课件dwi在硬膜下脑脓肿诊断中的价值

1 l位置与周围毗邻关系：正常胰腺位于脾动脉的下方， 脾静脉的前方。胰头部的前方为胃窦，外侧为十二指 肠降部，后方有左肾静脉汇人下腔静脉，胰头部向下 延伸的部分是胰腺的钩突，呈钩形返折向肠系膜上静 脉的后方 2 胰腺形态：正常胰腺在CT图像上呈带状形态；或呈白胰头至 胰尾逐渐变细变薄的蝌蚪状；也有的胰体部在腹主动脉前方变 得较细，显示为哑铃状。胰腺外形厚薄的改变是逐渐、光滑、 连续的。胰腺实质密度均匀，CT值低于肝，与血液、脾的CT 值相近。 肥胖者，由于脂肪浸润，胰腺可显示为羽毛状结构。 3 胰腺大小：1)对胰腺各部位的长轴作垂直线测量前后径。正常最 大径分别为：胰腺头部为3.O，体部为2.5，尾部为2.O 。超过正常值则考虑为异常。 2)以邻近椎体(多为第二腰椎)横径为标准来衡量胰腺的正常大 小。胰头部厚度(横径)与相邻层面椎体横径的比为121，不应 超过椎体横径；胰体、尾部为1323 ； 注意胰腺大小与年 龄有一定关系。老年人胰腺实质萎缩，体积比中、青年小。由于 胰腺组织被脂肪组织所代替，胰腺的密度也随年龄的增长而减低 。随年龄增长，胰腺小叶凹凸变得明显，胰腺的羽毛状结构可更 显著。正常胰管纤细的低密度胰管影。 上辨认胰腺要点：确认肠系膜上动脉：肠系膜上动脉从腹主动 脉前壁发出；注意十二指肠水平段若无对比剂充盈，肠系膜上动 脉及肠系膜上静脉CT横断面图像上这两根血管呈圆形横断面； 4 5 、位于上腹部的腹膜后肾旁前间隙内，除其周围有一层 脂肪组织环绕。其位置、形态个体差异较大。可分为斜 型、水平型和直角型，以斜型多见。其长约12-15cm，可 分为头、颈、体、尾4 部分。胰头位于十二指肠内侧、门 静脉下方、下腔静脉前方，钩突为胰头问左下方延伸的 钩状突起，是三角形或楔形，尖向左，在肠系膜上动脉 和静脉的后方，胰颈为头和体连接的狭窄扁薄部分，长 约2-2.5cm，肠系膜上动脉位于胰颈的后方，胰体位于小 网膜和胃的后方，体尾之间无明显分界，脾静脉位于胰 体尾背侧是其二者的重要标志。正常胰腺实质增强后为 均匀强化，胰腺的轮廓可以不光滑，也可分叶。正常胰 腺随看年龄的增长而萎缩，因此判断胰腺外形时，要注 意年龄的因素。 胰腺炎影像学表现 6 l急性胰腺炎（acute pancreatitis）为常见的胰腺疾 病，也是常见的急腹症之一。病情轻重不一，大部分 为单纯水肿型，少数（10%20%） 为出血坏死型，重 症胰腺炎常危及病人生命。急性胰腺炎多见于成年人 ，男女之比为1:1.7，国内女性病人多于男性，与女性 胆道疾病发病率高 7 MRI对胰腺的显示总的来说不如螺旋CT清楚，目 前还无明显改善，不同的磁场强度以及采用不同 的脉冲序列可产生不同的MRI信号，因而可获得 不同的MRI图像。当磁场强度0.1时，T1WI和 T2WI可略高于肝脏。正常胰腺MRI的解剖断面表 现与CT相同，MRI可显示胰腺实质，胰周血管 及上腹部邻近实质器官，但对胰管及周围空腔器 官显示不及CT。 8 l 1、对胰腺炎的诊断很有价值 l 能正确判断炎症向胰外的浸润范围及其 病变程度，诊断有无囊肿、脓肿等合并症。对 外科处理提供有价值的情报。对胰石、钙化 的慢性炎症螺旋CT是很敏锐的价值方法，能发 现一般X线照片看不到的钙化。 