儿科56肺炎胎粪吸入肺透黄疸课件

新生儿感染性肺炎P125 Neonatal infectious pneumonia 新生儿 肺炎 吸入性肺炎 感染性肺炎 羊水吸入 胎粪吸入 乳汁吸入 宫内感染 生后感染 产时感染 【肺炎分类】 【病因】 1. 宫内感染性肺炎(巨细胞、风疹、单纯疱疹病毒） 病毒、细菌 母患感染 胎儿感染 性疾病 胎盘 2. 分娩过程中感染性肺炎（大肠杆菌） 细菌 胎膜早破 污染羊水 胎儿感染 上行 胎儿娩出 吸入羊水或 过 程 中 胎儿感染 产道分泌物 3、出生后感染性肺炎 蔓延 上感 肺炎 皮肤、脐部感染血行传播肺炎 医源性传播 消毒不严，呼吸机、抗生素使用过久 吞咽功能不协调 乳汁吸入性肺炎 【临床表现】 1.差 :反应差,T或不升面色差: 青灰 唇周发绀 鼻翼搧动 2.促 :呼吸浅促呼吸困难: 三凹征 呼吸暂停 点头呼吸(重者) 3.泡沫:口吐泡沫 4.啰音:肺部闻中细湿啰音,部分听不到 5.肺部X线:支气管肺炎(双肺斑点、斑片状阴影）/ 间质性肺炎特点/金黄色葡萄球菌肺炎特点 【治疗】 1. 保持呼吸道通畅 2. 吸氧：鼻管、口罩、CPAP、呼吸机 3. 抗生素疗法： 细菌感染:氨苄青霉素.新青.头孢类 病毒感染：无环鸟苷,更昔洛韦 衣原体感染： 红霉素 厌氧菌感染： 灭滴灵 4. 对症支持疗法 胎粪吸入综合征P107 Meconium aspiration syndrome，MAS 【病因和病理生理】 肛门松弛胎粪排出 吸入肺内 肺不张. 肺化学性炎症 肺气肿.气胸 感染性肺炎 胎儿缺氧 脑、心、肺、肾、胃肠损害 持续性肺动脉高压（PPHN） 【临床表现】 轻：无症状 重: 皮肤.羊水粪染 气促、呼吸困难、发绀、气胸、肺出 血、肺部啰音 脑、心、肝 、胃肠损害表现 PPHN表现:发绀明显,吸入高浓度氧疗 效差,发绀程度与肺部体征不平行 皮肤粪染 胎粪吸入 【辅助检查】 1.线胸片：双肺斑点状阴影, 可有肺不张、肺气肿、气胸 2.血气分析：pH，PaO2, PaCO2 【诊断】 1. 羊水被胎粪污染 2. 气管内吸出胎粪 3. 呼吸窘迫症状 4. 胸部线特征 胎粪吸入(气胸) 胎粪吸入(气胸) 【预防】 1. 防止胎儿窒息 2. 胎头娩出时:立即吸净咽、鼻内胎粪 胎儿娩出后:先吸净口咽胎粪，如无活 力胎粪吸引管或气管插管吸净气管内胎粪 3. 禁用强有力呼吸兴奋剂 【治疗】 1. 促进气管内胎粪排出 2. 对症治疗：氧疗、维持正常循 环、限液 3. 抗生素应用 4. 气胸治疗 5. PPHN治疗：纠酸，血管扩张药 一氧化氮，体外膜肺 6. 合并颅内出血、HIE： 镇静、止血、降颅压、脑神经营养药 . 肺表面活性物质 新生儿肺透明膜病(P110) Hyaline membrane disease，HMD 又称为 新生儿呼吸窘迫综合症 Neonatal respiratory distress syndrome，NRDS 【病因】 肺泡表面活性物质不足 【发病机理】 1.肺泡表面物质的合成（受T、pH、激素、肺血流量 影响） 肺泡型细胞 肺泡表面活性物质 孕2035W 降低肺泡表面张力呼气时肺泡不完全萎陷 2 肺表面活性物质 肺泡表面张力 肺泡萎陷、不张 呼吸困难 缺氧、酸中毒 肺血管痉挛 肺血管通透性 右心压力 血浆、纤维蛋白 渗 出 青紫 透明膜形成（嗜伊红物质） 【临床表现】 1. 多见于早产儿 亦见于窒息儿、糖尿病母亲所生婴儿、剖腹产儿 2.生后立即或26h内进行性呼吸困难、 发绀、呼气性呻吟、吸气性三凹征、 呼吸音低 、可闻细湿罗音 3.多于3天内死亡，3天者治愈率高 (12h起病,一般不考虑本病) 【辅助检查】 1. 血 pH,PaO2,PaCO2 2. 羊水检查： 卵磷脂/鞘磷脂（L/S）1.5 3. 胃液泡沫试验 阴性 4. 胸片：肺透亮度降低（毛玻璃样）, 小颗粒网状阴影,支气管充气征,白肺 白肺，支气管充气征 【治疗】 1. 吸氧：鼻塞持续正压呼吸 (CPAP) 呼吸机 2. 纠正酸中毒、电解质紊乱 3. 防治感染 ： 抗生素 4. 关闭动脉导管：消炎痛 5. 肺表面活性物质疗法(特异性治疗)： 尽早用(24h内),24 次,气管内给药 机械通气 肺表面活性物质疗法 ： 特异性治疗 60200mg/kg 24 次 间隔10-12小时 气管内给药 用PS前 用PS后 【预防】 1. 