重症肺炎护理查房 （2）ppt课件

2013年6月25日 杨长艳 重症肺炎护理查房 查房目的 1.了解重症肺炎的定义及诊断 2.了解重症肺炎的常见并发症 。 3.掌握重点护理措施 病例资料 某某某 男 77岁 汉族 工人 于2013年6月3 日20:40急诊入院 以CAD收入我科 主诉：活动后心慌4小时 现病史：患者四小时前无明显诱因出现胸痛， 伴轻度胸闷，无大汗，心悸，头晕，口服硝酸 甘油后稍缓解，疼痛无放射，就诊于我院急诊 科，行心电图检查诊断为急性心肌梗死，急诊 行冠脉造影，提示左主干系统二支病变，右冠 无显影，造影过程中患者突发胸闷喘息，双侧 肺底湿罗音明显，血压下降至86/50mmhg， 心率114次/分，穿刺置入IABP维持循环稳定 ，为急诊行CABG术入院，患者近来神志清楚 ，二便正常，体重未改变。 既往史：甲亢病史五年，曾服用碘剂控制，目前应用中药治 疗。否认肝炎，结核，疟疾病史。有高血压7-8年，血压最高 160/70mmhg，平时规律服药，具体药物不详，血压控制在 140/70mmhg，糖尿病半年，平日6-10mmol/l，具体服用药 物不详，血糖控制不满意，8年前因心律失常行起搏器植入术 ，否认手术，外伤，输血史，否认食物、药物过敏史，预防 接种史不详。 个人史：生于河北省，久居本地，无疫区疫情疫水接触史， 无化学物质，放射物质，有毒物质接触史，吸烟10年，平均 3支/日，已戒烟30年。 家族史：否认家族遗传病史。 病程回顾 患者于2013年6月四日在全麻下行体外循环下心脏不停跳 冠状动脉旁路移植术，术中可见心脏水肿严重，血压维持 困难，术中氧合差，维持在90-95%，考虑为肺水肿所致 。 6月5日16:11患者意识清楚，肌力尚可，血管活性要持续 泵入，血压100-140/40-55mmhg，心率100次/分，窦律 齐，脱机，纯氧面罩吸氧8l/min，Spo2 99%,继观。 6月6日术后第二日，纯氧面罩吸氧10l/min，Spo2 95% ，查体双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿罗音。胸片提示 双肺渗出较前进展，右肺为著，咳嗽力弱 6月8日10:00，嗜睡状态，呼之可应，反应迟钝，持续低 氧血症，纯氧面罩10L加双鼻导管5L,血压100/37mmhg， Spo2 86%，血气分析氧分压50mmhg，血105/40mmhg ，心率105bpa，右肺呼吸音低，双肺底闻及湿罗音，高 热，体温40度，向家属交代风险并签字后给予气管插管。 6月8日15:52双肺透光度明显减低，渗出明显，痰量偏多 ，黄黏痰，速尿100mg/h持续静脉泵入，拖拉塞米静脉冲 入效果均差，向家属交待病情签署知情同意书后行床旁血 滤。 6月9日，07：00查体右肺呼吸音低，双肺底尤其左肺底 闻及湿罗音，持续低氧血症，复查胸片，右肺透亮度明显 减低，斑片状影。 6月10日，持续床旁血滤，呼吸机为Bi-level模式， 94/47mmhg,Spo2 83-88%。 6月11日，镇静状态，持续床旁血滤，呼吸机SIMV模式， Spo2 83-90%，请会诊，考虑肺部感染加重 抗生素应用情况: 6.4-6.6: 先锋美他醇2g，6.7换为舒普3g 6.8: 换为稳可信1000单位，泰能0.5g 6.9: 为斯沃0.6g,泰能0.5g 6.14: 加西普乐0.4g 正常肺部胸片 肺脏是一个含有气 体的器官.胸片上 位于纵隔两侧,膈 肌上方,显示较灰 暗的部位为肺野, 肺含气量越多灰 暗部分越加深.肺 内的含气量与肺 野的透光度成正 比 胸片 显示：双肺纹理增 多模糊，可见斑片 影，右肺门形态尚 可，左侧显示不清 ，心影大，两隔不 清，可见起搏器， 可见置管影。 结论：双侧肺炎， 双侧胸膜肥厚，起 搏器植入术后 显示：右肺 透过度较前 减低。心影 增大。 右肺渗出性 病变进展 主要的护理诊断 n气体交换受损 与肺部炎症有关 n体温过高 与感染有关 n语言沟通障碍 n知识缺乏 缺乏疾病防治知识 n营养失调 低于机体需要量 nPC： 感染性休克、皮肤完整性受损 的危险、便秘 护理措施 气体交换受损 与肺部炎症有关 1.