9 胰腺炎症为一种常规的胰腺疾病，分为急性和慢性胰腺炎。 1、CT已成为急性坏死型胰腺炎影像学诊断的主要手段。B超因受 肠气的干扰常显示不清，而CT检查几乎无禁忌症，其主要应用指标 为：可疑的胰腺炎病例，协助临床诊断；了解胰腺炎的并发症， 如出血、坏死、积液、脓肿、假性囊肿、假性动脉瘤形成等提供病变 的程度、范围和定位方面的资料，这是CT最大的优势；胰腺炎特 别是并发症处理前后的随访，了解病变的消退或进展情况；协助临 床判断病情的严重程度和预后；CT导引下穿刺抽液进行细菌培养 或对脓肿进行引流。急性胰腺炎CT表现：急性水肿性胰腺炎表现为 胰腺增大，可以为局限性增大，常见为胰头和胰尾，但多为弥漫性增 大；由于胰腺水肿导致胰腺密度减低，轮廓不规则，界限模糊；肾前 筋膜增厚，肾周筋膜（Gerotas筋膜）增厚是提示局限性炎症的有 力证据。急性出血坏死性胰腺炎表现为胰腺明显增大，由于实质内出 血，可局部呈高密度，胰周水肿和炎性浸润较水肿型相比更为广泛， 常有胰内和胰外积液、蜂窝织炎、脓肿和假性囊肿等。 10 慢性胰腺炎进行CT检查的目的为：慢性胰腺炎临床症状 比较含糊，CT可协助诊断；已明确的病人，CT可了解 胰腺的形态改变；与胰腺肿瘤等进行鉴别。其CT表现主 要为胰腺的缩小或增大，尤其可显示钙化和胰管的扩张， 整个胰腺管及其分支是不规则扩张。后二者对其慢性胰腺 炎的诊断具有特征性。 11 胰腺的外伤比较少见，常合并其他脏器损伤。其CT表现 取决于损伤的程度和检查时间，轻度表现胰腺肿大，胰 周轮廓模糊，若有血肿可为高密度灶，或有假性囊肿形 成。重者可表现胰腺断裂。 12 位置与周围毗邻关系：正常胰腺位于脾动脉的下方，脾静 脉的前方。胰头部的前方为胃窦，外侧为十二指肠降部， 后方有左肾静脉汇人下腔静脉，胰头部向下延伸的部分是 胰腺的钩突，呈钩形返折向肠系膜上静脉的后方。胰体呈 向前突出的弓形，位于肠系膜上动脉起始部的前方。胰尾 在胃体、胃底的后方，伸至脾门区，近脾门部时可稍屈曲 、膨隆。胰体、尾交界部的后方是左肾上腺)。十二指肠 水平段横行于胰腺的下方。 (2)胰腺形态：正常胰腺在CT图像上呈带状形态；或呈 白胰头至胰尾逐渐变细变薄的蝌蚪状；也有的胰体部在腹 主动脉前方变得较细，显示为哑铃状。胰腺外形厚薄的改 变是逐渐、光滑、连续的。胰腺实质密度均匀，CT值低 于肝，与血液、脾的CT值相近。 肥胖者，由于脂肪浸润，胰腺可显示为羽毛状结构。 胰腺大小：由于胰腺肿瘤的密度可与正常胰腺相似。因 此， 胰腺大小对于诊断胰腺有无病变有重要意义。其判断方法 如下： 1)对胰腺各部位的长轴作垂直线测量前后径。正常最 大径分别为：胰腺头部为3.O，体部为2.5，尾部 为2.O。超过正常值则考虑为异常。 2)以邻近椎体(多为第二腰椎)横径为标准来衡量胰腺的正 常大 小。胰头部厚度(横径)与相邻层面椎体横径的比为121 ，不应超过椎体横径；胰体、尾部为1323。 衡量和判断胰腺大小应注意的问题：测量胰腺大小时， 必须注 意区别紧贴于胰腺后方走行的脾静脉，若将其误认为胰腺 边缘，将它与胰腺间的脂肪间隙误认为胰管，则会影响测 量的准确性。注意胰腺大小与年龄有一定关系。老年人 胰腺实质萎缩，体积比中、青年小。