防止早产、窒息、掌握剖腹产适应症 2.胎龄2434周可能早产孕母分娩前48小 时前用糖皮质激素 3. 预防应用PS 胎龄2434周的早产儿 争取在生后30分钟24小时内使用 新 生 儿 黄 疸(P114) Neonatal jaundice 【新生儿胆红素代谢特点】 RBC寿命 Y、Z蛋白 来源 RBC破坏 摄取 白蛋白联结 旁路胆红素 多 黄 疸 少 再吸收 -葡萄糖醛苷酶 转化( UDPGT ) 肠道细菌少 【新生儿黄疸分类 】 生理性黄疸 病理性黄疸 感染性： 新生儿肝炎综合症 新生儿败血症 非感染性： 新生儿溶血病 胆道闭锁 G6PD缺乏 母乳性黄疸 生 理 性 黄 疸 与 病 理 性 黄 疸 的 区 别 生理性 病理性 一般特点 5080 发发生 早、重、长长、复 出现时间现时间 生后 23 天 24 小时时内 血清胆红素 足月儿12 . 9 足月儿12. 9 早产产儿15 (mg/dl） 早产产儿15 或每天上升5 持续时间 足月儿2周 足月儿周 早产儿4周 早产儿周 反复 无 退而复现 【 病 理 性 黄 疸 常 见 原 因(疾病) 】 (一) 新生儿溶血病 ABO 母婴血型不合 免疫性溶血 Rh 发病机理 胎儿RBC抗原 A.B.D抗原 抗 AIgG 恰为为母体缺如 母体产生抗体 抗BIgG 进入胎儿 胎盘 抗DIgG 血循环 与RBC上相应 免疫性溶血 抗原结合 ABO血型不合溶血 母 O型，子 A、B型，50第一胎发病 Rh血型不合溶血 母 Rh(-)，子 Rh(+) 种抗原 Cc Dd Ee， D抗原性最强 汉族人99.66Rh（） 常在第二胎发病 临床表现 ABO溶血症状轻 Rh溶血症状重 胎儿水肿： 水肿、苍白、肝脾大、 (Rh溶血) 心衰、严重者死胎 黄疸：生后24h内出现，并迅速加重 贫血：轻/重；肝脾大 胆红素脑病（核黄疸）： 胆红素 20/dl 血脑屏障脑组织损害 病变部位:基底节、尾状核、苍白球 , 大脑皮层 影响因素:胆红素浓度、血浆白蛋白含量、新生儿 成熟度、缺氧、酸中毒、低血糖 警 告 期：嗜睡，肌张力 持续12-24h 痉 挛 期：肌张力，角弓反张，抽搐、呼衰 12-48h 恢 复 期：痉挛减轻消失 持续2w 后遗症期：四联症（手足徐动、眼球运动障碍、听觉障碍、釉 质发育不良），智力低下，脑瘫 【化验室检查】 Hb、RBC、网织球，总胆 间胆 ABO血型不合，Rh血型不合 血型抗体阳性： 抗人球蛋白试验阳性 抗体释放试验阳性 血清游离抗体阳性 (二) -(葡萄糖-6-磷酸脱氢酶)缺乏症 1. 国内以南方多见（两广） 2. 性联锁遗传（家族史） 致病基因在染色体,发病率：男女 3. 诱因：感染、缺氧、药物、食物 ， 樟脑丸 4. 生后天或不定,有自限性 5.黄疸、贫血、肝脾大，核黄疸 6.测定G6PD 酶 活 性 (三) 新生儿肝炎综合征 1. 病因： 病毒感染多见 2. 生后13周发病，生理性黄疸 持续不退或退而复现 3. 厌食、呕吐，大便色浅,尿色深黄，肝脾大 4. 肝功能异常:间胆,直胆, 晚期仅有直胆 5. 血、尿查出相应的病毒或病毒抗体 (四) 先天性胆道闭锁 1. 与胆道发育异常、宫内感染有关 2. 生后23周黄疸，进行性加重 3. 皮肤黄绿色，灰白色大便，肝脾明显肿大 4. 早期肝功能正常，直胆 晚期肝功损害 5. 个月后胆汁性肝硬化 6. ECT检查 (五)新生儿败败血症 病因为免疫功能差,细菌感染 临床表现(无特异性): 1.体壮儿:发热 体弱儿:五不(不吃、不哭、不动、不温、不红) 2.黄疸 3.出血倾向 4.腹胀 5.休克 6.肝脾大 7.WBC/,N ,可见中毒颗粒,血培养(+) 【新生儿黄疸治疗】 一、病因治疗 二、降低胆红素治疗 (一) 药物 肝酶诱导剂：鲁米那、尼可刹米 激素：地塞米松 白蛋白、血浆、SB、丙球 (二) 光疗 光 原理：间胆 水溶性异构体从胆汁、尿液中排出 指征：胆红素12mg/dl（205. 2mol/L） 确诊新生儿溶血病5 /dl 早产儿可放宽指征（56/dl) 副作用:发热、腹泻、皮疹、核黄素缺乏、青铜症 蓝光 绿光 日光灯 太阳光 持续光疗 间歇光疗 单面光疗 双面光疗 (三) 换血 指征：胆红素20mg/dl（342mol/L） 水肿，明显贫血，早期核黄疸，小早产儿放宽 适应症： 溶血性黄疸（间胆） 血源选择： Rh 溶血：R