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文档简介
头晕和眩晕的 诊断与治疗 内科医生 头晕 眩晕 Diagnose? 颈椎病或颈性头(眩)晕 椎基底动脉供血不足 VBI or PCI 耳科医生 骨科医生 梅尼埃病 中医医师 肾虚、阳虚、阴虚 存在的问题 v“晕”的诸多相关概念欠清; v头晕和眩晕诊断流程不明,即思路不清; v检查盲目:颈椎片,头颅MRI,TCD,MRA; v治疗盲从:中医正骨,小针刀,各种汤药,输液 内 容 v表现及概念 v病因分类 v常见病因及少见病因 v诊断流程 v某些疾病的临床表现特点 v病例分析 v药物治疗 “晕”的相关概念 v头昏 v头晕 v晕厥 v眩晕 v头重脚轻 头晕 广义地说,头晕包括各种” 晕”的概念,狭义而言头晕 不包括眩晕. 一.头晕/眩晕的表现及概念 l头昏 l头胀 l头沉 l头重脚轻 l无旋转感 l不稳感 l100%均有体验 头晕 眩晕 v睡眠障碍 v食欲改变 v心血管症状 v消化道症状 恶心 呕吐 运动错觉 旋转感:翻江倒海 摇摆不稳, 波浪起伏 下落感 不敢睁眼 眼震 共济失调 可伴定位体征 二.头晕/眩晕的分类 非前庭系统性眩晕 前庭系统眩晕 周围性 良性发作性位置性眩晕 美尼埃病 前庭神经元炎 迷路炎、淋巴管漏 中枢性 后循环缺血或VBI 脑梗塞/脑出血 脑肿瘤 脑炎或脱髓鞘病 混合性 前庭性偏头痛(眩晕) 药物影响或药物中毒 内科系统病:心血管疾病(血压高低, 心率失常);血液疾病;内分泌疾病; 环境及活动:高温,中暑,久立,过劳等 癫痫:复杂部分性发作 晕厥(前状态) 头外伤后综合征 视觉性:眼肌麻痹(痛性、MG等) 深感觉障碍:亚急性联合变性等 精神性:抑郁焦虑状态 三.头晕/眩晕的病因 p眩晕的常见原因 v良性发作性位置性眩晕(BPPV) v偏头痛性眩晕或头晕(偏头痛等位症) v精神源性眩晕: 焦虑抑郁状态 v系统性影响(血压变化/药物影响/内科疾 病) v椎基底动脉系统TIA10% 三.头晕/眩晕的病因 p眩晕的少见原因 v中枢前庭性疾病(脱髓鞘/肿瘤/炎症等) v梅尼埃病 v椎基底动脉脑梗塞 v前庭神经(元)炎 头晕病因概念与诊断的演变 增加 BPPV:第一位 偏头痛:儿童,老人等位症,常见 减少 VBI:PCI,无法诊断非正常非缺血状态,极少单独 表现 颈性眩晕:外伤,疼痛,深感觉异常,缺乏共识 四.头晕/眩晕的诊断流程图 五.头晕/眩晕的常见疾病的临床表现特点 v良性发作性位置性眩晕-耳石症 头位变化时发作眩晕: 起卧床,抬头,转头或坐 梯,保持一定位置症状消失,直立行走时症状 不明显 每次发作时间特点: 以秒来计,多在10s以内 发作时是眩晕,不发作时可为头晕或昏沉感 ; 少伴恶心呕吐 眩晕的易疲劳性,自我好转性;可复发性 无听力下降、耳鸣及不稳感; 无中枢症候;听力检查及温度试验正常; 五.头晕/眩晕的常见疾病的临床表现特点 v偏头痛性眩晕(偏头痛等位症) 女:男=4-5:1,年龄2050岁 可有先兆(眩晕可为),视症状, 发作:反复发作自发性眩晕伴恶心,有时可 呕吐,畏光,喜静。 时间:持续1小时内(数十秒至数小时),一般 经过休息后或睡眠(次日)好转。 无或有明显头痛。 或有偏头痛史;随年龄出现偏头痛形式的转 变。 五.头晕/眩晕的常见疾病的临床表现特点 v精神性眩晕或头晕 “眩晕” 时间长,呈持续性无变化, 伴随症候多躯体化症状, 受外界及情绪变化影响大, 患者愿意找到客观病因:颈椎病或供血不足 愿意穷尽检查和药物治疗 应行精神状态评估。 Sloane PD, Coeytaux RR, Beck RS, et al. Dizziness: state of the science. Ann Intern Med, 2001, 134:823-832. 五、头晕/眩晕的其他疾病的临床表现特 点 v椎基底动脉TIA或VBI,后循环缺血(PCI) v患者多伴有动脉粥样硬化的病因,三高 v起病往往发作比较急,症状持续短暂24h, 多数在1小时内,有时可持续数分或十余分 钟 v症状有眩晕、行走不稳、言语含糊、吞咽困 难,口周麻木等。 五.头晕/眩晕的其他疾病的临床表现特点 前庭神经(元)炎 前驱症候-发作前多有上呼吸道感染史 突然发作眩晕,伴恶心呕吐, 眩晕多在12周减弱,34周缓解。 可有自发眼震,多向健侧,患侧偏指 不伴耳聋及耳鸣;无中枢症候 温度试验一侧轻瘫或全瘫 五.