肺炎病人的护理（收藏）课件

肺炎患者的护理 学习目标 1、掌握肺炎的护理。 2、熟悉各种肺炎的临床特点，诊断和治 疗要点。 3、了解各种因素与肺炎的关系 肺炎（pneumonia） 是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症， 可由多种病因引起，如感染、理化因素、免 疫损伤等。 第一节 肺炎概述 一、按病因分类 1细菌性肺炎（最常见）： G+G+细菌细菌( (肺炎双球菌、金黄色肺炎双球菌、金黄色 葡萄球菌、溶血性链球菌葡萄球菌、溶血性链球菌) )；需氧；需氧G-G-细菌细菌( (肺炎克雷白杆菌、肺炎克雷白杆菌、 流感嗜血杆菌、肠杆菌属流感嗜血杆菌、肠杆菌属、变形杆菌变形杆菌、绿脓杆菌等绿脓杆菌等) ) 2非典型病原体性肺炎： 如支原体、军团菌和衣原体等。 3病毒性肺炎： 如冠状病毒、流感病毒等。 4. 真菌性肺炎： 如白色念珠菌、曲菌、放线菌等。 5. 其他：如立克次体肺炎、肺包虫性肺炎等。 6. 理化因素所致的肺炎：放射性肺炎、化学性肺炎等。 肺 炎 分 类 二、患病环境分类 1社区获得性肺炎（CAP）：也称院外肺炎，是 指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括有 明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏 期内发病的肺炎。传播途径为吸入飞沫、空气 或血源传播。主要致病菌是肺炎链球菌； 2医院获得性肺炎（HAP）:简称医院内肺炎，是 指病人入院时既不存在、也不处于潜伏期，而 于入院48小时后在医院内发生的肺炎，也包括 出院后48h内发生的肺炎。 期中以呼吸机相关肺炎（VAP）最为多见，治 疗 和预防较困难。误吸口咽部的定植菌是HAP最 主 要的发病机制。 克雷白杆菌（肺炎杆菌）是最常见的致病菌。克雷白杆菌（肺炎杆菌）是最常见的致病菌。 三.解剖分类 1.大叶性肺炎：又称肺泡性肺炎。 致病菌: 肺炎链球菌最为常见 主要表现: 肺实质炎症，通常不累及支气管 炎症经肺泡肺泡间孔（Cohn孔）肺泡肺段 肺叶 X线显示: 节段性片状密度增高 肺炎分类 右上叶肺炎 水平裂 正常 2.小叶性肺炎：病变起于支气管或细支气管，继而 累及终末细支气管和肺泡，又称支气管性肺炎. 炎症经支气管细支气管 终末细支气管 肺泡 多继发于其他疾病 支气管炎、支气管扩张等 X线示沿肺纹理分布的融合性斑点状 阴影 左上肺播散性斑点状阴影 正常 3.间质性肺炎：以肺间质为主的炎症 病变主要累及支气管壁和支气管周围， 有肺泡壁增生及间质水肿 X线显示: 一侧或双侧肺下部的不规则 条索状密度增高阴影 间质性肺炎的条索状阴影 护 理 1. 