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文档简介
临临床各项检查对项检查对 LUTS/BPO诊诊断 意义义的科学评评估 龚永光龚永光 西安交通大学医学院第一附属医院泌尿外科西安交通大学医学院第一附属医院泌尿外科 一、关于LUTS/BPO的临床评估,AUA、EUA及CUA先后制定各自的 指南,并将各项检查以其临床意义大致划分为三类(以下以CUA 指南为准): 推荐检查项目推荐检查项目 可选择性检查项目可选择性检查项目 不推荐检查项目 不推荐检查项目 初步评估中有重要意义 进一步评估中有重要意义 对诊断意义不大 病史、I-PSS、QOL评分 排尿日记 计算机体层扫描 直肠指检查 尿动力学检查 磁共振成像 尿常规 静脉尿路造影 血清PSA 尿道膀胱镜检查 超声检查(包括PVR) 尿流率 二、各项检查在二、各项检查在LUTS/BPOLUTS/BPO诊断中的意义诊断中的意义 ( (一一) )推荐检查项目推荐检查项目 1.1.病史病史 了解病程发展过程和各种可能影响排尿功能的疾病、外 伤、手术及药物服用史,为LUTS/BPO 诊断和鉴别诊断提供 重要的信息。 2.2.I-PSSI-PSS评分评分 I-PSS评分系统已经广泛应用于临床LUTS/BPO 患者初步评估中。 I-PSS评分表不仅能评估患者症状的严重程度,对治疗 方案选择也有重要的意义,但该系统也存在一些值得临床医 生注意的方面 。 I-PSS评分系统所描述的症状不仅可由LUTS/BPO引起, 在其他很多疾病中也可以发生,并不具有特异性,因此不能 作为诊断LUTS/BPO的依据。 评分的准确度要受到很多因素的影响,如患者年龄、文 化背景、文化层次及依从度性等。如现认为,对65岁以上患 者该系统准确度相对较差,这可能和老年患者尿液昼夜形成 规律变化和一些疾病(如心衰)的影响有关,使得夜尿增多 并不一定因LUTS/BPO引起,而且患者往往对尿线粗细和力量 的理解有较大差异。 评分的高低和其他相关指标,如最大尿流率、前列腺大 小及残余尿量等并没有直接的关系。 按照评分的高低将症状的严重程度划分为轻( 0-7)、 中( 8-19 )、重 (20-35),并且指导治疗方式的选择,但 目前认为对于评分在0-7分的患者比较准确,对于8-35分患 者其意义相对有限,必须结合其他相关检查。 I-PSS评分系统在以下两个方面的作用最为可靠: 对于选择等待观察LUTS/BPO患者,评估其疾病进展情况 评价接受药物或手术治疗的效果 3.3.QOLQOL评分评分 QOL评分和I-PSS症状评分的高低并不一定一致,因为 QOL评分系统实质评估的是LUTS/BPO患者对下尿路症状的 容忍程度容忍程度,并不直接反映其生活质量。患者全身健康状况 、社会活动情况、精神状况等因素都要影响QOL评分的高 低,分析结果时应注意。 4.4.DREDRE 该项检查对LUTS/BPO患者的初步评估有重要意义,包 括了解前列腺大小、形态、质地及有无结节等。DRE有 助于对前列腺大小的初步估计,但往往会低估前列腺的 实际体积,特别是对于30ml以上的大体积前列腺。 DRE对于有LUTS的老年患者前列腺癌的检出也有较重 要的作用。研究显示,直肠指诊怀疑有异常的患者最后 确诊为前列腺癌的有26-34。 DRE有助于部分神经系统功能异常的检出。 5.5.尿常规尿常规 该项检查目的在于排除其他可能引起LUTS的其他疾病, 其中对尿路感染性疾病的意义最大,提示需要进一步相关 检查。实际在其他指南中还包括尿细胞学检查等,排除膀 胱肿瘤等可能。 