心功能不全的诊断与治疗思路ppt课件

心功能不全的诊断与治疗思路 The diagnosis and treatment of cardiac insufficiency 心衰的定义（心衰的定义（ Heart FailureHeart Failure ） 心力衰竭心力衰竭是由于任何心脏结构或功能异常导致心脏充盈或射血能力受是由于任何心脏结构或功能异常导致心脏充盈或射血能力受 损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难呼吸困难和和乏力乏力（活动耐量（活动耐量 受限），以及受限），以及液体潴留液体潴留（肺淤血或外周水肿）。心力衰竭为各种心脏疾病（肺淤血或外周水肿）。心力衰竭为各种心脏疾病 的严重和终末阶段，是当今重要的心血管疾病之一。的严重和终末阶段，是当今重要的心血管疾病之一。 心衰的主要病因及危险因素心衰的主要病因及危险因素 主要病因主要病因 缺血性心脏病缺血性心脏病( (冠心病冠心病) ) 非缺血性心脏疾病非缺血性心脏疾病 ( (高血压、心脏瓣膜病高血压、心脏瓣膜病) ) 心力衰竭的危险因素心力衰竭的危险因素 冠心病病史冠心病病史 高血病高血病 基因易感性基因易感性 糖尿病糖尿病 瓣膜病瓣膜病 甲状腺疾病甲状腺疾病 高脂血症高脂血症 睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停 肥胖肥胖 不良生活方式不良生活方式 老龄老龄 病毒感染病毒感染 其他其他 Chang, 2007; DeMartinis et al, 2003; Hunt et al, 2005 中国心血管病报告2012 我国心力衰竭现患不容乐观 北京301医院对1993-2007年因 CHF住院的6949例患者进行病 因分析，依次为CAD、高血压 、心脏瓣膜病和糖尿病。 我国42家不同医院10714例心 衰住院病例回顾性调查，主要 死亡原因为左心功能衰竭59% ，心律失常13%，猝死13%。 中国35-74岁的人群中，现患 有400万患者 慢性心衰发病率为0.9% CHF患者住院30d死亡率5.4% 心力衰竭在美国的发病情况心力衰竭在美国的发病情况 500500万万-2001-2001年年 10001000万万-20372037年年 每年新增每年新增5555万万心衰患者心衰患者 50595059岁人群发病率岁人群发病率1%; 1%; 超过超过 8080岁发病率岁发病率10%10% 1Adapted from Gilbert E. Rev Cardiovasc Med. 2002;3:S42-S47. 2American Heart Association. 2004 Heart and Stroke Statistical Update. 2003. 3Ho KKL et al. J Am Coll Cardiol. 1993;22:6A-13A. 4Rich M. J Am Geriatric Soc. 1997;45:968-974. 3.5 5 10 0 2 4 6 8 10 12 199120012037 HF Patients in US (millions) Heart Failure EpidemicHeart Failure Epidemic Growing problem Growing problem Prevalence - 5.1 million (NHANES 2007-2010)Prevalence - 5.1 million (NHANES 2007-2010) 670,000 new cases per year670,000 new cases per year Over 56,000 deaths per year Over 56,000 deaths per year Cost - 32 billion (2013 estimate)Cost - 32 billion (2013 estimate) Leading reason for admission among patients 65 Leading reason for admission among patients 65 years oldyears old Over 1 million discharges in 2010Over 1 million discharges in 2010 AHA Heart Disease and Stroke Statistics 2013 Circ 2013;127:e6-e245 u死亡率：与肿瘤相仿 u出现症状后。 1年死亡率43% 5年死亡率75% 同龄4-8倍 u住院费为肿瘤2倍 极高的死亡率，沉重的社会负担极高的死亡率，沉重的社会负担 心衰死亡常见原因： 功能衰竭 59% 心律失常 13% 心源性猝死 13% 心衰猝死的原因： 恶性室性心律失常 急性心肌梗死 肺栓塞 心脏破裂 死亡常见原因死亡常见原因 Part I: Part I: Pathophysiology of Heart FailurePathophysiology of Heart Failure 1 Adapted from Cohn JN. N Engl J Med. 1996;335:490498. 