常用护理诊断/问题 体温过高 与致病菌引起的肺部感染有关 清理呼吸道无效 与气道分泌物多、痰液 黏稠、胸痛、咳嗽无力等有关 潜在并发症：感染性休克 主要护理措施 （1）病情观察或监测 咳嗽、咳痰、胸痛 生命体征、意识、尿 量 血气分析等 （2） 休息与活动 急性期卧床 高热消退后尽早下地 活动 （3）饮食 提供足够热量 多饮水(12L/d) 体温过高 （4）症状护理 咳嗽、咳痰护理 高热时，物理降温 做好口腔、皮肤护理 胸痛者患侧卧位 （5）抗生素治疗的护理 用药的浓度、间隔、配 伍禁忌，观察疗效和副 作用 （6）协助完成有关检查 指导标本的留取 指导标本的留取 痰标本: 留取下呼吸道标本，防污染 1) 晨起清水漱口3次 2) 用力咳出深部痰液 3) 无菌容器加盖 4) 2小时内送检 5) 无痰患者，生理盐水雾化吸入导痰 6) 尽可能在抗生素使用（或更换）前进行 临床常见的几种类型的肺炎临床常见的几种类型的肺炎 l l肺炎链球菌性肺炎肺炎链球菌性肺炎 l l葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎 l l革兰氏阴性杆菌性肺炎革兰氏阴性杆菌性肺炎 l l肺炎支原体性肺炎肺炎支原体性肺炎 l l真菌性肺炎真菌性肺炎 病例导入 病人，男，22岁，淋雨后寒战，高热达40 ，伴咳嗽、胸痛，咳铁锈色痰。 检查：神志清楚，呈急性病容，面色潮红， 呼吸急促，T39.7，P102次/分，R32次/分， BP100/70 mmHg，右下肺部闻及管状呼吸音； X线示：右下肺大片状阴影，呈肺段分布； 痰涂片可见肺炎球菌。 病例导入 结合上述病例请思考： 1、诊断为什么类型的肺炎？ 2、寒战、高热、胸痛、咳铁锈色痰是 本病的主要临床表现吗？ 3、X线检查是诊断本病的重要依据吗？ 肺炎球菌肺炎 定义： 是由肺炎球菌所引起的肺实质的炎症，约占院 外感染肺炎的半数以上。 发病情况： 以冬季与初春为高发季节，男性较多见。多为 原先健康的青壮年、老年或婴幼儿。原有上呼吸道 免疫功能受损，或吸烟、酗酒、痴呆、慢性支气管 炎、支气管扩张、慢性病和免疫缺陷者，均易遭肺 炎链球菌的侵袭。 概 述 一、病因与发病机制 （一）病因 肺炎球菌为革兰氏阳性球菌，常 成对（肺炎双球菌）或呈链状排列（肺 炎链球菌），菌体外荚膜中的多糖结构 及含量直接影响其毒力的大小。 肺炎链球菌显微镜图片 肺炎球菌对紫外线及加热均敏感，阳光直射1h，或加热至 5210分钟即可杀灭，对苯酚溶液等消毒剂也较敏感，但在干 燥痰中可存活数月。 肺炎球菌吸至下呼吸道 诱因：淋雨、疲劳、酗酒、精神刺激等 细菌荚膜多糖体作用组织，引起肺泡壁充 血水肿，迅速出现白细胞和红细胞渗出 含菌渗出液经Cohn孔蔓延至肺段或肺叶 肺炎球菌为上呼吸道正常菌群，只有当 机体免疫功能降低时发病。 （二）发病机制 二、临床表现 一、起病：一、起病：急骤急骤、可有上感、受凉、淋雨史可有上感、受凉、淋雨史 二、症状：二、症状： 1 1、寒战、高热、寒战、高热：约有：约有80%80%的病人有寒的病人有寒 战、高热，战、高热，T3940T3940，呈稽留热。，呈稽留热。 2 2、胸痛、胸痛：原因炎症波及壁层胸膜。常：原因炎症波及壁层胸膜。常 于深呼吸、咳嗽时加重。放射于深呼吸、咳嗽时加重。放射上腹部或上腹部或 肩部。肩部。 3 3、咳嗽、咳痰、咳嗽、咳痰：粘液痰：粘液痰铁锈色痰。铁锈色痰。 三、体征：病人呈急性病容，呼吸困难、 面色紫绀、鼻翼扇动，口周可有单纯疱疹。 