医学甲状腺相关性突眼go诊治进展

甲状腺相关性眼病 诊 治 进 展 甲状腺相关性眼病（TAO） v甲状腺功能可升高、减低或正常 v非浸润性突眼 浸润性突眼 临 床 表 现 单纯由甲亢引起的眼部改变 v上眼睑挛缩 v眼裂增宽（Dalrymple征） v上眼睑移动滞缓（Von Graefe征），眼睛向下看时 上眼睑不能及时随眼球向下移动，可在角膜上缘看 到白色巩膜 v瞬目减少和凝视(Stellwag征） v惊恐眼神（Starting of frightened expression) v向上看时，前额皮肤不能皱起(Toffroy征） v两眼内聚减退或不能（Mobius征） 临 床 表 现 浸润性突眼 v主观症状：畏光流泪，复视，视力减退，眼部肿痛 ，刺痛，异物感 v检查发现：视野缩小，眼球活动减少甚至固定 眼球明显突出，突眼度一般在18mm以上,两侧多不 对称 ；由于眼球明显突出，眼不能闭合，结膜，角 膜外露而引起充血水肿，角膜溃疡，重者可出现全 眼球炎，甚至失明 Graves眼病(GO):合并Graves病者 vGO见于50%Graves病患者，可出现在甲亢的前或 后，或在甲亢经过药物，手术，131I等治疗后才发生 v与Graves病同时出现约40% v在Graves病治疗后出现约40% 发 病 机 制 T T细胞细胞 眼球后脂肪组织细胞眼球后脂肪组织细胞 促甲状腺激素受体细胞促甲状腺激素受体细胞 眼肌周围的成纤维细胞的眼肌周围的成纤维细胞的 细胞膜上细胞膜上 分泌细胞因子分泌细胞因子 IL-1,-干扰素 吸烟 TSH-R细胞增生 表达主要组织相容性复合物抗原 分泌氨基葡聚糖 眼后肌肉水肿 结缔组织增加 眼后压力 TSH促甲状腺 免疫球蛋白 促进眼球后 纤维细胞 压迫神经 视力模糊 色觉异常 视野缺损 视神经乳头水肿 眶静脉引流受阻 球后组织内透明质酸累积 突眼 + 眼睑挛缩 暴露性角膜炎 GO的发生与Graves病治疗相关 v 131I治疗Graves病者33%GO恶化 v手术治疗者16%Go恶化 v抗甲状腺药物治疗10%GO恶化 v治疗前T3值越高，出现GO或加重GO的可能 性越大 诊 断 1. 依据特征性表现诊断 2. 超声检查 超声可显示眼外肌增粗的形态，呈梭形的中低回声 。 3. CT扫描 冠状CT可显示各条眼外肌增粗，甚至少数患者可累 及上、下斜肌。轴位CT可较好的显示内、外直肌增粗， 眶内壁骨质菲薄，长期眶压升高，致骨质向筛窦弧形凹 陷，双侧对称，名“可乐瓶”征。眼球突出严重者，视神 经受到牵拉失去生理弯曲，呈直线状。 4. MRI检查 除显示与CT扫描相同的形态改变外，眼外肌的信号 变化与治疗有一定相关性。病变的眼外肌在T1WI呈中 或低信号，T2WI如呈中或低信号，提示肌肉纤维化严 重，激素冲击疗法、化疗或放疗不明感；T2WI如呈高 信号，说明肌肉处于炎性水肿期，上述治疗相对敏感。 突眼分级（NO SPECS） 0级：没有任何症状 1级：只有外表的变化，为直视，上眼睑挛缩，或向 下视时，眼睑不能往下 2级：软组织症状，如主观上有过度流泪，眼有异物 感，怕光，结膜眼睑水肿，结膜充血等 3级：眼球突出，东方人用Herted眼突计测量突眼度 超过16mm 4级：眼外肌受累，以致眼球转动受限，复视 5级：角膜受损，损伤或溃疡 6级：视觉障碍，主要与视神经受到肿大的眼外肌压 迫有关 TAO临床活动度评分（CAS） 以上每一种表现得1分共10分，4分定为活动 性，评分越高活动性越大，给予特殊治疗的 疗效将越好。临床活动性评分表（CAS）的 特异性为86%，如评分有困难可通过以下特 殊检测确定。 