密切监测生命体征和呼 吸窘迫程度帮助患者取合适体位，抬高床头30-60”，以利 于呼吸运动和上呼吸道分泌物排出。2.指导患者进行有效 的咳嗽。3.可实施雾化吸入使痰液变稀，易于咳出。 体温过高:与感染有关。发热可使机体代谢加快，耗氧量 增加，使机体缺氧加重，故应监测体温，警惕高热惊厥的 发生 注意营养及水分的补充 1.鼓励患者进高热量、高蛋白饮食，并要多饮水。 2. 静脉输液时严格控制液体滴注速度，保持均匀滴入 ，对重症患者应精确记录24小时出入量病人寒战时注意保 暖，高热时物理降温，保持皮肤清洁干燥。 3.遵医嘱早期应用足量、有效抗感染药物，注意观察 疗效。 知识缺乏 缺乏疾病防治知识评估病人及家属对 疾病知识认知程度和接受知识的能力。向患者及 家属宣教肺炎的相关知识，平时应注意锻炼身体 。天气变化时随时增减衣服，避免受寒，预防上 呼吸道感染。 营养失调 1.提供可口的、不油腻的、高营养的、 易于咀嚼的食物 如鱼、蛋。注意少量多餐。 2. 指导病人进易消化的优质蛋白 如动物瘦肉、鱼 肉、蛋类、奶类 进食各种新鲜蔬菜、水果以补 充维生素类。 查血气掌握数据的变化情况。 皮肤完整性受损的危险 与病情重卧床有关。 （1）保持床铺平整，清洁干燥无渣屑。 保持皮 肤清洁干燥。 （3）避免局部长期受压：一般1-2 小时翻身一次。骨突部位垫以棉圈或气垫气圈、 气垫床。 （4）防止摩擦力和剪切力损伤皮肤： 患者平卧时如需抬高床头时，一般应高于30度， 膝下垫软枕，防止身体下滑而摩擦皮肤。为患者 更换床单和内衣时一定要抬高患者躯体避免拖、 拉、拽等动作。 （5）定时为患者按摩受压处部 位。 护理难点 永久性起搏器：人工心脏起搏器发放脉冲电 流，通过导线和电极的传导刺激心肌，使之兴奋 和收缩，从而替代正常心脏起搏点，控制心脏按 脉冲电流频率有效的搏动。 可用于治疗缓慢型和快速型心律失常 1.给予持续心电、血压监护，密切观察心电监护 ，发现异常及时报告，尤其要注意观察心率和起 搏器是否一致 2. 防止电极移位：术后嘱患者减少术侧上身活 动，卧床休息3 d，嘱患者平卧、低半卧位或稍 左侧卧位，禁止术侧肢体过度外展和上举。指导 患者避免剧烈咳漱，不要突然起床、用力等。 3.避开强磁场和高电压，如核磁、激光、理疗、 电灼设备，变电站等 大小：如男式手表 重量：20-80克 外壳：钛金属 寿命：10年左右 控制：程控仪遥控 连续性血液净化continuous renal replacement therapy CRRT是一种在几小时，甚至几 天的时间里连续不断的，根据 液体溶质过滤的原理，并可结 合透析作用或液体置换，来调 节及维持患者血液中的水分、 电解质、酸碱及游离状态的溶 质等的平衡，清除部分对身体 有害的成分的替代部分肾脏功 能的体外血液净化治疗方法。 CRRT 在心脏手术后的应用 心血管手术由于应用体外循环，会引起： 血流动力学的改变； 激活炎症因子； 患者容易并发ARF、ARDS等，甚至出现MODS，直接 危及患者生命。 CRRT尤其是高容量血液滤过： 在术后迅速浓缩血液，维持水、电解质平衡，并可协 助或替代肾脏功能，有助于心脏功能的恢复； 能清除一些炎症因子，减轻炎症反应； 广泛地应用于心血管手术后的治疗。目前在美国有30 40的心脏手术后应用CRRT技术。 CRRT护理 u 1.在配液过程中，应注意配液及换液的每个环节应严格无菌技术操作 ，减少致热反应的发生 u 2.导管的护理要严格无菌操作，防止导管感染。导管血流量不足容易 导致CRRT循环停顿，易使滤器内凝血影响治疗效果，血流量不足最 常见的原因是导管尖端“贴壁”，处理方法是：一手固定导管两翼，另 一手轻轻转动导管，改变位置，使其不再贴壁。上述处理后血流量仍 不足时，可更换动静脉接口 u 3.密切监测患者的生命体征、神智意识，中心静脉压（CVP），尤其 注意CVP与血压的变化。以及血氧饱和度，当患者发生低血压时，应 减少超滤率或暂停超滤，快速补充容量 u 4.准确设定各项治疗参数，密切观察各种压力数据变化，及时处理机 器报警，确保机器正常运转。密切监视机器运转工作情况，以及动脉 压、静脉压、跨膜压和血流量的变化。 u 5.