脂肪肝的临床诊断与治疗进展课件

脂肪肝的临床诊断与治疗进展 脂肪肝脂肪肝 是仅次于病毒性肝炎的第二位常 见肝病，是二十一世纪肝病领域面临的新 挑战。对于脂肪肝的防治不仅是一个医学 问题，更是一个社会问题。脂肪肝已成为 消化、内分泌、营养、心血管等多学科共 同关注的问题。 脂肪肝的基本概念脂肪肝的基本概念 狭义的定义 肝内甘油三酯储积肝脏湿重的5%，光镜 下每单位面积见30%的肝实质细胞出现脂变， 称为脂肪性肝病(fatty liver disease FLD)，简称 脂肪肝。 广义的定义 脂肪肝是遗传环境代谢应激相关因素 所致的，病变主体在肝小叶的，以肝细胞脂肪变 性为主的广谱的临床病理综合征，是全身性疾病 在肝脏的一种病理改变。相关综合征包括：代谢 综合征，胰岛素抵抗综合征，肥胖综合征，多危 险因素综合征等。 脂肪肝分类 根据脂肪变性累及范围 弥漫性脂肪肝（急性和慢性） 局灶性脂肪肝 弥漫性脂肪肝伴正常肝岛。 根据病因 酒精性脂肪肝 （alcoholic liver disease ALD） 非酒精性脂肪肝 （nonalcoholic fatty liver disease NAFLD） 根据病情进展的疾病谱分为 单纯性脂肪肝 （nonalcoholic fatty liver NAFL） 脂肪性肝炎 （nonalcoholic steatohepatitis NASH） 脂肪性肝硬化 （Fatty cirrhosis ） 脂肪肝的流行病学脂肪肝的流行病学 群体流行病学调查示脂肪肝与体重（特 别是内脏性肥胖）、血糖、血脂、血压等增 高密切相关。病例对照研究示高脂饮食、运 动过少及其相关的肥胖、糖尿病、高脂血症 是脂肪肝的危险因素。 脂肪肝的自然转归脂肪肝的自然转归 脂肪肝是一组包括从没有生化和组织学上炎 症或纤维化证据的单纯性肝细胞脂肪变性到可 进展为肝纤维化或肝硬化的疾病。 单纯性脂肪肝可能是机体一种适应性反应机 制的表现，是一种良性病变。而脂肪性肝炎是 一种可以进展到终末期肝病的病理状态。 年龄45岁， 内脏性肥胖特别是体重反复波动， 血糖控制不好的2型糖尿病， ALT正常值2倍，AST/ALT1 TG1.7mmol/L 上述多项指标并存时，发生重度 肝纤维化和肝硬化的危险性增加。 脂肪肝的发病机制脂肪肝的发病机制 第一次打击学说 胰岛素抵抗是第一次打击的重要原因， 肝细胞脂肪代谢异常，肝脏内脂肪沉积，尤 其是脂肪酸和甘油三酯沉积是第一次打击的 直接后果。 第一次打击学说 在胰岛素抵抗的情况下，一方面游离脂肪 酸（FFA）大量急剧的产生；另一方面肝脏对 脂肪酸的-氧化能力下降，合成或分泌极低 密度脂蛋白（VLDL）的能力下降，脂肪在肝细 胞沉积。由此可见胰岛素信号传导的改变和脂 质代谢的失衡是脂肪肝形成的主要启动因素 第二次打击学说 第二次打击是脂肪变性向脂肪性肝炎转换 的时期。其机制和过程尚不清楚，目前认为主 要与脂质过氧化、细胞因子、Fas（膜受体， TNFA受体家族）配体被诱导激活有关。 脂肪肝的多重打击学说认为，初次打击 主要是胰岛素抵抗，导致肝细胞脂质堆积 ，诱导脂肪变性的肝细胞对内、外源性损 害因素的敏感性提高，并为脂质过氧化提 供反应基质。 二次打击主要为活性氧导致脂质过氧化 损伤及其相关事件，引起脂肪性肝炎； 脂肪性肝炎持续存在（炎症-坏死循环） ，ECM合成大于降解，形成进展性肝纤 维化。 胰岛素抵抗 脂肪组织铁负荷过重 肝脏铁沉积 高胰岛素血症外周脂肪分解高血糖 FFAs and Ketones 脂肪变性 CYP2E1诱导表达 ROS 氧应激 线粒体氧化负荷 脂质过氧化 坏死 HSC活化 纤维化 肠道细菌生长 内毒素 激活KC 释放细胞因子 炎症 TNF/Leptin 脂肪肝的诊断标准脂肪肝的诊断标准 临床诊断标准 凡具备下列第1-4项和第5或第6项中任何一 项者即可诊断为非酒精性脂肪肝性肝病。 无饮酒史或饮酒折合乙醇量每周40g。 除外病毒性肝炎、全胃肠外营养等可导致 脂肪肝的特定疾病 除原发病临床表现外，可出现乏力、腹 胀、肝区隐痛等症状 ， 可伴肝脾肿大。 