v血或尿中氨基葡聚糖明显增加 vTSAb增高可作为甲功正常的TAO诊断依据之一 vA型超声显示炎性活动期其眼外肌回声波峰降低（ 40%）静止期回声波峰升高（40%） vCT扫描4个基本特征是眼球突出，眼外肌肿胀，视神 经增粗，眶隔前移，其中眼肌变化是诊断的主要依据 ，因为球外肌的肿大，若是两端细，中间粗，是诊断 TAO的重要指标 vSPECT可显示它与生长抑素受体结合的部位从而反映 眼眶部淋巴浸润的多少来判断其活动性 vMRI测定球后组织的T2弛豫时间延长 v球后组织对111钼标记的奥曲肽摄取率增加 鉴 别 诊 断 1. 肌炎型炎性假瘤 急性起病，疼痛明显，眼睑、结膜充血水肿严重，可伴上 睑下垂，眼球运动受限，激素冲击或放疗较明感。影像学检 查可显示眼外肌不规则肿大，肌腹肌腱同时受累，眼环增厚 等。 2. 眶内肿瘤 多种眶内肿瘤可致眼球突出，影像学检查可显示眶内类圆 形或梭形占位，与单条肌肉肥厚的甲状腺相关眼病极易混淆 。但后者多累及双眼，具有典型的眼睑征并多数患者伴甲状 腺功能紊乱。 3. 上睑下垂 单眼的先天性、外伤性或继发性上睑下垂者向前或上方注 视时，过多的神经兴奋传递到对侧健眼，致使其上睑退缩， 睑裂过大，但无上睑迟落，需与甲状腺相关眼病鉴别。 4. 眼外肌内其它病变 v 糖皮质激素静脉冲击治疗 v 眶部放疗 v 眶内减压术、矫形修复手术 v 免疫抑制剂和免疫调节剂的使用 v 生长抑素 (somatostatin SS)类似物 v 其它治疗措施：换血浆法、静脉给予 大剂量免疫球蛋白 (IVIGs) v良性突眼可试用小剂量优甲乐治疗 治 疗 TAO伴有甲亢或甲减 在治疗眼病时必须同时将甲功恢复正常 ，最好用通常全量的抗甲状腺药物，加上通 常全量的甲状腺素，例如30mg他巴唑加上 100-150 g 的甲状腺素，这样可以维持正常 功能，使TSH不要上升。TSH 受体抗体尽量 下降以避免对眼肌肉的成纤维细胞，眼球后 脂肪组织的脂肪细胞发生刺激作用，这样对 眼病变有助。 治 疗 v局部保护治疗 睡眠时抬高头部，以减轻眶周水肿，利尿剂 的应用是否有益尚无定论，外出时戴太阳镜 可减轻畏光及风尘刺激，人工泪液眼膏可防 眼球干燥和局部不适，若睡眠时眼睑闭合不 全可涂眼膏，戴眼罩以保护角膜，戴棱镜可 纠正轻度复视。 糖 皮 质 激 素 v减少炎症细胞浸润，抑制免疫活性细胞功能，减少细胞因子 等免疫介导物释放 v使眶内成纤维细胞合成分泌氨基葡聚糖减少 v改善眼外肌或视神经功能并减低眼内压 v对减轻软组织炎症和视神经病变效果最佳 v减轻眼外肌活动受限的效果尚可（有明显的纤维性病变者效 果差） v减轻突眼作用差 v因有水钠潴留作用，长期应用可增加眼内压甚至发生青光眼 v尚有胃肠道，高血压和停药后易复发等副作用，限制其长期 使用 病 人 选 择 v突眼度18mm v活动期：眼结膜充血、水肿、畏光流泪、复视 、自发性或活动性疼痛 vB超或CT除外眶内肿瘤，并证实眼肌增厚者 v除外伴高血压、糖尿病、溃疡病、结核病、精 神病、青光眼、骨质疏松者 对对 象象 与与 方方 法法 A组：甲强龙500mg静滴1/日3天，休息五天， 再冲击一疗程，共3疗程，共90例 B组：甲强龙500mg、环磷酰胺200mg 静滴 1/日3天，休息五天， 再冲击一疗程，共3疗程，共90例 C组：甲强龙500mg、环磷酰胺200mg静滴、 善宁0.1mg 肌注 1/日3天，休息五天， 再冲击一疗程，共3疗程，共90例 对对 象象 与与 方方 法法 D组：甲强龙500mg、环磷酰胺200mg、 甘露醇125ml静滴，速尿20mg静推， 善宁0.1mg肌注1/日3天，休息五天， 再冲击一疗程，共3疗程，共90例 E组：强的松60mg口服1/日半年，共46例 F组：地塞米松5mg眼球后注射1/周10次， 共51例 对对 象象 与与 方方 法法 G组：地塞米松5mg、环磷酰胺20mg 眼球后注射1/周10次，共54例 H组：地塞米松5mg、环磷酰胺20mg、 