非心脏手术病人围术期低血压的危害及处理图文课件

非心脏手术病人围术期低血压 的危害及处理 锦州市中心医院麻醉科 郭涛 基础血压 n基础础血压压定义义：在基础代谢下测得的血压。 所谓基础代谢是指安静状态下，人体产生的 能量只能维持生命（心跳、呼吸、体温等）。 基础状态：18-25室温下，空腹、平卧并处 于清醒、安静的状态。这个条件很难达到。 n目前定义基础血压的方法是： 基础血压 等候区测得的血压 进入手术室后第一次 测得的血压的平均值 低血压 n1999年WHO：SBP 90mmHg； n2014年中国临临床麻醉监测监测 指南：（1） 麻醉患者必须进 行无创血压监测 ，测量 时间间 隔不超过5min；（2）低血压（ 通常SBP 80mmHg），反映麻醉过 深、有效血容量不足，或心功能受损等 ；（3）高血压（通常血压 180mmHg ）,反映麻醉过浅、容量超负荷或高血压 病等。 低血压 n2014年麻醉手术术期间间液体治疗专疗专 家共 识识：（1）维持术中SBP 90mmHg或者 MAP 60mmHg；（2）老年、高血压和 重症脓毒血症患者，血压应该维 持较高 水平。 低血压 nBijker等综合四大麻醉杂志发现低血压至少有50种定 义，常用的定义是： 1、收缩压较 基础血压下降20%，占13%的文章。 2、收缩压小于100mmHg或者基础血压下降大于30% ，占8%文章。 3、收缩压小于80mmHg，占7%文章。 只有50%文章定义了基础血压，大多数是麻醉诱导前 的血压。大多数的文章都提及了血压测量的次数，只 有10%的文章提及低血压维持多长时间 才是低血压。 低血压 n围术 期婴儿和小儿低血压的定义：MAP 下降为基础值 的20%30%时可以接受 的低值。 低血压压和术术后重要脏脏器的转归转归 n（1）临床工作中往往对不严重的低血压持容忍态度 ，认为对 重要脏器的血供没有明显的影响，轻度低血 压不会对患者带来不良影响。 n（2）临床工作中也可以看到，这些患者均可以安全地 度过麻醉手术期。 n（3）但近些年众多的临床研究显示，术中未造成即 刻不良后果的低血压，可能会影响手术后的转归，包 括住院期间以及术后数月乃至数年的转归。 米卫东 术中低血压与手术患者临床预后 北京医学 2014 （8） 低血压压与术术后脑脑功能障碍的关系 n1218例在全身麻醉下接受非心脏手术老年患者，术后POCD的发 生率：1周后25.8%，3个月后9.9%。Moller. JT. Lancet 1998.351(9106):857-61 n29例平均年龄60岁心胸部或血管外科手术后POCD的发生率：6 12周45%。Ann Thorac Surg(胸外科年鉴）.1999.68（5） :1786-91 n非心脏大手术后认知下降在大多数病例中是可逆的，1%患者持 续存在。Acta Anaesthesiol Scand.2000.44（10）:1246-51 低血压压与术术后脑脑功能障碍的关系 n冠脉搭桥术后6周内认知减退的发生率为36%。（ N Engl J Med.2001.344（6）:395-402 ） n心脏手术（CABG和/瓣膜置换或修补术）后POCD的 发生率：1周50%70%;6周30%50%;数月和1年 20%40%。（ Lancet 2006.365(9536):694-783 ） n全膝全髋置换术术 后POCD的发生率：12周9.1%； 3个月8.0%。 （ Anesth Analg .2014.118（5）:1034- 40 ） 低血压压与术术后脑脑卒中的关系 nBijker et al对48,241例行非心脏、非神经外科手术患 者进行病例配对回顾性分析，发现术 后10天脑卒中 发生率为0.09%。结论是： 1、低血压可以导致术中或者术后脑卒中，但围术期 脑卒中和低血压的阈值和持续时间还 不完全清楚； 2、术中血压下降超过基础值30%与术后脑卒中的发生 直接相关； 3、普通外科手术后10天内发生缺血性脑卒中，与MAP比 术前基础值降低30%有关。 