肺间质病变修改 ppt课件

IPF 和 IIP 第三届中国医师论坛 北京 朱元珏 2003 4 21 IPFIPF概貌（一）概貌（一） 特发性间质性肺炎（IIP）中，IPF为一 独立临床疾患 原因不明，一种特殊类型的慢性纤维性 间质性肺炎 主要局限于肺 中国的患病率和流行情况尚不详，有渐 增多趋势 IPFIPF概貌（二）概貌（二） 临床特点 进行性呼吸困难 干咳少痰或无痰 听诊时吸气末高调湿性啰音 胸部X光平片及HRCT异常发现 限制性通气功能障碍，弥散功能下降 IPFIPF诊断标准（一）诊断标准（一） 主要指标 排除其它已知原因的间质性肺疾病 异常肺功能结果 HRCT显象示：双肺基底部网状异常改变 经支气管肺活检（TBLB）或支气管肺泡灌洗 液结果，均无组织学或细胞学改变支持其它 疾病诊断 Am Resp Crit Care Med. 2000; 161:646-664 IPFIPF诊断标准（二）诊断标准（二） 次要指标 年龄 50岁 缓慢起病 病程3月 双侧基底部吸气末Velcro啰音 说明： （1）肺活检显示UIP的组织病理学改变 （2）排除其它间质性肺病，如药物所致 ，环境接触，胶原结缔组织病等 （3）肺功能异常改变 （4）影像学异常 （5）当无肺活检时需有4条主要标准和 至少3条次要标准 IPF 临床特征 慢性进行性呼吸困难 干咳，少痰 双肺底吸气末连续性罗音（Velcro rales) 杵状指 晚期出现右心负荷加重或心功能衰竭和 呼吸功能衰竭的表现 IPF的诊断方法（一） 病史：职业，环境，药物，系统性疾病 症状，体征 影像学检查 CXR/CT/HRCT HRCT可显示细微病变，全面了解肺内病 变分 布，帮助确定活检部位。病理诊断 需与临床影 像学结果综合考虑。 IPF胸部X线表现 磨砂玻璃样 弥漫性细网状结节样改变 广泛间质纤维变常伴多数小空腔（蜂窝 肺） 病变部位多从双下肺和周边开始 IPF 影像学 CXR, HRCT的诊断率 DPLD 敏感性 特异性 CXR 80% 82% HRCT 94% 100% IPF 诊断方法（二） 肺功能： 以限制性通气功能障碍和弥散 功能障碍为主 纤支镜检查: BALF（细胞学，免疫学等 ） 肺活检： TBLB 开胸肺活检 VATS BALF正常型 non-smoker smoker Macrophage(%) 78-98 89-100 Lymphocyte(%) 1-20 0-9 Neutrophils (%) 0-1.5 0-1.4 Eosinophils (%) 0-0.6 0-0.7 CD4/CD8 1.0-3.8 0.0-2.6 BALF: UIP型 特点 中性或嗜酸细胞增多 缺少淋巴细胞 CD4，CD8结果不一 见于 UIP，石棉肺， 系统性硬化症相关的UIP IPF诊断方法(二) 肺活检 开胸肺活检(OLB), VATS 经皮穿刺肺活检测 经支气管肺活检(TBLB) Slide courtesy of KO Leslie, MD. HISTOPATHOLOGIC ELEMENTS OF UIP Slide courtesy of KO Leslie, MD. TEMPORAL HETEROGENEITY OF UIP INFLAMMATION AND FIBROSIS IN UIP Slide courtesy of KO Leslie, MD. CHRONIC INTERSTITIAL INFLAMMATION IN UIP Slide courtesy of KO Leslie, MD. Slide courtesy of KO Leslie, MD. FIBROBLASTIC FOCI IN UIP UIP的病理改变 病变的不均一性 （炎症，纤维化，蜂窝肺，正常） 成纤维细胞灶 炎症反应轻 特发性肺纤维化的病理学分类 Liebow 165:277-304 FeatureUIPDIP/RBILDAIPNSIP Temporal appearanceVariegatedUniformUniformUniform Interstitial inflammationScantScantScantUsually prominent Collagen fibrosisPatchyVariable, diffuse NoVariable, diffuse in DIP; focal, mild in RBILD Fibroblast proliferationFibroblastic foci No Diffuse Occasional, diffuse, or rare fibroblastic foci Organizing pneumoniaNoNoNo Occasional, focal Honeycomb changesYesNoNoRare Intraalveolar macrophageOccasional, focal Diffuse in DIP; No Occasional, patchy accumulationperibronchiolar in RBILD Hyaline membranesNoNoOccasional, No focal CONTRASTING PATHOLOGIC FEATURES OF IIP 弥漫性肺实质病变（DPLD） 原因确定的DPLD 如：药物，或与某种病变 相关，如：结缔组织病 特发性间质性肺炎 （IIP） 肉芽肿性DPLD 如：结节病 其他类型的DPLD 如：肺淋巴管肌瘤病 组织细胞增生症X 特发性肺纤维化（IPF）IPF之外的IIP 脱屑型间质性肺炎（DIP） 淋巴细胞型间质性肺炎 （LIP） 急性间质性肺炎（AIP） 呼吸性细支气管炎性 间质性肺病（RB-ILD） 隐源性机化性肺炎（COP） 非特异性间质性肺炎 （NSIP）（暂定） 弥漫性肺实质病变（DPLD）的分类（ATSERS，2002） IPF 的治疗 ATS/ERS. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:646 THERAPEUTIC APPROACHES TO IPF Corticosteroids Other immunosuppressives Azathioprine Cyclophosphamide Antifibrotic agents Colchicine D-Penicillamine IFN- IFN- Pirfenidone Antioxidant agents Glutathione N-acetylcysteine Others Agents that block neutrophil adhesion molecules Inhibitors of specific fibrogenic cytokines and growth factors LIMITATIONS OF CLINICAL TRIALS IN IPF Small number of patients enrolled Variable natural history and clinical course of disease Variable diagnostic criteria leading to heterogeneous patient groups Variable and nonvalidated assessment criteria Variable duration of studies Lack of placebo controls AZATHIOPRINE PLUS PREDNISONE VS PREDNISONE ALONE IN IPF Survival Probability Years Raghu G et al. Am Rev Respir Dis. 1991;144:291. 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0 0123456789 Azathioprine + Prednisone Prednisone EFFECT OF THERAPY ON SURVIVAL IN IPF 100 80 60 40 20 0 010203040506070 Months Survival (%) Prednisone Prednisone + Colchicine Prednisone + D-Penicillamine Prednisone + Colchicine + D-Penicillamine Selman M et al. Chest. 1998;114:507. CLINICAL RESPONSE TO THERAPY IN IPF Johnson MA et al. Thorax. 1989;44:280. 50 Stable or Improved (%) 100 0 Months 13122436 Prednisolone + Cyclophosphamide Prednisolone NEW TARGETS FOR THERAPEUTIC INTERVENTION Greater insight into pathogenesis of IPF using molecular biological approaches Wide range of potential mediators identified Targets might include Initial injurious agent Earliest pathogenetic event Final common pathway leading to fibrosis UIP 治疗 UIP不能自行缓解 皮质激素有效率很差（12%） 强的松0.5mg/kg与免疫抑制剂合用 疗程一