胰腺癌诊断现状课件

胰 腺 癌 诊 断 现 状 胰腺癌 是一种较常见的胰腺外分泌恶性肿瘤 占- 胰腺肿瘤的85% 消化系恶性肿瘤第4-5位 生物学特性： 肿瘤生长迅速 侵袭性强 恶性度高 故早期诊断困难、预后差 五年生存率 50岁、无DM家族史患者 - 则发生胰腺癌的危险性增加 男性DM3年、女性1年，与胰腺癌关系减弱 放射化学因素 - 其它 - 饮酒、胆石、胃大部切除术与胰腺癌关系 文献报道不一致 二 临床表现 胰腺癌早期 - 无明显或特异症状与体征 对可疑者进行深入细致的检查 有可能发现相对早期病例 Moossa等认为40岁以上近期出现- 下列临床表现之一者，应警惕胰腺癌 梗阻性黄疸 不能解释体重减轻（正常体重的10%） 不能解释的腹痛或腰背痛 不能解释的摸糊症状：消化不良、GI（-） 无诱因突发DM，如无DM家族史与肥胖 不能解释的突发脂肪泻 特发性胰腺炎发作 腹痛：上腹、脐周、下腹、全腹 甚至睾丸痛 夜间痛重 精神症状：焦虑、抑郁、性格改变 clinical manifestations of pancreatic cancer symptoms common(50% of patients) jaondice/pruritus abdominal pain weight loss rare(50% of patients) icterus cachexia excoriations rare( 三 诊断 影象学检查 H-CT- (螺旋CT) Helical Computed Tomography 是诊断胰腺癌的主要方法 它能进行静态薄层扫描 提高其诊断准确性(78-97%)与小胰癌检出率 允许胰腺及周围组织在不同的血液循环时期成像 增强胰腺与血管以及血管间的对比度 有利于检出大血管受累情况 帮助肿瘤分期 DH-CT- (双相螺旋CT) Dual phase Helical Computed Tomography 有助于确定肿瘤可否切除 - 其敏感性85-95%，准确性90% 提示不能切除准确性91% ERCP- (内镜下逆行胰胆管造影) Endoscopic Retrograte Cholongio Pancreatography 有创性检查 有可能检出小胰癌 能收集胰液、刷片、活检进行病理细胞学检查 有助于鉴别胰腺癌和慢性胰腺炎 MRCP- (核磁胰胆管造影) Magnetic Resonance Cholangio Pancreatography 效果不如ERCP 主要用于ERCP失败或不适合做 ERCP者 如老年多病 对造影剂过敏 毕式胃大部切除等 EUS- (内镜超声) Endoscopic Ultrasonography 是一种比较准确的诊断方法 允许观察胰腺与周围组织关系 用于胰腺癌检出、分期和外科评价 对 检出小胰癌 腹腔肿大淋巴结 特别有价值 肿瘤局部浸润程度 但鉴别转移淋巴结或炎性淋巴结有困难 超声下细针穿刺可弥补此不足 18F-FDG-PET- (放射性核素氟荧光脱氧葡萄糖-正电子发射体层扫描) 18F-fluorodeoxyglucose-positron emission tomography 将放射性核素18F标记的脱氧葡萄糖(18F- FDG) 注入体内进入细胞参与糖代谢- 由于肿瘤细胞生长过程消耗葡萄糖大于正常组织 故在肿瘤部位聚集高于正常组织 18F-FDG能发射出正电子 在其湮没过程中产生光子,可被X线断层摄影记录 有报道 PET对胰腺癌诊断优于CT、EUS 有利于 - 胰腺癌和慢性胰腺炎的鉴别 - 对预后的判断 PET和EUS- 主要用于 - 高度可疑诊的胰腺癌而CT(-)患者 但PET也有假(+)、假(-) 胰管镜(D-0.8mm)- Peronal Pancreatoscopy,POPS. Hiroyuki报告应用胰管镜检出11例原位癌 10例在主胰管 ，活检(+) 粘膜乳头状隆起 5 例 不规则改变 4 例 结节状隆起 1 例 1例在胰管分支 ， 刷片(+) PIDUS- (胰管内超声) Pancreatic Intraductal Ultrasonography PIDUS扫描范围10-20mm Furukawa 对239例胰腺疾病进行胰管内超声检查 检出 48例胰腺癌 其中 - 原位癌 3 例 小胰腺癌 19 例 同时做B-US、CT、与 EUS进行比较 结果显示：PIDUS 敏感性100% 特异性 92% 均明显高于其它方法 微型腹腔镜(D-2mm)及US 使- 肿瘤分期准确性达85% 50%患者避免了手术 胰腺癌的影像学检查 敏感性 特异性 准确性 T N M B-US 73-94 H-CT 78-97 77 58 79 DH-CT 85-95 93 EUS 99 100 93 85-100 72-80 ERCP 93-96 89-94 MRCP 67 90 18F-FDG-PET 94 88 85-95 PIDUS 89-100 