类风湿性关节炎的中医康复治疗课件

类风湿性关节炎 中医康复治疗 Rheumatoid arthritis (RA) 郧阳医学院康复医学系 王刚 概述 定义：慢性、对称性、多关节炎为主的一种 全身性的自身免疫性疾病 病程：一旦发病，迁延终身，缓解、进展交 替 预后：致残率高，死亡率低。 病因： 病因 目前：尚不清楚，可能由于溶血性链球菌或其他细 菌代谢产物、慢病毒或支原体的持续性感染，改变 了自身IgG分子结构，也可能是在感染过程中，中 性粒细胞吞噬细菌后释放出溶酶体酶，使IgG分子 结构发生改变，刺激机体产生各类抗IgG的自身抗 体，其中以IgM类为主，称类风湿因子，反复产生 的自身抗体与变性IgG结合成免疫复合物（IC）， 沉积于关节滑膜，引起关节炎。属慢性免疫复合物 病。 病理 1、滑膜炎 2、血管炎 3、类风湿结节 临床表现 发病年龄：多发于35-50岁（占80%）， 60岁以上者多于30岁以下者 。 性别：女性是男性的三倍。 起病： 缓慢而隐匿起病最常见 急性起病（数日内起病）少见 前驱症状： 乏力 全身不适 低热 体重下降 食欲下降 偶有肌肉酸痛 一、关节表现 1、关节晨僵 2、关节疼痛与压痛 3、关节肿胀 4、关节畸形 5、特殊关节受累 6、关节功能障碍 （一）关节晨僵：占95%以上。 表现：病变关节在夜间或日间静止不动后出现 僵硬的感觉，至少持续1小时。 缓解：经活动或温暖后晨僵可减轻或消失。 意义：晨僵时间与关节炎严重性呈正比，可作 为疾病活动指标之一。其他病因的关节炎也可有晨 僵，但不如RA明显（常1小时）。 （二）关节疼痛与压痛 是最早的症状，疼痛常伴压 痛。 最见部位：腕、MCP、PIP 其次：是足趾、踝、膝、肘 、肩等关节。 髋、颈椎、寰枢关节 也可受累。 特点：呈对称性、持续性， 时轻时重。 （三）关节肿胀： 原因：关节腔内积液和周围软组织炎引 起，病程长者可因滑膜肥厚引起。 常见部位：腕关节、近端指间关节、掌 指关节、膝关节，也多为对称性。 这些关节肿胀容易发现。 （四）关节畸形 晚期表现，原因： 1、滑膜炎的绒毛破坏作用 2、关节周围的肌腱、韧带受损 3、关节周围的肌肉萎缩、痉挛 常见关节畸形： (1)掌指关节半脱位 尺侧偏斜 最常见 (3)天鹅颈样畸形 常见 (4)扣眼畸形 (2)“爪形手” 指间关节屈曲畸形 跖趾关节半脱位和足趾向腓侧偏移， 可引起严重的疼痛及步行困难。 晚期严重的关节畸形 以上这些特征性手与足的畸形称之为“类风湿 手”或“类风湿足”。 如果早期积极合理的治疗，可以显著减 少严重畸形的发生。 （五）特殊关节受累的表现 1、颈椎 常见：颈颈的小关面和寰枢关节 有颈痛和颈活动受限，治疗后可好转。 罕见：颈椎半脱位，出现脊髓受压。 2、肩、髋关节 周围软组织丰富，很难发现关节肿胀。 表现：关节局部疼痛和活动受限。 髋关节还可表现为臀部及下腰部疼痛。 3、颞颌关节：占1/4患者。 表现：讲话、咀嚼时疼痛，严重时张口困难。 （六）关节功能障碍 1、由关节肿痛和结构破坏所致 （1）滑膜炎症状：可逆 （2）关节结构破坏的表现：很难逆转 小结 （1）主要累及有滑膜的关节 中轴骨关节（颈椎除外）没有滑膜，不受累。 小关节，多发性，对称性。 最常受累：手三区（PIP、MCP、腕） （2）慢性病程 ，反复发作； （3）发展与转归有明显的个体差异； （4）治疗不当，病情加重，但加重的程度和速度 有明显的个体差异。 二、关节外表现 1、类风湿结节 5、肾 2、类风湿血管炎 6、神经 3、肺、心脏 7、血液 4、胃肠道 8、继发干燥综合征 实验室和其他辅助检查实验室和其他辅助检查 1、血象 2、血沉、C反应蛋白 3、自身抗体 4、免疫复合物和补体 5、关节滑液检查 6、关节X线检查 一、血象 轻至中度贫血 活动期患者血小板增高 白细胞计数及分类多正常 二、血沉（ESR） 三、C反应蛋白（CRP） ESR和CRP均能反映滑膜炎症活动性 无诊断特异性 注：CRP是炎症时出现的急性期蛋白之一 四、自身抗体 （一）类风湿因子（RF） 是一种自身抗体 可分为IgM型RF、IgG型RF和IgA型RF 常规临床测得的是IgM型RF 活动期阳性率达70% 数量(滴度)与RA活动性和严重性成正比。 