6.6.PSAPSA 血清PSA水平是LUTS/BPO患者评估一项很重要的内容 ,除可检出前列腺癌外,还有助于估计前列腺体积、预测 前列腺生长速度与尿潴留发生风险,以及手术效果等。 对前列腺癌检出 血清PSA水平检测对LUTS/BPO患者前列腺癌的检出的 价值已毋容置疑,目前认为PSA水平大于4ng/ml就应考虑 前列腺癌可能,但将近1/4 LUTS/BPO患者PSA水平可能高 于4ng/ml, 同时PSA水平还受其他因素和疾病影响,如年 龄、种族、前列腺炎、急性尿潴留,这就降低了PSA筛查 前列腺癌的特异性,因此目前开发出多种预测列线图,其 结合了PSA水平及其他多个指标如年龄、种族、家族史、 DRE、PSAV、f/tPSA、PSAD等,降低不必要前列腺穿刺活 检。在临床评估LUTS/BPO患者PSA水平应考虑到这些因素 的影响。 评估前列腺体积 PSA水平和前列腺体积存在正相关关系,通过PSA值可以大致 估算LUTS/BPO患者前列腺体积。 50-59 Y 60-69Y 70-79Y Roehrborn et al,urology,1999, 4627 例LUTS/BPO患者的前列腺体积 和血清PSA 水平相关性分析 PSA 水平预测前列腺体积超过40ml 的年龄分组标准:PSA 1.6ng/ ml( 50),PSA2.0ng/ ml( 60岁), PSA 2.3ng/ml (70 岁)。 age 40s 50s 60s 70s PSA(ng/ml) 30ml 1.0 1.5 2.0 2.5 40ml 1.5 2.0 2.5 3.0 Mochtar et al, Eur Urol,2003. 前列腺体积超过30ml和40ml LUTS/BPO患者PSA水平 在不考虑年龄因素的情况下, PSA 2.0ng/ml ,前列腺体 积30ml ; PSA2.5ng/ ml,前列腺体积40ml. 东亚人PSA水平与前列腺体积之间关系与白种人相似 ,但各指数相对较低。根据一项对5716名50-79岁韩国 人的研究显示,各年龄段前列腺体积大于40ml LUTS/BPO患者对应PSA水平分别为: PSA 1.3ng/ ml(50-60岁), PSA1.7ng/ml( 60-70岁), PSA 2.3ng/ml (70-80岁). Chuang et al,BJU Int, 2006. 对前列腺生长速度的评估 PSA水平能很好预测LUTS/BPO患者前列腺未来的生长速 度。PSA水平在0.2-1.3ng/ml,1.43.2ng/ml、3.3- 9.9ng/ml LUTS/BPO患者前列腺生长速度分别为0.7ml/年 、2.1 ml/年、3.3 ml/年;PSA大于2ng/ml的患者未来前 列腺显著增大的机率高于低于此值的患者。 PSA水平越高 ,前列腺生长速度越快,前列腺体积越大,LUTS/BPO患者 未来发生急性尿潴留风险与接受手术治疗的机率也就越大 。 Roehrborn et al,J urol,2000, 对急性尿潴留(AUR)发生风险的预测 一组大样本多中心随机对照试验研究非那雄胺疗效的资 料显示,安慰剂组PSA 1.4ng/ ml与PSA 4ng/ml,则BOO存在的机率高达89%, PSA30ml时提示 存在BOO (Watanabe et al,Int J Urol. 2002)。 通过测量膀胱的重量,有助于评估AUR发生的风险,膀胱 重量超过35克LUTS/BPO患者发生AUR风险增加13.4倍 (Miyashita et al, Ultrasound Med Biol. 2002)。 