由于胰腺组织被脂肪 组织所代替，胰腺的密度也随年龄的增长而减低。随年龄 增长，胰腺小叶凹凸变得明显，胰腺的羽毛状结构可更显 著。在估计胰腺大小的临床意义时，还应十分注意胰腺 外形曲线的改变，是光滑连续的还是突然的变化。限局性 的凸出比各径线绝对值的测量往往更有意义。 边缘：胰腺周围有一层脂肪包绕，胰腺边缘一般都清楚 可见。脂肪丰富的人尤为清晰，边缘光滑，有时可呈轻度 分叶状。消瘦者、儿童及恶病质者因腹膜后脂肪少，边缘 可以不甚清楚，术后病人 胰腺边缘也往往欠清晰。 胰管：正常胰管在一般CT图像上基本是不能显示的。 只有在薄层、高分辨率CT扫描图像上，部分人可见纤细 的低密度胰管影。 CT图像上辨认胰腺要点：确认肠系膜上动脉：肠系膜 上动脉从腹主动脉前壁发出，紧贴于胰体后面。CT横断 面图像上显示为腹主动脉前壁发出的苹果柄状突起，与胰 体之间有一脂肪间隙。确认了肠系膜上动脉，其前方就是 胰体部。注意十二指肠水平段若无对比剂充盈，在CT横 断面图像上也显示为一条带状影像，很像胰腺。但它位于 肠系膜上动脉及肠系膜上静脉的后方。CT横断面图像上 这两根 血管呈圆形横断面紧贴十二指肠水平段前方。这是与胰腺 鉴别的可靠标识。左肾静脉汇人下腔静脉处恰为胰头部 水平。所以，见到左肾静脉汇人下腔静脉，在其前方即为 胰头部。脾血管对区别肿瘤来源的意义：脾静脉后方的 肿瘤应考虑为左肾上腺或左肾来源。而脾静脉之前的肿瘤 应考虑来源于胰体、尾部。 13 （一）急性胰腺炎 急性胰腺炎（acute pancreatitis）为常见的胰腺疾病，也 是常见的急腹症之一。病情轻重不一，大部分为单纯水 肿型，少数（10%20%） 为出血坏死型，重症胰腺炎常 危及病人生命。急性胰腺炎多见于成年人，男女之比为 1:1.7，国内女性病人多于男性，与女性胆道疾病发病率 高有关。 影像学表现 X线：胰腺炎可引起邻近肠襻反射性郁张，平片可见上腹 部有胀气的空肠肠襻。 CT： 急性单纯性胰腺炎：少数轻型病人，CT可无阳性表现。 多数病例均有不同程度的胰腺体积弥漫性增大。胰腺密 度正常或轻度下降， 密度均匀或不均匀，后者系胰腺间质水肿所致。胰腺轮 廓清楚或模 糊，渗出明显的，除胰腺轮廓模糊外，可有胰周积液。 注射对比剂增强扫描，胰腺均匀增强，无坏死区域。 急性出血坏死性胰腺炎：胰腺有不同程度的出血、坏死 改变，伴脂肪坏死。出血和坏死灶呈局灶性或弥漫性。 目前该病的总死亡率为4050，并发症高达65%，预 后凶险。主要CT表现为： 1、胰腺体积常有明显增大，且为弥漫性。胰腺体积增大 与临床严重程度一致。 2、胰腺密度改变与胰腺病理变化密切相关。胰腺水肿则 CT值降低，坏死区域的CT值更低，表现为囊样低密度区 域；而出血区域的CT值则高于正常胰腺。整个胰腺密度 显得很不均匀。增强扫描可使胰腺正常组织与坏死区对 比更明显。 3、胰腺周围的脂肪间隙消失，胰腺边界由于炎性渗出而 变得模糊不清。 4、胰周往往出现明显脂肪坏死和胰周或胰腺外积液。小 网膜囊积液最为常见。小网膜囊为一潜在间隙，位于胰 腺的前方和胃的后方，与胰腺仅相隔一薄层结缔组织和 壁层腹膜。小网膜囊内液体可经温氏孔（foramen of Winslow）进入腹腔内。但因炎症粘连常使温氏孔闭塞， 所以形成腹水的机会很少。