87-92 86-90 Furukawa等报告 IDUS 对胰腺癌的诊断 敏感性 特异性 IDUS 100%（14/14） 91.7%（12/14） EUS 92.9%（13/14） 58.3%（7/12） C T 64.3% （9/14） 66.7%（8/12） ERCP 85.7%（12/14） 66.7%（8/12） H-CT- Helicul Computed Tomography 螺旋CT DH-CT- Dual Phase Helicul Computed Tomography 双相螺旋CT EUS-Endoscopic Ultrasonography 内镜超声 ERCP- Endoscopic Retrograte Cholongia Pancreatography 逆行胰胆管造影 MRCP- Magnetic Pesonance Cholangiopancreatography 核磁胰胆管造影 18F-FDG-PET- 18F-Fluorodeoxyglucose-positron Emission Tomography 放射性核素氟荧光脱氧葡萄糖-正电子发射体层扫描 PIDUS- Pancreatic Intraductal Ultrasonography胰管内超声 POPS- Peronal Pancreatoscopy 胰管镜(D-0.8mm)- 肿瘤标志物 CEA- POA(Panvreatic Oncofetal Antigen)- DU-PAN-2 - CA199- CA242- CEA- 在胰腺癌中有较高的表达率 50-80% 特异性低 POA(Panvreatic Oncofetal Antigen)胰胚抗原 - 敏感性 72-81% 特异性低 15-20% 胰腺良性病变及慢性胰腺炎POA也可升高 DU-PAN-2(粘蛋白抗原) - 敏感性72-82% 特异性低、消化道其它肿瘤有10-44% (+) CA199- 公认胰腺癌相关肿瘤标志物 对诊断、疗效及预后判断有助 敏感性69-93% 特异性81-85% 与其它方法联合应用对早期癌检出有一定价值 但 5-20% 慢性胰腺炎 62% 肝硬化 可增高 黄疸患者 CA242- 胰腺相关抗原第三代标志物 敏感性 68% 特异性 87% 异常蛋白表达 K-ras肿瘤基因- 是以一种信息转导蛋白 ，调节许多细胞功能 K-ras基因突变使该蛋白活动继续增强 造成不能控制的细胞增生 以至转变成恶性表现型 同时K-ras基因突变对肿瘤血管生成过程 可能也起一种间接作用 导管型胰腺癌 - 85-95%患者在K-ras基因第12位编 码发生点突变 胰腺癌- 胰液中- 检出 K-ras 突变 55-65% 十二指肠液中- 检出 K-ras突变25-62% 粪便中- 检出 K-ras突变88%(协和) 慢性胰腺炎 - K-ras突变率12-27%、假阳性较高 同时检测 P16 P53 端粒酶活性 则显著提高诊断的敏感性与特异性 减少假阳性 P53抑癌基因 - 位于染色体17P3.1 约 70% 胰腺癌标本中检出 P53突变 3% 慢性胰腺炎P53基因突变 该基因蛋白产物在应答DNA损伤中 阻止细胞生长方面起一种基础作用 允许细胞经受DNA修复或凋亡 含有 P53 突变的肿瘤更具有 抵抗化、放 疗的细胞毒性作用 50%以上胰腺癌患者显示 P53 失活 仅 P53 失活尚不足以导致胰腺癌 如同时有 K-ras 基因活化 则显著增加胰腺癌发生 P16 - 为周期素依赖激酶抑制剂的蛋白家族成员 参与基因转录 促使细胞周期生长 此种蛋白失活可能造成不规则细胞生长 85%实验性肿瘤中观察到 P16突变 酶学 端粒酶 (Telomerase) 是种核糖核蛋白的逆转录酶(hTERT) 利用自己的RNA模板使端粒系列加到染色体末端 。 其活化参与胰腺癌的发生 胰腺癌胰液中 - 92% 端粒酶活性 (+) 慢性胰腺炎 - 18% 端粒酶活性 (+) Itio应用逆转录聚合酶链反应(RT-PCR)方法 检测 K-ras 基因 与 端粒酶的逆转录酶的 mRNA 胰腺癌胰液 hTERTmRNA 60% (+) 有报道联合检测K-ras基因与端粒酶活性 可使胰腺癌与慢性胰腺炎鉴别诊断正确率达100% 血丙酮酸激酶同工酶 (TuM2-PK) - 对胰腺癌诊断敏感性 86% 特异性 72% 其不受胆汁淤积的影响 (CA199受胆汁淤积的影响) 检测TuM2-PK对诊断胰腺癌 是一个很好的补充 联合检测可提高诊断的敏感性、特异性 及胰腺癌的检出率 协和医院报告： 同时检测大便 K-ras 基因突变与CA199 可提高胰腺癌的早期诊断率 其敏感性 77.1% 特异性 87.5% 准确率 80.4% 由于K-ras基因突变假(+)较高 同时检测P53、P16或端粒酶活性 - 可显著提高其敏感性 同时检测K-ras基因与端粒酶 - 可使胰腺癌与慢性胰腺炎鉴别准确率达100%