2 He J, Ogden LG, Bazzano LA, et al. Risk Factors for Congestive Heart Failure in US Men and women: NHANES I epidemiologic follow-up study. Arch Intern Med 2001, 161: 996-1002. 病理重构左室收缩功能死亡 症状: 气促 乏力 水肿 慢性心 力衰竭 神经内分泌系统激活 内皮功能障碍 心肌毒性 血管收缩 水钠潴留 心律失常 心泵衰竭 左心室心肌受损 心力衰竭的病理生理过程心力衰竭的病理生理过程 冠心病 心肌病 瓣膜病 其他（感染 、毒物、药 物） 内皮功能障碍 分类EF（ ） 描 述 1.射血分数降低 性心衰 （HF-REF） 40收缩缩性HF。随机的临临床试验试验 主要纳纳 入HF-REF的患者，有效的治疗疗已得 到证实证实 。 2.射血分数保留 性心衰 （HF-PEF） 45舒张张性HF。有效的治疗疗尚未明确。 a. HF-PEF,临临界41-49他们们的特征、治疗疗方式和预预后似乎与HF-PEF 相似。 b. HF-PEF,已改善40HFpEF患者亚组过亚组过 去曾有HF-REF。这这些EF改 善或恢复的患者临临床上与持续续保留或EF降低的 患者是不同的。 心衰的分类心衰的分类依据依据LVEFLVEF 慢性心衰发生发展的各阶段慢性心衰发生发展的各阶段重在预防重在预防 心衰的阶段定义患病人群举例 阶段A （前心衰阶段） 患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏的结构或 功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。 高血压、冠心病、 糖尿病。 阶段B （前临床心衰） 患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成 结构性心脏病。 左室肥厚、无症状 心脏瓣膜病、OMI 等。 阶段C （临床心衰阶段） 患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心 衰的症状和（或）体征。 有结构性心脏病伴 有症状、体征。 阶段D （难治性终末期)） 患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治 疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。 因心衰须反复住院 ，且不能安全出院 者 老年心力衰竭的特点 u病理生理特点： 心排出量较成年人减少更为明显 正常老年人1720L/min 正常成年人2530L/min 较容易发生低氧血症 呼吸功能减退，肺淤血、通气血流比例失调 对负荷的心率反应低下，心衰时心律可不增快 老年心力衰竭的特点 u多病因共存 两种或以上心脏病共存的检出率65% 合并1种非心脏疾病占90%，四种以上占55%（高 血压、糖尿病等、慢阻肺） 心衰既可能是病因，也可能是诱因 这些因素相互作用加速心衰的发展，病程更加复 杂。 老年心力衰竭的特点 u症状不典型 可无典型表现 中度心衰尚可无症状 一旦诱发可致命 常见非特异症状 频发无力 慢性咳嗽 大汗淋漓 胃肠道症状 精神症状 夜间增多，白天尿少 老年心力衰竭的特点 u体征隐匿 心浊音界缩小 心尖搏动移位 心率不快或心动过缓 髋部水肿 老年心力衰竭的特点 u并发症多 肾功能不全 心律失常 水电解质及酸碱平衡紊乱 Part II:Part II: Assessing Heart FailureAssessing Heart Failure 心衰患者需要完善的检查心衰患者需要完善的检查 判断心脏病的性质及程度判断心脏病的性质及程度 判断心衰的程度判断心衰的程度 判断液体潴留及其严重程度判断液体潴留及其严重程度 其他生理功能评价其他生理功能评价 有无并发症及其严重程度有无并发症及其严重程度 临床评估是治疗的前提和基础，临床评估是治疗的前提和基础， 贯穿于心衰的诊断、治疗、预后评价。贯穿于心衰的诊断、治疗、预后评价。 