临床医学充血性心力衰竭课件

充血性心力衰竭 四川大学华西医院心脏内科 姜 健 副教授 图片 图片 充血性心力衰竭 回心血量足够的情况下，心脏不 能泵出足够的血液满足机体的需要，或必须 提高心室充盈压才能泵出足够的血液。表现 为体循环、肺循环静脉系统淤血及器官组织 灌注不足 充血性心力衰竭分类 方法很多，常用的有： 一、急性、慢性 二、左心衰、右心衰、全心衰 三、收缩功能不全为主的心衰 、舒张功能不全为主的心衰 基本病因 一、心肌收缩或/及舒张功能障碍 ： 冠心病、心肌病、心肌炎、 心肌代谢障碍性疾病 二、心脏负荷过重： 前负荷：瓣膜返流、心内 外分流、循环血量增加 后负荷：动脉瓣狭窄、高 血压 充血性心力衰竭常见诱因 l感染 l心律失常 l血容量增加 l过度劳累、情绪激动 l治疗不当 l基础心脏病加重 l并发其它疾病：贫血、甲亢、心梗 、风湿活跃、感染性心内膜炎 充血性心力衰竭常见诱因 充血性心力衰竭的病理生理 一、代偿机制 1、Frank-Starling机制 2、心肌肥厚 3、交感神经系统兴奋性增强 4、肾素血管紧张素系统激活 二、各种体液因子的改变： 心钠素、血管加压素、缓激肽增加 三、心肌损害与心室重构 四、关于舒张功能不全 充血性心力衰竭的病理生理 图片 NYHA心功能分级 级：体力活动不受限制 级：体力活动轻度受限 级：体力活动明显受限 级：不能从事任何体力活动 慢性充血性心力衰竭 一、临床表现 二、实验室检查 三、诊断和鉴别诊断 四、治疗 慢性左心衰临床表现 一、症状： l 肺淤血：呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯 血 l 器官灌注不足：乏力头昏、尿少等 二、体征： l基础心脏病体征 l心脏扩大、心律快、奔马律、P2亢进 l肺部湿罗音 l其它：紫绀、交替脉、脉压低、干鸣 慢性左心衰临床表现 慢性右心衰的临床表现 一、症状： 腹胀、纳差、恶心、呕吐。呼吸 困难。乏力、头昏 二、体征： 水肿、肝大、腹水、胸水、黄疸 、 颈静脉怒张、肝颈征（+）、右室扩 大、三尖瓣返流、右心奔马律 慢性右心衰的临床表现 实验室检查 一、X线：心脏扩大、肺淤血、肺水肿 二、心电图：心动过速、心室肥大、心 律失常、ST-T异常 三、超声心动图 基础心脏病表现，心功能测定 四、B型利钠肽 （B-type Natriuretic Peptide,BNP) 五、其它：核医学、心导管、运动试验 实验室检查 诊断和鉴别诊断 诊断主要依据 1）基础心脏病证据 2）体循环、肺循环静脉淤血表现 3）心功能障碍客观证据 4) B-type natriuretic peptide，BNP 鉴别诊断 1、肺部疾病：哮喘、慢阻肺、肺栓塞 等 2、心包疾病 3、肝硬化腹水 4、肾脏疾病 5、神经症 治疗目的 一、缓解症状 二、提高运动耐量，改善生活质量 三、防止心肌损害进一步加重 四、降低死亡率 治疗方法 一、病因、诱因治疗 二、增强心肌收缩力 三、减轻心脏负荷 四、神经激素调节剂 五、心律失常的治疗 六、外科手术治疗 七、介入治疗 治疗方法 一般治疗 一、休息 必要时镇静。病情允许时鼓励适度锻 炼 二、低盐饮食，适当限水 三、吸氧 四、监测 症状、血压、心率、出入量、肺部罗 音、 血电解质、肾功 强心剂：洋地黄（一） 作用 强心、抗心律失常、神经激素 拮抗 适应症 常规使用 特别是合并快室率心房纤颤 禁忌症 1)心房纤颤伴预激旁道前传 2)单纯二尖瓣或主动脉瓣狭窄 3)急性心肌梗塞早期 4)严重缓慢性心律失常 5)舒张功能不全为主的心衰, 特别是HOCM 强心剂：洋地黄（二） 常用药物 地高辛0.125mg,qod 至 0.25mg,qd. 西地兰, 毒K 注意事项 1）小剂量长期使用，不用负荷剂量 2）防治洋地黄中毒 3）洋地黄中毒易患因素： 肾衰、缺血、缺氧、年老、消瘦电解质紊 乱、心肌急性病变 非洋地黄类强心剂 作用 强心、扩血管、升压（多巴胺 ） 常用药物 -受体兴奋剂； 磷酸二脂酶抑制剂 应用原则 仅短期静脉用于严重的顽固的心 力衰竭。