RF特异性较差，对RA诊断有局限性，RF阳性者必 须结合临床才能诊断本病。 五、免疫复合物和补体 1、免疫复合物 占70%，尤其是活动期和RF阳性的患者 。 2、补体 升高：急性期和活动期 降低：少数有血管炎的患者 六、关节滑液 正常关节滑液3.5ml。 关节炎症时： （1）滑液量增加 （2）滑液中白细胞明显增多，可达 200075000106/L，以中性为主 。 （3）粘度差 （4）含糖量低于血糖 七、关节X线检查 手指及腕关节最易受累，所以其X线片应用最 多。 意义：用于诊断、关节病变的分期、监测病变 的演变 缺点：X线片有组织重叠影，不利于发现早期 RA的病变。 X线片分期 I期：关节端的骨质疏松 II期：关节间隙因软骨破坏而变得狭窄 III期：关节面出现虫凿样破坏性改变 IV期：晚期出现关节半脱位和关节破坏 后的纤维性和骨性强直。 手平片示骨质疏松，近端指间关节狭窄 掌指关节尺侧偏斜 诊断 本病诊断缺少特异性方法，因此主要依靠临床经验 。目前多参照美国风湿病学会1987年的类风湿关节 炎修正的诊断标准。其7条中具备4条且其中首4项 持续6星期以上即可诊断为本病。 根据此项标准所作诊断常为典型晚期病例。因此对 无其他原因所致多关节滑膜炎(以小关节为主)，如 时间持续超过6星期者，应注意识别，以期及早诊 断。 1987年美国风湿病学会提出RA分类标准: (1) 晨僵至少持续l小时（每天），病程6周； (2) 3个或3个以上的关节肿，病程6周； (3) 手关节炎：腕、掌指或近端指间关节肿，病程6周； (4) 对称性关节肿，病程6周； (5) 皮下结节（即类风湿结节）； (6) 手X线片表现（至少有骨质疏松和关节 间隙狭窄）； (7) 血清类风湿因子含量升高。 美国风湿病协会的病残评估标准 级：功能完好，各种活动无困难 级：虽有单个或多个关节不适或功能受限，但仍 能完成日常生活活动 级：功能受限，部分或不能完成正常工作或仅能 完成部分生活活动 级：大部分或完全功能丧失，需卧床或仅限于依 靠轮椅行动，生活自理能力丧失或仅保留极少部分 。 类风关的治疗 无根治的方法，以及有效的预防措施。 治疗目的： 1、减轻关节肿痛和关节外症状。 2、控制关节炎的发展，防止和减少关节 的破坏，尽可能保持受累关节的功能。 3、促进已破坏的关节骨的修复。 关键：早期诊断和早期治疗。 治疗措施包括： 1、一般性治疗 2、药物治疗 3、外科手术治疗 4、康复治疗 其中药物治疗最重要；康复治疗对缓解关节症 状，保持关节运动功能有重要作用 一、一般性治疗 休息 急性期关节制动 恢复期关节功能锻炼 物理疗法等 卧床休息：适用于急性期、发热以及内脏 受累的患者。 二、药物治疗 分类： （1）非甾体抗炎药（NSAID）； （2）改变病情抗风湿药（DMARD）； （3）糖皮质激素。 （一）非甾体抗炎药（NSAID） 作用机制：抑制环氧化酶(COX)以减少花 生四烯酸代谢为前列腺素。 作用：镇痛消肿，但不能控制病情。 分类： 1、非选择性COX抑制剂 2、选择性COX-2抑制剂 副作用： （1）消化道副作用，例如胃部不适，甚至胃 粘膜溃疡、出血、穿孔。最常见。 （2）浮肿和血压升高：肾排钠受抑制 （3）肾间质性损害：长期应用出现的肾毒性 注意事项： 只选用一种，不宜同时服二种。至少服用二周方 能判断疗效，一种无效可换另一种。 （二）改变病情抗风湿药（DMARD） 作用： 改善关节症状 阻止关节结构破坏 起病后3个月就可出现关节结构破坏，因此应 及早使用本类药物。 