胰腺为腹膜后脏器，所以胰 腺炎常累 及腹膜后腔隙。左前肾旁间隙为后腹膜与肾筋膜之间的 潜在腔隙，来自胰腺炎症的液体常首先充盈其中形成左 前肾旁间隙积液。胰头部炎症时还可侵犯右肾前旁间隙 。左、右前肾旁间隙之间经中线可能有沟通，因此一侧 肾旁间隙的炎症可以扩散到对侧。肾周筋膜可因炎症而 增厚，炎症还可穿过肾周筋膜进入肾周间隙内。 胰腺炎还可经后肾旁间隙扩展到椎旁、盆腔和大腿上部 ；经小网膜囊和静脉韧带裂隙进入肝实质内；经脾门侵 入脾；经膈脚之间和裂孔进入纵隔；经横结肠系膜到达 横结肠；沿小肠系膜根部扩展。 5、急性坏死性胰腺炎的并发症有胰腺蜂窝织炎和胰腺脓 肿，其CT表现为胰腺外形模糊，与周围大片不规则低密 度软组织影融合成片，其内密度不均匀，增强后有不规 则低密度区。CT对两者的区分 有一定困难。脓肿比较 可靠的征象为病灶区域出现散在小气泡，提示产气杆菌 感染。但这种征象的出现率仅29%64%。当鉴别诊断有 困难时，应尽早在CT或US导引下穿刺抽吸，作生化检查 及细菌培养。 6、假性囊肿：CT表现为大小不一的圆形或卵圆形囊性肿 块，囊内为液体密度。绝大多数为单房，囊壁均匀、可 厚可薄。 MRI：胰腺急性炎性改变导致胰腺肿大、外形不规则， T1WI表现为低信号，T2WI表现为高信号。胰腺的边缘模 糊不清。胰腺炎产生的胰腺内、外积液，MRI表现为 T1WI低信号、T2WI高信号区。假性囊肿形成则表现为圆 形、边界清楚、囊壁光滑锐利的影像，MRI信号均匀，呈 T1WI低信号、T2WI高信号。如果胰腺炎合并有出血时， 随着正铁血红蛋白的出现，可表现为T1WI和T2WI均呈高 信号。 2、出血坏死性胰腺炎 胰腺显著肿大，形态不规则， 边缘轮廓模糊不清；胰腺内部非均匀性回声增强，其 中常有小片低回声区或液化无回声区；有时可见假性 囊肿所致的无回声区，或见胰腺显示不清；当发现有 胰腺表面无回声带、肠系膜动脉周围无回声带、左肾旁 间隙无回声区等胰腺周围积液征象，提示为胰液外溢和 侵袭；可合并网膜囊积液或积脓，腹膜腔游离积液比 较多见。 (二)慢性胰腺炎 影像学表现 X线：部分病人在胰腺区可见不规则斑点状钙化阴影。 CT：慢性胰腺炎的CT表现多样，变化不一。轻型病例 CT可完全正常，主要阳性表现为： 1、胰腺体积变化 慢性胰腺炎病例腺体大小可能正常、 缩小或增大。 腺体萎缩可以是节段性或弥漫性；前者可仅局限于胰腺 头、体、尾某部，后者则整个胰腺受累。薄层高分辨力 CT可见扩张的主胰管，而其相邻的腺体菲薄或几乎不能 见到。弥漫性萎缩也见于糖尿病病人，CT难以分辨因果 关系。萎缩也为老年性改变，须结合临床病史考虑。 炎症也可导致胰腺体积增大。增大多数为弥漫性；但少 数可为局限性，形成炎性肿块，通常局限于胰头，须注 意与胰腺癌鉴别。 2、胰管扩张 多数病例CT可显示为不同程度的胰管扩张 ，薄层CT扫描可显示得更清楚。胰管扩张可累及整个胰 管，也可局限于某部较显著；可表现为均匀性管状扩张 ，也可为狭窄与扩张交替存在呈串珠状表现。串珠状扩 张的胰管较多见于慢性胰腺炎症；管状扩张在炎症与肿 瘤均可见到。胰管扩张本身没有诊断特异性，应结合胆 总管扩张与否、胰腺有无肿块和钙化等其它特征，以及 病史等综合分析。 3、胰管