慢性心衰患者的临床评估慢性心衰患者的临床评估 心衰治疗评估心衰治疗评估 治疗效果的评估治疗效果的评估 NYHANYHA心功能心功能 6 6分钟步行分钟步行 超声心动图超声心动图 BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP 生活质量生活质量 疾病进展的评估疾病进展的评估 症状、治疗改变症状、治疗改变 再住院、死亡再住院、死亡 预后的评定预后的评定 LVEF LVEF、肾功能、肾功能 低钠、低血压低钠、低血压 BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP Part III: Part III: Current Management Current Management of Heart Failureof Heart Failure 改善症状，防止和延缓心室重构，减少住院 改善预后和死亡率 改善患者症状，提高生活治疗，降低再住院率 节约医疗资源，减轻医疗负担 慢性心力衰竭管理目标 慢性心力衰竭管理的环节 社区预防管理社区预防管理 家庭护理家庭护理 专科门诊专科门诊 住院治疗住院治疗 慢性心力衰竭管理内容 住院规范治疗住院规范治疗 遵循指南 制定规范个体化治疗方案 处理危重症，挽救生命 专科门诊专科门诊 规范用药指导 健康教育 社区培训 双向转诊 社区预防管理社区预防管理 个人档案建立 随诊指导 康复指导 健康教育 双向转诊 家庭护理及自我管理家庭护理及自我管理 家庭基础护理 自我教育（疾病认识，服药必要性） 自行监测血压、血糖、体重 指导下适量运动 慢性心力衰竭的治疗内容 （MRA） 慢性HF-REF（NYHA -IV级）处理流程 一、改善预后的三种药物“金三角” （类) 1、ACEI/ARB（I类，A级） 2、-受体阻滞剂（I类，A/B级） 3、醛固酮受体拮抗剂（I类，A/B级） 二、改善症状的药物 1、利尿剂（I类，C级） 2、地高辛(a/b类，B级) 3、伊伐布雷定(IIa/b类，B/C级) 4、其他药物，如血管扩张剂 心衰常用药物 HF-REF的药物治疗 降低SCD 适应证适应证 1. 1.所有所有EFEF值下降的心衰患者，必须且终身使用，值下降的心衰患者，必须且终身使用， 除非有禁忌证除非有禁忌证 (类，类，A A级级) )。 2.2.阶段阶段A A，即心衰高发危险人群，即心衰高发危险人群, ,应该考虑用应该考虑用ACEIACEI 来预防心衰（来预防心衰（aa类，类，A A级）级） 3.3.不能耐受不能耐受ACEIACEI的患者的患者使用使用ARBARB ( (类，类，A A级级) ) HF-REF的药物治疗 ACEI/ARB ACE InhibitorsACE Inhibitors Reduce the number of sacks on the wagonReduce the number of sacks on the wagon 减少货车上的麻袋数减少货车上的麻袋数 禁忌证：禁忌证： 曾发生喉头水肿、无尿性肾功能衰竭、妊娠曾发生喉头水肿、无尿性肾功能衰竭、妊娠 慎用：慎用： 双侧肾动脉狭窄、血肌酐双侧肾动脉狭窄、血肌酐 3mg/dl3mg/dl 、 k k5.5mmol/L5.5mmol/L 、收缩压、收缩压90mmHg90mmHg 、 左室流出道梗阻左室流出道梗阻 应用方法：应用方法： 从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量 对对ACEI/ARB的种类没有特殊要求 3131 HF-REF的药物治疗 ACEI/ARB 适应证适应证 所有慢性收缩性心衰患者均必须终身应用所有慢性收缩性心衰患者均必须终身应用 除非有禁忌证或不能耐受。除非有禁忌证或不能耐受。 ( (类，类，A A级级) ) 禁忌证禁忌证 伴伴度及以上房室传导阻滞患者禁用度及以上房室传导阻滞患者禁用 3232 HF-REF的药物治疗 受体阻断剂 -Blockers-Blockers Limit the donkeys speed, thus saving energyLimit the donkeys speed, thus saving energy 受体阻断剂（受体阻断剂（I I类、类、A A级）级） 分类分类 1 1、高心脏选择性、高心脏选择性 metoprolol bisoprolol atenolol metoprolol bisoprolol atenolol 2 2、非心脏选择性、非心脏选择性 propranolol sotalol propranolol sotalol 3 3、兼有、兼有 及及 受体阻滞受体阻滞carvedilol carvedilol labetalollabetalol 如何选用如何选用 1 1、使用亲脂性、心脏选择性或无、使用亲脂性、心脏选择性或无 ISAISA 2 2、类型：比索洛尔、卡维地洛、类型：比索洛尔、卡维地洛 美托洛尔美托洛尔 3 3、原则：小剂量开始，逐渐增加、原则：小剂量开始，逐渐增加 达最大耐受量达最大耐受量 适应证（从适应证（从III/IVIII/IV及及扩大到扩大到II II级心功能级心功能） 所有所有EFEF35%, 35%, 已用已用ACEI/ARBACEI/ARB和和受体阻滞剂，仍持续有症受体阻滞剂，仍持续有症 状状(NYHA -(NYHA -级级) ) （I I类，类，A A级）。