B超测量膀胱内前列腺突入程度(IPP)具有较好的临床 应价值 Using nominal regression, IPP was the only independent variable that predicted BOO (P = 0.02, OR 1.21, 95% CI 1.031.43). -Lim et al, Int J Urol, 2006 Mariappan等研究发现IPP在发生AUR的LUTS/BPO患者 拔除尿管后再发AUR风险预测方面显著优于前列腺体积, IPP10mm患者再次留置尿管的机率是300ml的LUTS/BPO患者,往往意味着膀胱功能不 佳,且手术效果不乐观;PVR较多LUTS/BPO患者,不宜采用 观察等待。 研究表明将近50%出现LUTS并且残余尿增加的患者不存 在BOO,而1/4有严重BOO的患者没有PVR显著增加。 经腹B超还有助于发现上尿路其他疾病,同时判断BPO 对上尿路结构和功能的影响。 7.7.尿流率 尿流率包括Qmax和Qave,以前者意义更大。 Qmax15ml/ml时为33%。 由于导致膀胱收缩力减弱以及导致尿道梗阻的疾病都会 导致尿流率降低,因此该项检查诊断LUTS/BPO缺乏特异性 ,可评估LUTS/BPO患者尿路梗阻的严重程度,单以该指标 不足以确诊BPH。 由于易受到个体、尿量及外界环境的影响,因此要保证 其可靠性,必须为连续( 2次)超过150ml以上排尿量 情况下的尿流率。 (二)可选择检查项目(二)可选择检查项目 1.排尿日记 研究显示LUTS/BPO患者自己估计的排尿情况和排尿日记 记录的仅有48%的符合率,特别是在那些夜尿在五六次以上 的患者。但该项检查价值在临床应用中常未受到足够的重视 ,实际上排尿日记能够准确提供LUTS/BPO患者在自然状态下 尿液生成与排泄的情况,有助于了解各下尿路症状间关系, 特别是对于夜尿增多和夜间多尿的鉴别等。 记录排尿日记时间长短并没有一个固定的标准,一般认 为24小时已足够。 2.2.肌酐肌酐 此项检查评价LUTS/BPO患者膀胱出口梗阻导致肾积水 对肾功能的影响,研究显示LUTS/BPO患者将近11%可能发生 肾功能不全。但实际当患者出现肾功能不全时,一般多已出 现大量残余尿、输尿管扩张与肾盂积水,B超等影像学检查 已能明确探测到,所以CUA指南认为,只要膀胱排空正常, 该项检查并非必须进行。 3.3.尿流动力学尿流动力学 该项检查该项检查对LUTS/BPO患者主要具有两方面的的重要意义 : LUTS/BPO诊断与手术效果的评估。 诊断:不仅BPH,任何导致膀胱收缩力减弱或无力的疾 病均可导致LUTS(如神经源性膀胱,糖尿病等),LUTS还可 见于逼尿肌/尿道括约肌协同失调症,以及非膀胱下尿路梗 阻引起的不稳定膀胱等,因此要诊断LUTS/BPO,必须首先要 通过尿流动力学对膀胱和尿道功能进行综合评价,排除上述 疾病,尿流动力学是目前唯一可靠的方法。压力-流率检测 是目前诊断膀胱颈出口梗阻的金标准。 550 290 12.5 11 35 24 Pves Pabd EMG Qura 梗阻引起的不稳定膀胱等,因此要诊断LUTS/BPO,必须首先 要通过尿流动力学对膀胱和尿道功能进行综合评价,排除上 述疾病,尿流动力学是目前唯一可靠的方法。 判断手术效果:高膀胱压+低尿流率LUTS/BPO患者手术 效果理想,低膀胱压+低尿流率患者手术效果有可能比较好 ,但这种概率一般较小,这牵涉到患者膀胱功能状态。 LUTS/BPO患者常常继发膀胱功能异常,如逼尿肌不稳定、逼 尿肌收缩无力,部分患者还出现膀胱顺应性变化(高或低顺 应性膀胱)。对这部分患者,手术后LUTS还可能一定时间内 或长期存在,如果患者有不稳定膀胱或合并低顺应性膀胱
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