颈椎病临床评定与康复治疗精品医学课件

南昌大学第一附属医院 刘军仕 颈椎病临床评定与康复治疗 一、颈椎解剖生理 颈椎的结构 l由椎体、椎弓、突起(包括横突、上下关 节突和棘突)等基本结构组成 l椎体上面周缘的两侧偏向后方，有脊状 突起，称为钩突。钩突与相邻的上一椎 体下缘侧方的斜坡对合，构成钩椎关节( 亦称椎体半关节Luschka关节)。 l椎弓根上、下缘的上、下切迹相对形成 椎间孔，有颈脊神经根和伴行血管通过 。 颈椎的结构 l颈椎的横突较短，其中间部有横突孔，除第7 颈椎横突孔较小外，其余均有椎动脉通过。 l椎体自第2颈椎下面起，两个相邻椎体之间， 由具有弹性的椎间盘连接； l椎体与椎间盘的前后有前、后纵韧带及钩椎韧 带等连结； l椎弓间则通过关节突关节、黄韧带、棘间韧带 、棘上韧带和项韧带、横突间韧带相连结。 颈椎的生理特点 l颈椎骨骼小，负担较大体积和重量的头 颅，同时具有伸屈、旋转及侧屈等较大 幅度的运动范围，因而在力学上形成了 不稳定的骨骼结构。 颈椎的生理特点 l在生理状态下，它们借助颈椎坚强的骨骼和软 组织得以保持平衡。 l在病理状态下，由于体力劳动强度增加，及头 颈部过度运动和不良姿势等原因，颈肩背部肌 肉和韧带等组织劳损，引起颈椎及其周围软组 织损伤。随着年龄的增大，颈椎的椎间盘，关 节囊以及韧带等还会相继发生退行性病理改变 。 椎间盘的生理作用 l颈椎间盘在颈椎总长度中占20%-40%，它是椎 体间的主要连结结构，而且极富有弹性，故能 使其下部椎体所承受的压力均等，起到缓冲外 力的作用，并减缓由足部传来的外力，使头部 免受震荡。颈椎间盘还参与颈椎活动并可增大 运动幅度。其前高后低的结构，使颈椎具有向 前凸出的生理弯曲。 头颈部的运动 l沿额状轴上的屈伸运动，矢状轴上的侧 屈运动和垂直轴上的旋转运动。由于颈 椎上关节面斜上方，颈脊柱的运动范围 最大。 颈椎的生理曲度 l颈椎并不是直的，而是在其中段有一向 前凸出的弧度。这一向前的弧形凸起， 在医学上称为颈椎的生理曲度。 l颈椎曲度的形成是由于颈4至5椎间盘前 厚后薄造成的，这是人体生理的需要。 l颈椎生理曲度的改变可引起相应的病理 变化。 二、颈椎病分型与诊断 颈椎病定义 l颈椎病是一种综合症，又称颈椎综合症 ，常见于中老年。是由于人体颈椎间盘 逐渐地发生退行性变、颈椎骨质增生， 或颈椎正常生理曲线改变后刺激或引起 的一组综合症状。这类患者轻则常常感 到头、颈、肩及臂麻木，重则可导致肢 体酸软无力，甚至出现大小便失禁及瘫 痪等。 颈椎病的类型 l颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型及 交感神经型。然而在临床上每可见到各 型之间症状、体征彼此参杂的各种混合 型。 颈型颈椎病临床症象 lC2椎间盘退变所致的颈椎局部不适、 活 动受限及头、颈、肩等部位的反应性疼 痛等， 代表颈椎病的早期， 没有明显神 经系统受损的体征。 神经根型颈椎病临床症象 l多见于40岁以上的人，起病缓慢，多无 外伤史。但是当头部受到各种原因的外 伤时可诱发本病。主要症状有颈肩背疼 痛及颈神经刺激或者受压症状。 椎间盘退变压迫神经根 重要体征 l颈部有不同程度的畸形及僵硬现象。 l压痛点在受累颈脊神经的颈椎横突下方 及其背支支配的区域。 