级）。 AMIAMI后、后、LVEF LVEF 40%40%，有心衰症状或既往有糖尿病史，也，有心衰症状或既往有糖尿病史，也 推荐使用（推荐使用（I I类，类，B B级）。级）。 3535 HF-REF的治疗新进展醛固酮受体拮抗剂 禁忌证禁忌证 血钾血钾5.0 mmol/L5.0 mmol/L 肌酐肌酐2.5 mg/dL2.5 mg/dL或或eGFR 30 mL/min/1.73 meGFR 30 mL/min/1.73 m 2 2 ) ) 应用方法应用方法 小剂量开始小剂量开始, ,逐渐加量逐渐加量 依普利酮依普利酮 12.5-25mg q.d12.5-25mg q.d或螺内酯或螺内酯10-20mg q.d 10-20mg q.d 3636 HF-REF的药物治疗醛固酮受体拮抗剂 适应证适应证 有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心衰患者有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心衰患者 均应给予利尿剂（均应给予利尿剂（I I类，类，C C级级） 应用方法应用方法 从小剂量开始，体重每日减轻从小剂量开始，体重每日减轻0.50.5 1.0kg1.0kg为宜，为宜， 病情控制后以最小有效剂量长期维持病情控制后以最小有效剂量长期维持 每日体重的变化是最可靠的监测指标每日体重的变化是最可靠的监测指标 3737 HF-REF的药物治疗利尿剂 HF-REFHF-REF的药物治疗的药物治疗利尿剂利尿剂 首选袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米首选袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米 适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损 噻嗪类噻嗪类 适用于有轻度液体潴留、伴有高血压适用于有轻度液体潴留、伴有高血压 袢利尿剂袢利尿剂及及噻嗪类噻嗪类常见不良反应：水电解质紊乱常见不良反应：水电解质紊乱 保钾利尿剂保钾利尿剂 新型利尿剂新型利尿剂托伐普坦托伐普坦 作用机制作用机制 血管加压素血管加压素V2V2受体拮抗剂受体拮抗剂 特点：排水不排钠特点：排水不排钠 适应症适应症 常规利尿剂抵抗常规利尿剂抵抗 低钠血症患者低钠血症患者 顽固性水肿顽固性水肿 有肾功能损害倾向有肾功能损害倾向 Digitalis CompoundsDigitalis Compounds Like the carrot placed in front of the donkeyLike the carrot placed in front of the donkey 适应证（适应证（aa类，类，B B级）级） 已用利尿剂、已用利尿剂、ACEIACEI（或（或ARBARB）、）、受体阻滞剂和醛固受体阻滞剂和醛固 酮受体拮抗剂，而仍持续有症状酮受体拮抗剂，而仍持续有症状 LVEFLVEF45%45% 伴有快速心室率的房颤患者尤为适合伴有快速心室率的房颤患者尤为适合 应用方法应用方法 0.1250.125 0.25mg/d0.25mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半，老年或肾功能受损者剂量减半 已应用不宜轻易停用。已应用不宜轻易停用。 NYHANYHA级不应用级不应用 4141 HF-REFHF-REF的药物治疗的药物治疗地高辛地高辛 慢性心力衰竭的治疗新进展慢性心力衰竭的治疗新进展- -伊伐布雷定伊伐布雷定 If If 电流是在超级化过程中被电流是在超级化过程中被 缓慢激活的内向钠、钾离子缓慢激活的内向钠、钾离子 流流, , 它决定着舒张期去极化它决定着舒张期去极化 曲线趋向于阈电位的斜率曲线趋向于阈电位的斜率, , 控制着连续动作电位的间隔控制着连续动作电位的间隔 。 伊伐布雷定以剂量依赖性方伊伐布雷定以剂量依赖性方 式抑制式抑制If If 电流，降低窦房结电流，降低窦房结 节律节律, , 由此减慢心率由此减慢心率 。 4242 特异性心脏起搏电流( If )抑制剂 IK、If、ICaL 、ICaT 窦房结受体抑制剂-伊伐布雷定的应用指征 窦性心律的窦性心律的HF-REFHF-REF患者患者 在使用了在使用了ACEIACEI（或（或ARBARB）、）、受体阻滞剂、醛受体阻滞剂、醛 固酮受体拮抗剂，且已达到推荐剂量或最大耐固酮受体拮抗剂，且已达到推荐剂量或最大耐 受剂量受剂量 心率仍然心率仍然 70 70 次次/ / 分分 持续有症状（持续有症状（NYHA -NYHA -级）级） 可加用伊伐布雷定（可加用伊伐布雷定（IIaIIa类，类，B B级）级） 主要由心室合成 随心室容量及压力负荷增加而分泌增加。 