环孢素A 10mg球后注射1/周10次， 共53例 I组： 善宁0.1mg眼球后注射1/周10次， 共52例 疗疗 效效 判判 断断 v痊愈：突眼度2mm，充血水肿、 复视改善 v无效：突眼回缩2mm v加重：突眼加剧 各 组 疗 效 疗效评价 (%) A组B组C组D组E组F组G组H组I组 痊愈率38.838.837.747.7031.437.037.728.9 总有效率 70.076.782.288.926.158.864.879.259.6 不不 良良 反反 应应 不良反应率 （） A组B组C组D组E组F组G组H组I组 兴奋、失眠3.33.34.44.44.33.93.73.83.8 低钾乏力4.43.33.34.42.23.93.71.91.9 胃部不适4.44.44.44.44.33.93.73.85.8 眼结膜充血 水肿、淤血 000007.811.19.49.6 总不良反应11.110.010.08.910.911.712.913.212.5 结结 论论 v 在TAO治疗中，甲强龙、环磷酰胺、甘露醇 ，速尿，善宁联合治疗组的疗效最好，痊愈 率为47，总有效率为88，且副作用较其 他组并不增加。 v 球后注射治疗的疗效尚可，但并不优于 全身治疗。 v 一般情况下，应以甲强龙、环磷酰胺冲 击治疗，辅以生长抑素、脱水利尿等综合 治疗为宜。 结结 论论 放射治疗（眶外照射） v作用机理 非特异性抗炎作用和淋巴细胞对射线高度敏 感，低剂量即可抑制淋巴细胞，改变Th/Ts比 例，还可使眶内成纤维分泌氨基葡聚糖减少 。 剂 量 与 疗 效 v放射治疗的总剂量最宜为20GY/每只眼 v放射治疗总有效率60% v对软组织炎症及近期眼外肌活动受限者疗效 好 v对视神经压迫和视野缺损则欠佳 v对突眼难奏效 副 作 用 v病情暂时加重，若及时应用糖皮质激素可预防，且 可提高疗效 v致白内障，用分级照射法（2GY/次，2周内10次） 可降低其发生率 v放射性视网膜病变，罕见 总之，放疗副作用较少，可作为严重TAO的首 选疗法，但不推荐用于30岁患者，放疗与糖皮质 激素联合治疗效果更佳。 手 术 治 疗 l适应症：在药物治疗一段时间，通常一年以 上，已经稳定，也没有炎症表现，但仍有明 显突眼，复视，上眼睑挛缩或明显眼袋的现 象时可考虑手术治疗 手 术 方法 v眼窝减压术：主要是利用去除眼窝（通常是内下侧 ）的部分骨壁来增加球后组织的空间，让眼球往后 缩，以减少突眼及眼肌对视神经的压迫 v眼肌手术：系针对肿大纤维化的肌肉作调整，以减 少复视 v眼睑手术：是调整上眼睑的Mller肌，使眼睑上拉 的现象得以改善 v美容手术：是对眼窝周围肿大的皮下组织做修饰， 以改善眼的外观 病人可能需要接受一种以上的手术，这 时需照上述的次序来进行，例如有明显的突 眼，眼球转动又不对称，必须先做眼窝减压 手术，再做眼外肌手术，若先做眼肌手术， 再做眼窝减压手术，又需回过头再校正眼肌 就不合适。 Treatment Modalities for Graves Ophthalmopathy:Systematic Review and Metaanalysis The combination of radiotherapy with corticosteroids has better efficacy than either radiotherapy or oral corticosteroids alone. (J Clin Endocrinol Metab 94:27082716, 2009) 早 期 诊 治 TAO v瑞金医院2002年1月一2004年12月诊治的381例 TAO患者随访结果：(1)86.4%的患者伴有甲状腺功 能亢进症(甲亢),87.9%的