每天换药1次，注意观察创口有无出血、红肿、分泌物，导管固定 是否牢固。置管处敷料一旦潮湿或被污染，应立即更换。若选择股静 脉置管，对不合作的患者应予以约束，以免血流不畅。 u 6.根据实际情况调整肝素用量握患者的凝血功能，治疗后定期监测患 者的出凝血时间。除此之外，还应加强观察患者有无痰中带血、伤口 有无渗血、有无牙龈出血、全身皮肤黏膜有无瘀点瘀斑、大小便颜色 等情况。如发现有出血倾向或发生凝血等征兆，应及时将情况告知医 生并调整肝素的用量 重症肺炎（Severe pneumonia ）是指 除肺炎常见呼吸系统病况外，尚有呼 吸衰竭和其它系统明显受累的表现， 是临床常见的急危重症之一。 目前，肺炎居死亡原因的第五位。重 症肺炎是严重脓毒血症的一种类型 概述 重症肺炎的类型 社区获得性(CAP) 医院获得性(HAP) 1.ICU获得性肺炎 呼吸机相关肺炎(VAP) 2.免疫抑制宿主肺炎 3.其它：重危患者肺炎 重症CAP/HAP诊断标准 次要标准 1.呼吸 30/min 2. PaO2177mol/L( 2mg/dl) 诊断：1条主要标准或2条次要标准 病理生理 病原体入侵肺,引起肺泡腔内充 满炎症渗出物，肺泡壁充血水 肿而增厚，支气管粘膜水肿， 管腔狭窄，从而影响换气和通 气，导致低氧血症及二氧化碳 储留 .重症可产生呼吸衰竭。由 于病原体作用，重症常伴有毒 血症，引起不同程度的感染中 毒症状。缺氧、二氧化碳储留 及毒血症可导致循环系统、消 化系统、神经系统的一系列症 状以及代谢性和呼吸性酸中毒 、电解质紊乱。 重症肺炎的并发症 全身炎症反应综合征 脓毒症 微循环障碍 肺炎休克 呼吸衰竭 多器官功能衰竭 神经系统并发症 血液系统并发症 消化系统并发症 代谢并发症 全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）是指机体在 遭受各种感染性炎症（infection ）或非感染性炎症打击后所产 生的失控的全身炎症 (inflammation)反应。是由炎症 介质增多引发的介质病。重症 肺炎的SIRS是由于感染所导致 的全身炎症反应。.临床表现： 可概括为：二个加快二个异常 ，二个加快即呼吸频率与心率 加快；二个异常：体温与外周 白细胞总数或分类异常（WBC 12.0109/L或4.0109/L， 或杆状核细胞0.10） 微循环障碍 1.临床表现：肺炎的基础上出现： 面色及全身皮肤苍白，发花，四肢发凉， 眼底动 脉痉挛、静脉曲张，尿量减少（1ml/kgh）。 微循环障碍常与休克、DIC同时并发。 呼吸衰竭 ：当肺炎病人出现的缺氧表现（不同程 度的呼吸困难、面色发青或苍白、唇色和甲床明 显紫绀）不能被常规吸氧改善时，或者病人出现 不同程度的中枢性呼吸衰竭呼吸方式时，应考虑 呼吸衰竭。 神经系统并发症:由弥散性脑水肿所致的急性颅内 高压。意识障碍：由异常安静，淡漠或嗜睡，继 而转变为意识迟钝，昏睡，谵妄，浅昏迷，深昏 迷。 血液系统并发症DIC 诊断标 准 肺炎的症状和体征重， 呼吸困难，严重发绀，肺部 湿罗音密集，肺部有实变并 已合并呼吸衰竭。微循环 障碍表现：面色苍白苍灰， 四肢凉，皮肤呈花纹状出 血倾向，早期多为消化道隐 性出血便潜血试验阳性。晚 期大多有显性消化道出血， 皮肤瘀斑，可有鼻、口腔粘 膜出血以及注射部位渗血。 重症肺炎的治疗 治疗常规： 早期、联合、足量、足疗程、 静脉给药。1) 若中毒症状明显，或严重喘 憋，或脑水肿、感染性休克感染性休克感染 性休克感染性休克、呼吸衰竭等可应用肾上 腺皮质激素.2) 注意纠正酸碱平衡紊乱。改 善低氧血症； 3) 防治并发症。1. 抗生素的 治疗 治疗过程中根据药物敏感结果调整抗 生素。用药中注意浓度依耐性抗生素与非浓 度依耐性抗生素使用上的差别，降低耐药菌 株的产生机率。2. 增强免疫功能 重症肺炎 患者静脉用丙种球蛋白是目前较为确切的免 疫调节治疗。 2.机械通气治疗 （1） 无创通气 ：给予双水平气道内正压通气（ BiPAP），吸氧浓度（FiO 2 ） 为50%100%，持续使用。 （2 ） 有创通气：呼吸困难无改善， 氧合情况恶化，血氧饱和度及动 脉血气分析氧分压顽固性降低， X线胸片示病灶迅速进展或无改