l颈神经刺激症状和破坏症状 l支配肱二头肌及肱三头肌腱反射活跃， 或减退或消失。 l神经根所支配的肌肉力量减弱，肌肉萎 缩。 重要体征 l臂丛神经牵拉试验阳性。 l椎间孔压缩试验阳性。 l椎间孔分离试验阳性。 脊髓型颈椎病的临床症象 l根据压迫物位于脊髓的中央还是偏于一 侧可分为单纯脊髓型和脊髓神经根混合 型。 脊髓型颈椎病临床症状 l上肢症状：出现于一侧上肢或两上肢的 单纯运动障碍，单纯感觉障碍或者同时 存在的感觉及运动障碍。 l下肢症状：出现于一侧下肢或两侧下肢 的神经机能障碍。 l偏侧症状：出现于同侧上下肢的感觉运 动障碍。 脊髓型颈椎病临床症状 l交叉症状：出现于一侧上肢和对侧下肢 的感觉或运动障碍。 l四肢症状：出现于四肢的神经机能障碍 。 l骶神经症状：表现为排尿或排便障碍。 椎动脉型颈椎病的临床症象 l椎动脉供血不全的典型症状：发作性眩 晕、复视伴有眼震，有时出现恶心、呕 吐，甚至耳鸣、耳聋。 l猝倒。 l脑干症状：肢体麻木、感觉异常，持物 落地。 l枕部跳痛。 l发作性昏迷。 交感型颈椎病的临床症象 l交感神经兴奋症状。 l交感神经抑制症状 交感神经兴奋症状。 l眼裂增大、视物模糊、瞳孔散大、眼窝 胀痛，眼目干涩，视野内冒金星等。 l心跳加快，心律紊乱、心前区疼痛和血 压升高等。 l肢体怕凉怕冷，局部温度偏低，或肢体 遇冷时有刺痒感，继而出现红肿或疼痛 加重。 l发汗障碍。 交感神经抑制症状 l头昏眼花、眼睑下垂、流泪、鼻塞、心 动过缓、血压偏低，胃肠蠕动增加或暖 气等。 颈椎病的诊断要点 l详细的病史 l体格检查 lX线线平片检查检查 详细的病史 l起病原因 l外伤史 l首次症状的性质与特点 l症状的演变程序与特点 l与各种疗法的关系 体格检查 l压痛点 l颈椎活动范围 l颈椎的试验检查 l感觉障碍 l运动障碍 l反射 l其他检查 诊断标准： 1）具有比较典型的临床表现和或体征； 2）颈椎X线片及其他检查证明椎间分级退 变，并压迫神经、血管； 3）影像学检查存在神经、血管压迫与刺 激，同临床表现具有明确的因果关系。 l特征性检查： （1）压顶试验：压挤椎间孔， 引发症状出现或加重。患者坐位， 检查者站在患者身后，双手交叉， 放在患者头顶，用力向下压，若患 者出现一侧或双侧手臂痛、麻者为 阳性。 （2）臂丛牵拉试验：患者坐位， 检查者站在患者一侧，一手抵于 患者颞顶侧，一手握住患者手腕 ，向相反方向拉，如患者上肢出 现痛、麻者为阳性。 这两项试验用于检查神经根 型颈椎病。 （3）低头试验: 患者站位，双足 并拢，双臂垂在体侧，低头看足尖 1min。询问有无颈、肩、臂痛和手 麻等神经根受压症状；以及其他类 型症状。 （4）仰头试验：患者站位，姿势 同低头试验，但头后仰，双眼看 天花板1min。症状及意义同低头 试验。 （5）前屈旋颈试验：患者头颈前屈 ，嘱患者头部做左右旋转运动，如 颈椎出现疼痛为阳性。提示颈椎小 关节有退行性变。 特殊检 查 l电子计算机断层扫描检查（CT）: 对骨组织显像好，可确切地判定颈椎椎体 与椎管矢状径的大小，椎体增生的部位与大 小，椎间关节退变的程度，横突孔大小，后 纵韧带骨化的长度与宽度，椎间盘突出的部 位、程度、有无钙化、黄韧带肥厚的情况及 以上诸方面与神经根的关系等。 