急性肺动脉栓塞课件

急 性 肺 动 脉 栓 塞 的 诊 断 和 治 疗 （Pulmonary embolism, PE 胡成林 n肺栓塞（PE）：是内源性或外源性栓子堵塞 肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综 合征。 n肺梗死（pulmonary infarction，PI)：肺栓 塞发生肺出血或坏死者。 n肺动脉血栓形成：肺动脉原位血栓形成（in situ pulmonary thrombosis)。 概述 n深静脉血栓形成（DVT） n静脉血栓栓塞性疾病（VTE） n经济舱综合征（tourist cabin Syndrome） 分类 n一、急性肺血栓栓塞症 n1、大面积PTE n2、非大面积PTE n二、慢性肺血栓栓塞性肺动脉高压 n1、肺动脉高压 n2、肺心病 n大块肺栓塞（massive PE)： 栓塞2个肺叶或以上者; 伴休克和/或血压下降者 （收缩压90mmHg可排除大面积肺动脉栓塞 PaCO2： 降低 D-二聚体（D-Dimer,D-D） D-D是血浆中交联纤维蛋白降解产物，升高提示 体内血栓存在，正常参考值为500ul/L 1、下肢静脉检查-评价 深静脉 2、超声心动-评价心 功能 核素肺通气-灌注或者sCT 不能确定 阴性阳性 肺动脉造影 【治疗】 （1）急救措施 发病后头两天最危险。 n一般处理 n解痉、镇静 n抗休克 伴休克者给多巴酚丁胺 3.510.0g/kg/分或多巴胺510g/kg/ 分，维持平均动脉压80mmHg n改善呼吸 （2）抗凝溶栓 其原则是对血流动力学不稳定者（血压下降、右心 功能不全）应积极溶栓治疗，可提高生存率； 对血流动力学稳定者，仅抗凝，防止血栓延伸进展 。 溶栓主要用于二周内的新鲜血栓栓塞且越早越好。 溶栓治疗的方案 n链激酶（SK） n尿激酶（UK） 建议使用100万150万单位， 2小时静脉滴注，然后抗凝 n重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA） n死亡率并无差别，但在早期血流动力学效应 及安全性方面仍存在一些差异。 适应证 n（1）栓塞面积超过2个肺叶血管者 n（2）合并休克或低血压（收缩压 90mmHg或血压下降40mmHg且持 续15分钟以上）者 n（3）合并右心功能不全者。 绝对禁忌证 活动性内出血 近期（两月内）自发性颅内出血 相对禁忌证 l未控制的高血压（ 200/110mmHg） l出血性糖尿病，包括合并严惩肾病和肝病者 l十天内外科大手术、穿刺、器官活检或分娩 l近期大小创伤，包括心肺复苏 l感染性心内膜炎 l心包炎 l动脉瘤 l左房血栓 l潜在的出血性疾病 l出血性视网膜病 l血小板计数低于100109/ l 2月内缺血性中风 l 10天内胃肠道出血 对于大面积,因其对生命的威胁极大,上述绝 对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。 溶栓治疗并发症 n溶栓治疗也会带来危险。在肺血管造影 后接受溶栓治疗的PE病人，严重出血的 发生率为14，为接受肝素治疗的病人 的2倍。颅内出血发生率为1-9。 抗凝治疗 n对血流动力学稳定者，仅抗凝，防止血栓延伸进展和 复发。 n抗凝药物主要有 普通肝素(以下简称肝素)、 低分子肝素 华法林()。 肝素/低分子肝素 n应用肝素/低分子肝素前应测定基础、 、及血常规(含血小板计数,血红蛋白);注意 是否存在抗凝的禁忌证,如活动性出血、凝血功能障 碍、血小板减少,未予控制的严重高血压等。对于确 诊的病例,大部分禁忌证属相对禁忌。 n低分子肝素():不同低分子肝素的剂量不同 。