血清转氨酶可升高，并以ALT增加为主 ，常伴有GGT、TG等水平增高。 肝脏影象学表现符合弥漫性脂肪肝的影 象学诊断标准。 肝脏组织学改变符合脂肪性肝病的病理 学诊断标准。 临床分型标准 【非酒精性单纯性脂肪肝】 凡具备下列第1-2项和第3或第4项任一项者即 可诊断。 具备临床诊断标准1-3项。 肝功能检查基本正常。 影像学表现符合脂肪肝诊断标准。 肝脏组织学表现符合单纯性脂肪肝诊断标准。 临床分型标准 【非酒精性脂肪性肝炎】 凡具备下列第1-2项和第3或第4项任一项者即 可诊断。 具备临床诊断标准1-3项。 血清ALT水平高于正常值上限的2倍，持续时间 大于4周。 影像学表现符合脂肪肝诊断标准。 肝脏组织学表现符合脂肪性肝炎诊断标准。 临床分型标准 【非酒精性脂肪性肝硬化】 凡具备下列第1项和第2或第3项任何一项者即 可诊断。 具备临床诊断标准1-3项。 影像学提示脂肪肝伴肝硬化。 肝脏组织学表现符合脂肪性肝硬化诊断标准。 影像学诊断 脂肪肝 【B超诊断依据】 肝区近场弥漫性点状高回声，回声强度高于脾 脏和肾脏，少数表现为灶性高回声。 远场回声衰减，光点稀疏。 肝内管道结构显示不清。 肝脏轻度或中度肿大，肝前缘变钝。 影像学诊断 脂肪肝 【CT诊断依据】 肝密度普遍低于脾脏或肝/脾CT比值1。 轻度 肝/脾CT比值1 中度 肝/脾CT比值0.7，肝内血管显示不清。 重度 肝/脾CT比值0.5，肝内血管清晰可见。 影像学诊断 肝硬化 影像学诊断依据为肝裂增宽，肝包膜厚度增加， 肝表面不规则，肝内回声/密度/信号不均匀，各肝叶 比例失常，门脉主干管径增粗，门静脉每分钟血流量 参数增加，脾脏体积指数增大，胆囊壁增厚或胆囊形 态改变等。 组织学诊断 非酒精性脂肪性肝病的病理改变主要为大 泡性或大泡性为主伴小泡性的混合性肝细胞脂 肪变性。组织学诊断可分为单纯性脂肪肝、脂 肪性肝炎、脂肪性肝纤维化和肝硬化。 脂肪肝的预防及治疗脂肪肝的预防及治疗 脂肪肝是由多种病因引起的并与生活习 惯密切相关的疾病，因此提倡预防为主的基 本原则。早期发现，早期治疗。强调去除病 因和诱因，治疗原发基础疾病，阻止慢性肝 病进展，肝移植治疗终末期肝病，健康宣教 ，修正不良行为。 戒除劣习 合理膳食 合理运动 心情健康 戒除劣习 集中进餐 快速进餐 过量进餐 夜间加餐 戒除一切有损于健康的不良行为，不良生活 习惯或嗜好，尤其是与脂肪肝发生有关的劣 习，比如：饮酒，过多摄食，偏食，挑食， 零食，夜宵，油腻食品，进餐过快，逃避运 动等。 合理膳食 碳水化合物、脂肪、蛋白质、钠盐摄取的 比例适当。 注意补充膳食纤维。 一日三餐定量、定时。 烹调方式以蒸、煮、烩、拌等为主。 合理运动 运动锻炼对于减肥的作用是有限的，仅仅是 饮食疗法的一种辅助措施，但是有氧运动可 以改善胰岛素抵抗，降低血脂和转氨酶的水 平，对于控制体重，改善体重指数，维持减 肥的效果具有积极明显的作用。 应当在医生的指导下进行适当的锻炼， 锻炼强度以心率为准。20-30岁者要求达 到130次/分，40-50岁者为120次/分，60- 70岁者为110次/分，每次持续10-30分钟 ，每周3次以上。 心情健康 保持心情舒畅愉快是脂肪肝的非药物治疗 一个重要因素。 药物治疗 改善胰岛素抵抗 噻唑烷二酮类药如文迪雅 调整血脂紊乱 减少活性氧的损伤作用 GSH前体、维生素E 减少肝脏脂质含量 熊去氧胆酸、甘乐 减少肠源性内毒素血症 抗生素、乳酸杆菌 修复细胞生物膜 易善复 降血脂药用于脂肪肝的适应证 不伴有高脂血症的脂肪肝，原则上不用降血脂 药物治疗 伴有高脂血症的脂肪肝，根据脂肪肝的病因、 高脂血症类型及其程度、以及可能并发心脑卒中的 概率等众多因素，综合考虑是否需用降血脂药物。 酒精性、药物性高脂血症和脂肪肝，去除病因 是最好的治疗，除非血脂为中、重度升高或去除 病因无效。 肥胖糖尿病性高脂血症和脂肪肝，除非并发 或即将并发冠心病，否则仅对基础治疗（饮食控 制、增加运动、改变不良行为）3个月仍无效者， 才考虑使用降血脂药物。 原发性高脂血症所致的脂肪肝在综合防治的 同时，可考虑应用降血脂药物治疗。 降血脂药物的合理选择