l核磁共振显像系统检查（MRI）： 该检查能准确显示颈椎、椎间盘 、神经根、脊髓的关系，能显示椎间盘 突出，脊髓和硬膜囊受压的情况，有无 蛛网膜粘连以及粘连程度，黄韧带是否 肥厚，关节突有无肥大。尤其对脊髓灰 白质有高分辨力，对脊髓病变的定位、 定性（水肿还是软化）有独特的优越性 ，故对脊髓型颈椎病的诊断、鉴别诊断 有独到之处。 l X线平片检查 可见颈椎生理曲度或线列发生改 变，前纵韧带钙化，椎间隙狭窄， 椎体前后缘骨质增生，椎体移位， 椎间孔狭窄。 三、康复评定 v颈椎的活动范围测定 v肌力的测定 v感觉和反射的测定 v平衡功能测定 v疼痛与压痛点的测定 v肌电图和神经传导测定 vADL能力测定 四、康复治疗 (一) 治疗目标和治疗原则 颈椎病康复治疗的目标是消除 症状体征，尽量恢复正常生理功能 和工作能力，而不可能是消除颈椎 间盘退变与颈椎骨质增生。 l 康复治疗的总原则: 针对各型特 点，采用适当的综合治疗，要求病 人积极配合，坚持足够疗程，并注 意消除工作和生活上可能加重病情 的因素。 l 所选用的疗法应有助于调整和改 善颈椎节段与周围各种软组织的相 互关系. 从而减轻或消除对各种神经和 血管组织的刺激和压迫、恢复或改 善颈椎的稳定性 l应以非手术疗法为主； l但症状明显的脊髓型病人以 及病情较重久治无效或反复 发作的其他类型病人需要考 虑手术治疗。 l 1物理因子治疗 l物理因子治疗的主要作用是扩张血管、改善局部血液循环， 解除肌肉和血管的痉挛，消除神经根、脊髓及其周围软组织 的炎症、水肿，减轻粘连，调节植物神经功能，促进神经和 肌肉功能恢复。常用治疗方法： l（1）直流电离子导入疗法 l常用用各种西药（冰醋酸、VitB1、VitB12、碘化钾、奴佛 卡因等）或中药（乌头、威灵仙、红花等）置于颈背，按药 物性能接阳极或阴极，与另一电极对置或斜对置，每次通电 20分钟，适用于各型颈椎病。 (二) 常用康复治疗方法 l（2）低频调制的中频电疗法 l一般用 2000Hz-8000Hz 的中频电为载频 ，用 1500Hz 的不同波形（方波、正弦 波、三角波等）的低频电为调制波，以 不同的方式进行调制并编成不同的处 方。使用时按不同病情选择处方，电极放 置方法同直流电，每次治疗一般 2030 分钟，适用于各型颈椎病。 l（3）超短波疗法 l用波长 7m 左右的超短波进行治疗。一 般用中号电极板两块，分别置于颈后与 患肢前臂伸侧，或颈后单极放置。急性 期无热量，每日一次，每次 12 至 15 分 钟，慢性期用微热量，每次 15 20 分钟 。10 15 次为疗程。适用于神经根 型（急性期）和脊髓型（脊髓水肿期） 。 l（4）超声波疗法 l频率 800kHz 或 1000kHz 的超声波治疗机， 声头与颈部皮肤密切接触，沿椎间隙与椎旁移 动，强度用 0.8 1 W/cm ，可用氢化可的松 霜做接触剂，每日一次，每次8 min，1520 次一疗程。用于治疗脊髓型颈椎病。 l超声频率同上，声头沿颈两侧与两岗上窝移动 ，强度 0.8 1.5 W/cm ，每次812 min，余 同上，用于治疗神经根型颈椎病。 l（5）超声电导靶向透皮给药治疗 l采用超声电导仪及超声电导凝胶贴片，透入药 物选择 2利多卡因注射液。将贴片先固定在 仪器的治疗发射头内，取配制好的利多卡因注 射液 1 ml 分别加入到两个耦合凝胶片上，再 将贴片连同治疗发射头一起固定到患者颈前。 