多数患者需至少选用二种DMARD联合应用， 方能达到上述治疗目的。 用于治疗类风湿关节炎的DMARDs 药 物起效时间(月)常用剂量给药途径 较常使用的DMARDs 甲氨蝶呤12月7.515mg Qw 口服、肌 注、静注 柳氮磺胺吡啶12月750mg BidTid口服 羟基氯喹14月200mg Bid口服 氯喹14月250mg Qd口服 来氟米特12月20mg Qd口服 Etanercept几天3个月25mg Biw皮下注射 Infliximab几天4个月310mg/8w静注 1、甲氨蝶呤（MTX） 作用机制：抑制细胞内二氢叶酸还原酶，使嘌呤 合成受抑，同时具有抗炎和修复骨破坏的作用。 DMARD中首选MTX。 用法：7.5mg20mg/次，每周一次，以口服为 主（1日内服完），也可肌注或静注。46周起效，疗 程至少用半年。 常见副作用：转氨酶升高，胃肠道反应（恶心、 腹泻等），骨髓抑制，口炎、脱发、肝纤维化等。 2、柳氮磺氨吡啶（SASP、SSZ） 作用机制未明，剂量为每日2g，分二至三次服 用，从小剂量开始可减轻副作用。 耐受性良好，不良反应较少。 不良反应：胃肠道反应、过敏(皮疹)、无症状 性转氨酶增高、可逆性精子产量减少、头痛和眩晕等 ，偶见骨髓抑制。 对磺胺药过敏者禁用。 （三）肾上腺糖皮质激素 本药有强大的抗炎作用，可使关节炎症状得到迅 速而明显的缓解，但停药后症状会复发。长期应用 会造成停药困难，并可出现许多不良反应。 主要适用于： 1、有关节外症状； 2、关节炎明显而又不能为非甾体抗炎药控制者； 3、关节炎急性发作，DMARD尚未起效时。 用法： 1、控制关节炎症状：Pred：5-10mg/日 ，剂量一般不宜超过10mg/日。建议每日服 药，隔日服药疗效较差，并逐渐用非甾体类 抗炎药代替。 2、控制关节外症状：有生命威胁的血管 炎或严重关节外表现者，强的松30-40mg/日 ，有效后减量，维持量10mg/日。 药物治疗需注意： 个体化：RA病情及对治疗的反应个体差异很大 ，所以治疗方案要强调个体化。 联合治疗：对受累关节超过20个，起病2年内 就出现关节骨破坏，RF量持续很高，有关节外症状 者，及早使用一种以上DMARD联合治疗。 类风关的中医诊治 （一）风寒湿痹阻证 1、行痹（风气胜者） 证候表现：肢体关节疼痛或肿痛，游走不定， 不拘上下左右肢体关节，关节屈伸不利，或见恶风 发热，舌淡红，苔薄白，脉浮紧或浮弦。 治法：祛风通络，散寒除湿 方药：（1）防风汤宣明论方：防风、麻黄 、葛根、秦艽、当归、肉桂、杏仁、黄芩、生姜、 甘草、大枣、茯苓 2、痛痹（寒气胜者） 证候表现：肢体关节冷痛或肿胀 ，疼痛 较剧 ，甚如刀割针扎，痛有定处，遇寒则重 ，得热则 减，恶风 畏寒，局部不红，触之不 热，关节屈伸不利，舌淡红或暗红，苔白， 脉浮紧或紧。 治法：散寒通络，祛风除湿 方药：乌头汤金匮要略：制川乌、 麻黄、芍药、黄芪、炙甘草、蜂蜜。 3、着痹（湿气胜者） 证候表现：肢体关节疼痛重着，肿胀，痛有定 处，肌肤麻木不仁，手足沉重，活动不便，纳少泛 恶。舌质淡胖，苔白腻，脉沉缓。 治法：除湿通络，散寒祛风 方药：（1）薏苡仁汤类证治裁：薏苡仁、 苍术、羌活、独活、防风、川乌、麻黄、桂枝、 当 归、川芎、生姜、甘草。 （2）羌活胜湿汤内外伤辨惑论：羌活、独 活、防风、蒿本、炙甘草、川芎、蔓荆子。 （二）热痹 证候表现：关节红肿疼痛，得冷稍舒，痛 不可触，关节屈伸不利，兼发热，口渴，多 汗，大便干，小便黄，舌红，苔黄或黄腻， 脉滑数。 治法：清热通络，疏风胜湿。 方药：1、白虎加桂枝汤金匮要略：药略 2、清瘟败毒饮疫疹一得：生石 膏、生地、川黄连、枙子、桔梗、黄芩、知 母、赤芍、玄参、连翘、甘草、丹皮、鲜竹 叶。 （三）气血两虚证 证候表现：关节肌肉酸痛无力，活动后加剧，或肢体 麻木、筋惕肉月闰、肌肉萎缩、关节变形、少气乏 力、自汗、心