对于大多数病例,按体重给药是有效的,不需监测 和调整剂量,但对过度肥胖者或孕妇宜监测 血浆抗因子活性并据以调整剂量。 n肝素或低分子肝素须至少应用5,直到临床情况平 稳。对大面积或髂股静脉血栓,肝素约需用至 10或更长。 n如果肺栓塞发生在术后,大手术后12 24小时内不能使用肝素。如果手术部位 仍有出血,治疗应进一步延迟。肝素不必 静推,剂量应适度低于常规剂量。开始治 疗4小时后测INR。 n如果病人有高度出血危险,应放置静脉滤 网。 华法林 n是维生素K的对抗剂。由于华法林需要数天才能发挥全部作用, 一般与肝素/低分子肝素重叠应用 n初始剂量约为3mg /（不同厂家用量不一致）。,当连续2测 定的国际标准化比率()达到23时,即可停止使用肝素/ 低分子肝素,单独口服华法林治疗。应根据或调节华 法林的剂量。在达到治疗水平前,应每日测定,其后2周每 周监测23次,以后根据的稳定情况每周监测1次或更少 。若行长期治疗,约每4周测定并调整华法林剂量1次。 n它使用华法林的持续时间需根据患者的临床类型和并存的危险 因素，一般为36个月，初发肺栓塞且危险因素在短期内可消 除者疗程可3个月，栓子来源不明及近端的深静脉血栓形成应用 至6个月，对复发性或危险因素长期存在者则口服华法林时间可 达12个月甚至终生应用。停用华法林时宜逐渐减量以免反跳。 （3）介入治疗 n肺动脉血栓摘除术 n导管破碎肺栓塞 n安装下腔静脉滤器 导管内溶栓 nWerstraete等对比了导管到达血栓 处溶栓与静脉溶栓的疗效，发现血 栓溶解的速度及肺动脉压的下降在 两组无显著性差异 静脉滤网 nIVC的适应证： n有绝对抗凝禁忌证者； n虽经充分抗凝治疗仍再发静脉或动脉血栓者； n滤网还适用于预防PE的其它情况包括： 与导管去栓术或外科去栓术合用; 进展性静脉血栓； 有严重肺高压或肺心病者； 骨科手术前有高危因素存在 。 （4）手术治疗 n外科取栓 适应症包括三种：急性大块PE，有溶栓 禁忌症，对溶栓和内科治疗反应差。 导丝引导下导管血栓捣碎术 ： n Thomas SR报告可用旋转猪尾导管进行碎栓 。 球囊血管成型术： 通过球囊扩张挤压血栓使得血栓碎裂成细 小血栓，利于吸栓或溶栓。若急性肺栓塞合 并肺动脉狭窄，球囊扩张还可使管腔扩大， 必要时行支架置入术。 试验性治疗问题 n对临床高度怀疑PE，但当地当时不具备 检查条件或因为病情不允许进行确诊检 查，不能诊断PE；但是在尽可能排除其 它的可能诊断，并没有溶栓或抗凝禁忌 证、没有显著出血风险，可考虑试验性 的抗凝或溶栓治疗。 预防 n针对下肢血栓性静脉炎和血栓形成的治疗。 n手术和创伤后应及早下床活动，穿加压弹力 袜，防止血流淤滞。必要时植入下腔静脉滤 器。 n慢性疾病疑PE倾向者酌情抗凝，减少卧床。 n长途乘车、乘机者应适时活动下肢，以防血 栓形成。 急性PE栓子的演变 n急性PE患者如不在短期内死亡，栓子多可不同程度地 自行溶解。 n12小时后血栓被一层纤维素包裹 n在24小时即可见到血栓上有内皮样细胞覆盖。 n在2周左右较大的血栓可完全机化，在机化过程中内 皮细胞也可覆盖由于血栓干涸产生的裂隙形成迷路而 相互沟通的管道，使得栓塞处动脉血流可再通。长期 存在的血栓久后可钙化。 急性PE的自然病程和预后 主要取决于是否发现栓塞并进行治疗、原有心肺疾病、 栓塞的范围、血流动力学改变的程度、年龄及时性血管 内皮血栓自溶活性等。 PE急性期后的预后主要取决于充 分的血栓溶解以及肺动脉和深静脉系统的血管重建。 未经治疗的的PE死亡率大约为30% 诊断明确并经过充分治疗者，死亡率可降低至2%-8%。 其中11%死于发病1小时以内 n其中11%死于发病1小时以内，89%活到至