Anesthesiology.2012;116(3);658-64 低血压压与术术后脑脑卒中的关系 nMashour et al发现术 中血压下降大于基础值20%、 30%、40%，时间大于10min，与术后脑卒中高度相 关。因此，具有脑卒中的高风险病人术中应极力避免 发生低血压。Anesthesiology.2013.119(6):1340-6 （1）正常大脑自身调节限度是MAP70- 150mmHg； （2）MAP超过25%，即使没有闭塞性血管病的 患者，CBF也会低于正常，但在引发神经功能 障碍或损伤阈值 之上； 米勒麻醉学 第六版 低血压压与心肾损伤肾损伤 及术术后死亡率密切相关 n术中收缩压小于80mmHg，持续时间 每增加1min，患 者术后一年死亡率风险增加3.6%。Anesth Analg 2005;100:4-10 n一项1705例回顾性队列研究显示，术中低血压是老 年患者术后1年死亡率增加的独立风险因素；术中低 血压是麻醉相关死亡的常见因素。Bijker JB et al. Anesthesiology.2006;105(6);1087-97 低血压压与心肾损伤肾损伤 及术术后死亡率密切相关 n 美国克利夫兰医学中心的研究者检索了该中心33330 例非心脏手术病例，发现当MAP 55mmHg时，共发 生2478例急性肾损伤 （7.4%），82.4%发生在术后3 天内； 770例心肌损伤（2.3%），2.8%有术后心脏 并发症，1.5%患者在术后30天内死亡；与从未出现低 血压的患者相比，15,610,1120，,20min时，急 性肾损伤发 生风险增高18%，19%，32%，51%， 心肌损伤发 生风险增高30%，47%，79%，82%。 这篇文章提出一个警告：术中MAP 55mmHg是一个 危险因素。提倡：术中MAP 55mmHg。 Anesthesiology.2013；119（3）:507-15 低血压压与心肾损伤肾损伤 及术术后死亡率密切相关 （1）术中低血压是围术期心血管并发症的危险 因素，除了可以引起心律失常和心脏衰竭外， 最值得注意的是心肌梗塞。 （2）术中低血压会增加术后心肌梗塞的发生率 ； （3）术中MAP下降40%和MAP小于50mmHg与 心脏不良事件有关。 Kheterpal S, O,Reilly M.at al. Anesthesiology.2009 Jan;110(1):58-66 术术中低血压压所致的不良预预后 低血压压 低血压 组织组织 灌 注不足 脑脑卒中风险风险 心肌缺血及 心梗风险风险 肾脏损伤肾脏损伤 风险风险 增加术术后死 亡率 动动脉血压压的形成 不同部位动脉压力 血压公式 MAPCVP kCOSVR PAPPCWP kCOPVR 血压压 心排血 量 外周血 管阻力 容量 病理生理学诊诊断： 1.影响心肌收缩缩力 麻醉药； 急性心功能障碍：心肌缺血或心梗；严重的酸中毒或 碱中毒；低温（ 32）；肺心病；迷走神经反射； 局麻药中毒； 心血管药物：受体阻滞剂；钙通道阻滞剂；利多卡 心律失常 快速型心律失常；房颤、房扑和交界性心律； 慢性心律失常:当前负荷储备能力不足以维持每搏量代 偿性增加时可导致低血压。 2.容量（静脉回流不足） 低血容量； 腔静脉受压：手术操作、妊娠子宫、腹腔镜等； 静脉容积增加：椎管内麻醉交感神经阻滞；直接血管 扩张药 ，如硝酸甘油；引起组织胺释放的药物，如阿 曲库铵、吗啡等；降低交感神经张力的药物，如麻醉 药； 胸内压增加； 急性原发性中心静脉压升高：张力性气胸、肺栓塞、 心包填塞。 3.血管阻力降低 围术 期使用药物：麻醉药；血管扩张药 ：硝酸甘油、硝普钠； 1肾上腺素能阻断药：氟哌利多、酚妥拉明；2肾上腺素能激 动剂 ：可乐定、右美托咪定；引起组织 胺释放药物：阿曲库 铵、吗啡等；钙通道阻滞剂；血管紧张 素转换 酶抑制（ACEI） 和血管紧张 素受体阻断剂（ARB）； 交感神经阻滞：椎管内麻醉； 脓毒血症； 血管活性代谢产 物：如止血带、肠道操作及松开血管钳后等； 过敏反应； 严重低氧血症； 肾上腺功能不全 病因学诊断 （1）低血容量； （2）分布性：感染、过敏； （3）心源性：冠心病、心衰； （4）梗阻性：张力性气胸、心包填塞、肺栓塞 