实 变期：视诊：呼吸运动减弱 触诊：语颤增强 叩诊：浊音 听诊：支气管呼吸音。 三、检查及诊断 （一）检查 1血常规：白细胞增多数，中性粒细胞多在80% 以上，并有核左移或中毒颗粒出现。 2痰液检查：痰涂片检查有大量中性粒细胞和革 兰阳性、带夹膜的双球菌或链球菌。 3X线检查：是诊断肺炎的重要依据。实变期可 见大片状均匀致密的阴影。 左肺肺炎球菌肺炎 典型症状和肺实变体征 胸部X线大片状均匀致密阴影 痰检测到肺炎球菌 （二）诊断 主要 依据 四、治疗要点 1抗菌药物治疗：本病一经诊断,不必等 待细菌培养结果立即行抗生素治疗, 首选青霉素G。 2对症治疗：胸痛时给予止痛剂； 高热者尽量不用退热剂，避免影响 临床判断； 烦躁、失眠可用镇静、安眠药； 发绀可予以吸氧。 五、预后 本病一般预后较好，但老年人， 病变广泛、多叶受累，有并发症 或原有心、肺、肾等基础病变， 以及存在免疫缺陷者预后较差。 病例分析 1诊断分析 该病人青壮年，淋雨后突然寒战，高热 达40，胸痛，咳铁锈色痰；有肺部实变体 征；X线示：按肺段分布的大片状阴影，痰涂 片可见肺炎球菌，既符合肺炎球菌性肺炎诊 断，也符合大叶性肺炎的诊断。 2、护理分析 高热给予休息、饮食护理。寒战时保暖。 高热时退热护理。保持口腔、皮肤清洁 。 气促、咳嗽、咳痰吸氧、化痰，保持气道 通畅。 胸痛患侧卧位。 缺乏本病的知识健康指导。 病例分析 课堂小结 肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌所引起的肺实质的炎 症，常见于院外感染，常表现为大叶性肺炎。 以突然起病，寒颤、高热（达3940），稽留 热，咳铁锈色痰、胸痛为典型特征。病程中期可 有肺实变的体征。 首选青霉素G治疗。 护理主要是高热时护理。 习 题 1.肺炎链球菌肺炎患者出现哪种表现提示有 并发症的发生 A.咳铁锈色痰 B.胸痛 C.寒战、高热 D.体温退后复升 E.口唇疱疹 习 题 2.肺炎链球菌肺炎高热时降温不宜采用 A.温水擦身 B.乙醇擦浴 C.退热药 D.大血管区放置冰袋 E.多饮水 习 题 3.观察中毒性肺炎的病情变化，最重要的是 A.意识状态 B.体温、热型 C.脉搏、血压 D.呼吸频率及深度 E.痰的性状 习 题 4.某肺炎链球菌肺炎患者病程延长，在抗生素 治疗下体温退后复升，白细胞持续上升，应考虑 A.抗生素计量不足 B.细菌产生耐药性 C.并发症存在 D.机体抵抗力低下 E.休克先兆 习 题 5.老年患者因寒战、高热、咳嗽一天入院。诊断为 肺炎链球菌肺炎，次日体温骤降，伴四肢厥冷、大汗 及意识模糊，血压60/50mmHg,下列哪项护理措施不妥 A.去枕平卧位 B.热水袋保暖 C.迅速建立静脉通路 D.快速滴入低分子右旋糖酐 E.高流量吸氧 习 题 6.男生20岁，长跑后冲凉水浴，当晚突发寒战、高热、 右胸痛就诊。查面色潮红、呼吸急促、痛苦呻吟、 体温39.0，可降至正常范围，以肺炎收住院。 （1）患者的面容属于 A.高热病容 B.急性病容 C.慢性病容 D.病危病容 E.休克病容 习 题 （2）患者的热型为 A.稽留热 B.反复热 C.间歇热 D.弛张热 E.