治疗参数选择电导强度6,超声强度4,频率3,治 疗时间30分钟，每天一次，10天为一疗程。 l用于治疗椎动脉型和交感神经型颈椎病。 l（6）光疗 l紫外线疗法：颈后上平发际下至第二胸椎，红 斑量 (3 4 生物量 )，隔日一次，3次一疗程 ，配合超短波治疗神经根型急性期。 l红外线疗法：各种红外线仪器均可，颈后照射 2030 min/次。用于软组织型颈椎病，或 配合颈椎牵引治疗(颈牵前先做红外线治疗)。 l（7）其它疗法 l如磁疗、电兴奋疗法、音频电疗、干扰 电疗、蜡疗、激光照射等治疗也是颈椎 病物理治疗经常选用的方法，选择得当 均能取得一定效果。 2. 颈椎牵引: l颈椎牵引是治疗颈椎病常用且有效的方法。颈 椎牵引有助于解除颈部肌肉痉挛，使肌肉放松 ，缓解疼痛；松解软组织粘连，牵伸挛缩的关 节囊和韧带；改善或恢复颈椎的正常生理弯曲 ；使椎间孔增大，解除神经根的刺激和压迫； 拉大椎间隙，减轻椎间盘内压力。调整小关节 的微细异常改变，使关节嵌顿的滑膜或关节突 关节的错位得到复位； l颈椎牵引治疗时必须掌握牵引力的方向（角度 ）、重量和牵引时间三大要素，才能取得牵引 的最佳治疗效果。 l（1）牵引方式：常用枕颌布带牵引法，通常采用坐位 牵引，但病情较重或不能坐位牵引时可用卧式牵引。 可以采用连续牵引，也可用间歇牵引或两者相结合。 l（2）牵引角度：一般按病变部位而定，如病变主要在 上颈段，牵引角度宜采用 0-10，如病变主要在下颈段 （颈 57），牵引角度应稍前倾，可在1530之间 ，同时注意结合患者舒适来调整角度。 l（3）牵引重量：间歇牵引的重量可以其自身体重的 10 20确定，持续牵引则应适当减轻。一般初始 重量较轻，如6 kg开始，以后逐渐增加。 l（4）牵引时间：牵引时间以连续牵引 20 分钟，间歇 牵引则 20 30 分钟为宜，每天一次，1015天为一 疗程。 l（5）注意事项：应充分考虑个体差异，年老体弱者宜 牵引重量轻些，牵引时间短些，年轻力壮则可牵重些 长些；牵引过程要注意观察询问患者的反应，如有不 适或症状加重者应立即停止牵引，查找原因并调整、 更改治疗方案。 l （6）牵引禁忌症：牵引后有明显不适或症状加重， 经调整牵引参数后仍无改善者；脊髓受压明显、节段 不稳严重者；年迈椎骨关节退行性变严重、椎管明显 狭窄、韧带及关节囊钙化骨化严重者。 3手法治疗 l手法治疗是颈椎病治疗的重要手段之一 ，是根据颈椎骨关节的解剖及生物力学 的原理为治疗基础，针对其病理改变， 对脊椎及脊椎小关节进行推动、牵拉、 旋转等手法进行被动活动治疗，以调整 脊椎的解剖及生物力学关系，同时对脊 椎相关肌肉、软组织进行松解、理顺， 达到改善关节功能、缓解痉挛、减轻疼 痛的目的。 l常用的方法有中式手法及西式手法。中式手法指中国 传统的按摩推拿手法，一般包括骨关节复位手法及软 组织按摩手法。西式手法在我国常用的有麦肯基（ Mckenzie）方法、关节松动手法（Maitland 手法）， 脊椎矫正术（chiropractic）等。 l应特别强调的是，颈椎病的手法治疗必须由训练有素 的专业医务人员进行。手法治疗宜根据个体情况适当 控制力度，尽量柔和，切忌暴力。难以除外椎管内肿 瘤等病变者、椎管发育性狭窄者、有脊髓受压症状者 、椎体及附件有骨性破坏者、后纵韧带骨化或颈椎畸 形者、咽，喉