因为短期应用可以缓解症状，而 长期使用死亡率增加 利尿剂 机理 抑制水钠重吸收，降低容量负荷 ， 缓解静脉淤血症状 适应症 常规使用 缓解症状确切，是否降低死亡率不 明 利尿剂 禁忌症 血容量不足，低血压、休克 常用药物 双克、速尿、安体舒通 注意事项 防止电解质紊乱； 剂量适当 ， 避免利尿过度 血管扩张剂 机理 降低前后负荷，减少瓣膜反流， 增加心输出量，减轻静脉淤血 适应症 慢性心衰常规使用 禁忌症 低血压、休克。肥厚梗阻性心肌 病（HOCM）及严重瓣膜狭窄禁用动脉 扩张剂 注意事项 药物选择应依据循证医学证据 剂量根据血压、心率、症状调整 神经激素调节剂 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） -受体阻滞剂 醛固酮拮抗剂 安体舒通 、 Eplerenone 血管紧张素II受体拮抗剂 洋地黄 其它：内皮素拮抗剂、利钠肽、血管加 压 素拮抗剂等 血管紧张素转换酶抑制剂 作用 拮抗RAS，扩血管，降低死率 适应症 常规使用。剂量足够 禁忌症 双侧肾动脉狭窄 严重肾功衰 低血压、休克 严重瓣膜狭窄、HOCM -受体阻滞剂 作用 降低心肌收缩力。拮抗交感兴奋 应用 病情稳定后常规使用。小剂量开 始缓慢加量。优选具有血管扩张作用的第 三代-受体剂 禁忌症 哮喘、严重缓慢性心律失常。严 重 心力衰竭病情尚未稳定时 醛固酮拮抗剂 作用 拮抗醛固酮，减少水钠储留 禁忌症 肾功能衰竭，高血钾 其它药物治疗 l抗心律失常药物 l抗血栓 l免疫调节治疗 l基质金属蛋白酶抑制剂 l细胞因子拮抗剂 l纠正肾功能障碍及贫血 慢性心衰的外科及介入治疗 l心肌针对病因的治疗 如换瓣、冠脉搭桥 l心脏移植 l心室辅助装置、人工心脏 l心肌成形术 l削减术 l双心室起搏 lICD l干细胞移植 图片 双室起搏示意图 置入式心脏复律除颤器ICD 慢性心衰的常规药物治疗 血管紧张素转换酶抑制（ACEI） 利尿剂 -受体阻滞剂 洋地黄 安体舒通或Eplerenone 慢性心衰应避免长期使用的药物 l 类抗心律失常药物 l 非洋地黄类强心药 l 钙通道阻滞剂 急性左心衰肺水肿 病因 急性心梗、心肌炎、急性重度瓣膜 返流。慢性心衰急发 临床表现 端坐呼吸、咳嗽、咳粉红色泡沫痰。面 色青灰、大汗、心率快、双肺罗音。血压常常 增高 急性肺水肿的治疗（1） 积极抢救，同时去除或控制病因诱因 体位 双腿下垂、端坐前倾。支撑 镇静 安定、吗啡 高流量吸氧 快速利尿 静推速尿、丁脲安、利尿酸 强心剂 静推洋地黄。必要时可静脉应用 非洋地黄类强心剂。注意禁忌症。 思 考 题 1 心衰的常见诱因有哪些？ 2 慢性心衰的病理生理机制？ 3 慢性心力衰竭的临床表现？ 4 慢性心衰的药物治疗的评价？ 5 急性左心衰的治疗？ 参 考 文 献 Nieminen MS, Bohm M, Cowie MR, et al Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure: the Task Force on Acute Heart Failure of the European society of Cardiology.Eur Heart J. 2005 Feb;26(4):384-416. Hunt SA, Baker DW, Chin MH, et al. ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and management of Chronic Heart Failure in the Adult: Executive Summary A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1995 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure): Develo