回归热 葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎 定义： 葡萄球菌性肺炎是由葡萄球菌引起的 急性肺化脓性炎症，病情较重，如果治疗 不当，病死率较高。 金黄色葡萄球菌（金葡菌）是最重要的致病菌， 致病力极强，是化脓性感染的主要原因。 一、概 述 金葡菌主要定植于：鼻前庭黏膜，还有腋窝、阴 道、皮肤破损处以及会阴等部位 皮肤黏膜的定植是金葡菌感染的重要危险因 素 致病物质：毒素与酶 致病力可用血浆凝固酶来测定 耐药株逐渐增多 耐甲氧西林金葡菌株（MRSA） 二、病因与发病机制 三、临床表现 1. 起病急骤 2. 症状 寒战、高热，体温达3940，呈稽留热 伴咳嗽及咳痰 痰为脓性，量多，带血丝或呈粉红色乳状 全身中毒症状 衰弱、乏力、大汗，全身关节肌肉酸痛 严重者可早期出现休克 3. 体征 早期：呼吸道体征轻微，与中毒 症状和呼吸道症状不平行。 典型大片的肺实变体征少见 病变较大或融合时可有肺实 变体征。 四、实验室及其他检查 血常规： WBC，N ，有核左移 血、痰培养：可培养出金黄色葡萄球菌 胸部X线 肺段或肺叶实变，或呈小叶样浸润， 常有空洞和液平面，也常伴胸腔积液。 X线阴影的易变性是金葡萄肺炎的另一 重要特征。 五、诊断要点 全身毒血症状，咳脓痰 白细胞计数增高、中性粒细胞比例增加 、核左移 胸部X线征象（随访追踪动态变化） 细菌学检查是确诊依据 六、治疗要点 治疗关键：选择敏感的抗生素 金葡菌对青霉素G的耐药率高达90% 1.治疗应首选耐青霉素酶的半合成青霉 素或头孢菌素 2.联合氨基糖苷类如阿米卡星，可增强疗 效 3.耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）感染宜用 万古霉素 七、预后 病情发展迅猛 预后与治疗及时与否、有无并发症相关 病死率10%30%，年龄大于70岁的病人病死率 高达75% 革兰氏阴性杆菌性肺炎 革兰阴性杆菌肺炎 革兰阴性杆菌肺炎是医院内获得性肺 炎的主要类型。常见于老年人、原有肺部 疾病者，或正在接受抗生素、激素、细胞 毒性药物等治疗的病人，或正在行呼吸道 创伤性治疗的病人。本病病情危重， 易并发休克，治疗困难，死亡率高。 概 述 一、病因与发病机制 （一）病因 常见致病菌有肺炎杆菌、铜绿假单胞 菌（绿脓杆菌）、流感嗜血杆菌等。肺外 感染灶。 （二）发病机制 革兰阴性 杆菌肺炎 革兰阴性杆菌血行传播到肺 肺吸入革兰阴性杆菌 机体抵抗力下降 二、临床表现 （一）临床特点： 常发生于原有支气管常发生于原有支气管- -肺疾患、糖尿病肺疾患、糖尿病 、血液病、肝病等免疫功能缺陷的老年人、血液病、肝病等免疫功能缺陷的老年人 ，多为原发性吸入感染（少数为血源性感，多为原发性吸入感染（少数为血源性感 染）。染）。 （二）症状和体征：二）症状和体征： 发热、痰，不同程度的气促；发热、痰，不同程度的气促；胸片有胸片有炎性浸炎性浸 润影润影或局部肺实变征，或局部肺实变征，听诊有湿罗音。听诊有湿罗音。 三、检查及诊断 （一）检查 1血常规：白细胞升高或不升高， 中性粒细胞增多，有核左移。 