n注重病因学诊断: （1）不是所有的患者都能获得详细的病理生理 参数；（2）病因诊断是“治本”的基础； 血压三要素 血压压 前负荷 （容量） 后负荷 （外周血管阻力） 收缩力 （心输出量） 输液 血管 活性药 正性 肌力药 怎样样分析低血压压 n收集信息（BP、HR、SPO2、ETCO2、脉压、PPV） n排查：病因（非心脏手术）、病理生理（心脏手术） n时间 、空间线 索 n心肺是一家 n一元论原则 n重视血气、血球压积 n重视超声等设备 （前后负荷/心功能） 围术围术 期血流动动力学管理策略 麻醉循环三要素：血压、心率和心律、 组织 灌注； 老年患者因为器官脆弱，需要维持适当 的血压基线水平20%； 同时维 持全身氧供需平衡（较慢心率） ； 干预治疗遵循降低氧耗、增加氧供的原 则。 术术中低血压压的处处理措施 术中血压降至基础血压的20%或SBP 90mmHg时应 及时处理 对于高血压、冠心病病人，麻醉期间发生血压下降， 如果病人心率不低于60bpm，提升血压应用甲氧明或 去氧肾上腺素或去甲肾上腺素为主，尽量避免使用麻 黄碱或多巴胺 麻黄碱和多巴胺可使心率增加，增加心肌氧耗量，易 有大心绞痛，故不作为首选药物。 防治术术中发发生低血压压的最佳方案 n麻醉期间补 充液体同时预 防性使用血管 活性药物是防治术中低血压的最佳方案 低容量低血压压表现现与治疗疗 n表现现： （1）低血压 （2）快心率常见 （3）低容量因素：出血、静脉回流、腔隙液引流 （4）容量指标：CVP、PCWP、SVV、LVEDV、Hb （5）低灌注：黏膜、色泽、尿量；（6）液体治疗反应 n治疗疗： （1）液体治疗（输血、输液） （2）容量指标: CVP、PCWP、SVV、LVEDV、Hb （3）Hb（710g/dl、10 g/dl） （4）反馈 Hct反应应出血的敏感性与特异性 n失血后毛细血管的压力组织 液重 吸收血液稀释 n分布性/心源性/梗阻性休克毛细血管 淤血血管通透性增加组织 液重吸收 不显著 过过敏类过类过 敏低血压压的表现现与治疗疗 n表现现： （1）低血压 （2）慢心率 （3）无低容量因素 可疑药物给予 （4）皮肤黏膜充血皮疹 （5）低容量表现：CVP、PCWP、SVV、LVEDV、Hb （6）气道反应 （7）治疗反馈：液体 药物 （8）心脏按压效果不佳（左心缩小） n治疗疗： （1）停可疑药物 （2）容量 血管活性药物 （3）皮质激素 （4）钙离子？ （5）处理气道高发应 感染性休克低血压压的表现现和治疗疗 n表现现： （1）低血压（早期DBP） （2）快心率（SIRS） （3）早期无低容量表现：CVP、 SVV、Echo （4）外周灌注：乳酸、尿量 （5）感染因素：肠坏死、腹膜炎、 肾盂肾炎 （6）血管通透性增加，动静脉短路 开放 （7）易MODS。 n疾病进展 （1）低容量表现 （2）血管通透性增加，组织水肿； （3）进一步氧利用障碍 （4）心功能不全 （5）肺动脉高压 治疗疗： （1）抗感染、消除感染病灶 （2）液体治疗 血管活性药物 （3）糖皮质激素 （4）支持治疗。 心肌缺血低血压压的表现现和治疗疗 n表现现： （1）病史； （2）低血压低脉压 （3）心率偏快； （4）GCG表现：T波、ST-T、早搏 或更严重； （5）左心衰：肺淤血/低氧合； （6）肺高压和TEE节段性收缩异 （7）易恶性心律失常，常继发于麻 黄碱。 n治疗疗： （1）消除诱因：心脏手术/胸科手 术/出血/浅麻醉/药物加重氧供需 失衡； （2）硝酸甘油； （3）去甲肾上腺素维持DBP，发挥 NE正调节； （4）在NTG NE基础上，慎重降 心率； （5）能够及时发现 与预防心梗 （6）禁忌新斯的明； （7）术后加强监护与CAD的治疗 评估。 张张力性气胸低血压压的表现现和治疗疗 n表现现： （1）低血压； （2）慢心率； （3）低氧合； （4）突发无低血容量诱因； （5）易Cardiac arrest； （6）肾上腺素维持； （7）一侧呼吸音消失/胸腔膨隆？ n治疗疗： （1）及时诊断； （2）放气治疗； （3）闭式引流 心包填塞低血压压的表现现