药理作用药理作用 主要作用 扩张静脉和动脉(包括冠状动脉)，从而降低前后负荷 其它作用： 促进钠排泄和利尿作用，抑制RAAS和交感神经系统 4444 血管扩张剂 萘西立肽(重组人BNP、a类，B级） 新活素新活素 ( (重组人脑利钠肽重组人脑利钠肽 rhBNP)rhBNP) 采用采用DNADNA基因重组技术、大肠杆菌为生产菌种制成基因重组技术、大肠杆菌为生产菌种制成 3232个氨基酸、分子量：个氨基酸、分子量：3464 Da3464 Da 与内源性脑利钠肽具有相同的氨基酸排序、空间结构与内源性脑利钠肽具有相同的氨基酸排序、空间结构 和生物活性，和生物活性，因此具有相同的作用机制因此具有相同的作用机制。 D R I M K R G S S S S G L G F C C S S G S GQ V M KV L R R H KP S 慢性HF-REF治疗流程非药物治疗部分 ICD的一级级 预预防 仍NYHA -a级级 且LVEF35% 仍NYHA级级LVEF35 % ICD一级预级预 防LVEF35% 窦窦律， LBBB且 QRS130ms 窦窦律、非 LBBB且 QRS150ms 窦窦律， LBBB且 QRS130ms 考虑虑CRT/CRT-D 终终末期考虑虑LVAD和/或心脏脏移植 经优经优 化药药物治疗疗3-6个月 Cardiac Resynchronization Therapy (CRT) Symptomatic heart failure despite OPT Wide QRS complex LV dysfunction EF 35% NYHA Class III/IV Cardiac Resynchronization TherapyCardiac Resynchronization Therapy Increase the donkeyIncrease the donkeys s (heart) efficiency (heart) efficiency HF-REFHF-REF治疗新进展治疗新进展CRTCRT的适应证的适应证 LVEFLVEF 35% +35% + (NYHA (NYHA - -a)a) LBBBLBBB且且QRSQRS 150ms150ms（I I，A A）。）。 LBBBLBBB且且150ms150msQRSQRS 130ms130ms（a a，B B）。）。 非非LBBBLBBB但但QRSQRS 150ms150ms（a a，A A） 常规起搏指针，预计心室起搏常规起搏指针，预计心室起搏 40%40%（a a，C)C) LVEFLVEF 35%+35%+ NYHA IINYHA II级级 LBBBLBBB且且QRSQRS 150ms150ms（I I，A A）。）。 LBBBLBBB且且150ms150msQRSQRS 130ms130ms（a a，B B）。）。 4949 LVEF35%+房颤, 需尽可能保证双室起搏（IIa），如达不 到90%以上的双室起搏，可以考虑消融房室结。 扩大到II级+严格的限定 Implanted Cardioverter Defibrillator (ICD)Implanted Cardioverter Defibrillator (ICD) ICD prevents SCDICD prevents SCD CRT CRT improves improves Quality Quality of of Life and NYHALife and NYHA Heart Heart Failure Failure patients patients should should be be managed managed on on optimal optimal background background therapytherapy 植入式心脏转复除颤器（植入式心脏转复除颤器（ICDICD） 适应证：适应证： 二级预防：曾有心脏停搏、心室颤动，或室性心动二级预防：曾有心脏停搏、心室颤动，或室性心动 过速伴血流动力学不稳定过速伴血流动力学不稳定 (类，类，A A级级) )。 一级预防：一级预防： 缺血性心脏病：缺血性心脏病：MIMI后至少后至少4040天，天，LVEF35%LVEF35% NYHA NYHA 或或级（级（类，类，A A级）级） 非缺血性心肌病：非缺血性心肌病：LVEF35%LVEF35%， NYHA NYHA 或或级（级（类，类，B B级）级） 5151 Assist Devices: Bridge to TransplantAssist Devices: Bridge to Transplant 慢性心力衰竭管理内容 之社区预防管理社区预防管理 社区患者档案建立 健康教育 （3）双向转诊 1建立登记制度 建立健康档案并进行登记，以便观察、治疗和随访（随 访表见附录） 2建立随访制度 （1）心衰患者的治疗方案确定后，应进行长期随访。 （2) 患者出院后，低危险组患者应1-2月随访一次；中、高 危险组患者无论是否进行介入治疗，都应至少1个