2胸部X线检查：显示两肺下方散在片 状 浸润阴影，可有小脓肿形成。 3痰培养：革兰阴性杆菌阳性。 （二）诊断 发热、咳嗽、精神萎靡； 痰培养2次以上革兰阴性杆菌阳性； X线有片状浸润阴影。 四、治疗要点 ( (一一) )药物选择药物选择 1 1首选半合成广谱首选半合成广谱PGPG类类( (如羧苄、磺苄、替如羧苄、磺苄、替 卡、呋卡、阿洛、哌拉西林、美洛西林卡、呋卡、阿洛、哌拉西林、美洛西林)+)+ 氨基糖甙类氨基糖甙类( (如阿米卡星、妥布霉素如阿米卡星、妥布霉素) )或第或第 二、三代头孢菌素二、三代头孢菌素( (如头孢呋新、头孢噻如头孢呋新、头孢噻 肟肟) )； 2 2亦可选用新喹诺酮类。亦可选用新喹诺酮类。 3 3绿脓杆菌感染者选用第三代头孢菌素绿脓杆菌感染者选用第三代头孢菌素 中抗绿脓杆菌强者如头孢他啶、头孢哌中抗绿脓杆菌强者如头孢他啶、头孢哌 酮，或亚胺硫霉素（亚胺培南酮，或亚胺硫霉素（亚胺培南- -西司他西司他 丁）或第四代头孢菌素丁）或第四代头孢菌素( (头孢吡肟、头头孢吡肟、头 孢匹罗孢匹罗) )。 （二）用药原则（二）用药原则 大剂量、长疗程、联合用药，加强营养支大剂量、长疗程、联合用药，加强营养支 持及痰液充分引流。持及痰液充分引流。 课堂小结 革兰阴性杆菌肺炎主要是革兰阴性杆菌感染所致 。常在医院内感染。与病人抵抗力低下有关。 临床症状不典型。易并发休克、多发性肺脓肿。 治疗困难，死亡率高。 护理重点休克性肺炎护理和预防院内感染。 支原体肺炎 临床特点与诊断要点临床特点与诊断要点 1 1、好发于秋冬季，儿童及青状年多见。好发于秋冬季，儿童及青状年多见。 2 2、上呼吸道感染症状，刺激性干咳，全身症状、上呼吸道感染症状，刺激性干咳，全身症状、 体征与胸片不平行（体征与胸片不平行（X X线有明显炎性病灶而肺部线有明显炎性病灶而肺部 无罗音）。无罗音）。 3 3、大环内酯类抗生素诊断性治疗有效。冷凝集试、大环内酯类抗生素诊断性治疗有效。冷凝集试 验、特异性血清抗原或抗体检测确诊。验、特异性血清抗原或抗体检测确诊。 治疗治疗 首选大环内酯类首选大环内酯类( (如红霉素、罗红霉素、阿奇如红霉素、罗红霉素、阿奇 霉素霉素) )。 真菌性肺炎 真菌性肺炎由于真菌感染所引起的肺 部炎症称为真菌性肺炎。是最常见的深部 真菌病。近年来由于广谱抗生素、糖皮质 激素、细胞毒药物及免疫抑制剂的广泛使 用，人免疫缺陷病毒感染和艾滋病增多， 肺部真菌感染发生率呈持续上升趋势。 概 述 一、病因与发病机制 （一）病因 1外源性：真菌被大量吸入。 2内源性：有些真菌为寄生菌，当机体免疫 力降低时可引起感染。 3医源性：长期使用大量广谱抗菌素、糖皮质 激素、细胞毒药物及免疫抑制剂，放射治疗、 化学治疗，或患者存在各种肺部基础疾病， 或使用导管、插管等也可引起。 4自身免疫性：人免疫缺陷病毒（HIV）感染 和艾滋病等病人为易感者。 （二）发病机制 医源环境、自然环境 机体抵抗力下降 真菌性肺炎 二、临床表现 精神萎靡、乏力、纳差、呼吸困难、 咳嗽、咳痰，痰常为白色粘痰，呈拉丝状 ，不易咳出，不易吐出。 若细菌感染和真菌感染同时存在，称 为“二重感染”。 三、检查及诊断 （一