头晕/眩晕的其他疾病的临床表现特点 梅尼埃病(Mnire) v病因:膜迷路积水、分隔内外淋巴膜周期性破裂内 外淋巴混合,前庭感觉纤维钾离子麻痹。 v表现:“四大表现” 反复发作眩晕,每次数小时; 听力减退(随发作次数而明显) 耳鸣 耳内闷胀感 温度试验:半规管功能低下 五.头晕/眩晕的其他疾病的临床表现特点 脑干或小脑梗塞或出血 临床表现 眩晕、复视、眼震;眼运动障碍 构音障碍、吞咽障碍 口周麻木、面部麻木;交叉感觉障碍; 头晕不稳感、共济失调、跌倒发作 下肢(四肢)无力,肢体麻木 听力下降、耳鸣; 神志模糊 枕部头痛 问题1:腔梗与头晕/或眩晕 v一个老年人,如果有高血压、高血脂 、糖尿病或吸烟等危险因素中的某一项 或某几项,头颅CT或者MRI上有几个 小的梗死灶或缺血灶并不奇怪 与头晕/眩晕有关吗? 会引起脑供血不足吗? 腔梗的临床表现 v纯运动性卒中 v纯感觉性卒中 v共济失调性轻偏瘫 v感觉运动性卒中 v构音不全手笨拙综合征 没有一条写着单纯头晕或眩晕 后循环缺血的临床表现和诊断 v除头晕/眩晕之外 v伴随其他小脑/脑干的症状和体征 vvDizzinessDizziness(头晕)(头晕) vvDiplopiaDiplopia(复视)(复视) vvDysphasiaDysphasia(构音障碍)(构音障碍) vvDrop attackDrop attack(跌倒发作)(跌倒发作) vvDystaxiaDystaxia(共济失调)(共济失调) 单独的头晕、眩晕、晕厥、 跌倒发作或短暂意识丧失少见 在在NEMC-PCRNEMC-PCR的的 407407例例PCIPCI中中 单纯头晕单纯头晕/ /眩晕眩晕 1%1% 5D 总结:脑动脉狭窄与 后循环缺血或头晕/眩晕的关系 但要记住,PCI极少以头晕/眩晕为唯一症状 颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗? 方法:32例老年的VBI 与32例同年龄(平均年 龄77.6岁)同性别对照,比较颈椎放射学表现 结果:两组放射学表现未见差异,包括椎间盘间隙 狭窄和骨刺的程度 结论:没有理由将颈椎X线作为VBI的诊断常规 KR Adams, MW Yung, M Lye and GH Whitehouse Age 15, 57-59 问题二:颈椎病与VBI 转颈能压迫椎动脉吗?能引起头晕或眩晕吗? 方法:对1108例有各种心脑血管危险因素患者进行转颈 后TCD检查。 结果:136例有PCI症状,也只有12例(9.6%)有ECVA受压 。28例出现转头时症状(眩晕9,头晕11,晕厥样4,视物不 清4),ECVA受压表现仅有5例(5例其中无1例为头晕/眩晕 ); 108例没有转头时出现PCI症状者与972例无PCI症状 者相比,ECVA受压比率无差异(7.4%对4.3%) 结论:转颈不会影响椎动脉,也不引起晕的症状 颈椎病不是VBI的主要病因 Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation. Neurology 2003;61:845-847 病例1 -简单病史 v患者女性 52岁,主因“发作性眩晕、恶 心伴呕吐三年,近半月来发作频繁”而 就诊。 v患者三年前无明显原因出现发作性眩晕 、恶心,有时伴呕吐,有时伴眼前视物 模糊。发作时畏光、畏声,喜静。发作 不伴有头痛,眩晕与头位置变化关系不 大,每次发作2-3小时,休息后可缓解 。 v头颅核磁:可见脑腔隙,但报告写的是 腔隙性脑梗塞。 经过询问 v有偏头痛史, 20岁左右开始发作,每年1-2 次,发作时头痛、恶心、有时伴呕吐,严重 时可有头晕或眩晕,也有视物模糊的发生, 五年前头痛不在发作了。 v该患者目前眩晕发作的特点,与她以前的偏 头痛相比,只是缺乏头痛的表现。 v诊断偏头痛性眩晕. 病例2-简单病史 v患者,女性,75岁 v主诉:发作性眩晕3月余 v现病史: 2009-3-23晨起时无明显诱因出现头晕,伴视物旋转、恶心呕吐, 大汗,与体位改变无明显关系,约1小时后好转 3个月内类似发作9次,持续时间多数30分钟,也有3小时 外院查体曾经有一次发现水平眼震 左耳鸣半年,自感听力略下降,每次发作时无明显变化 每次发病意识清楚,无视物模糊、无肢体麻木及活动障碍、无走路 不稳、无跌倒发作。 无焦虑抑郁情绪 v神经系统查体: 左耳听力减退 无其他神经系统阳性体征 v既往史: 高脂血症20年 2008冠脉支架,现规律服用阿乐、波立维、阿司匹林 、康忻 RICA 重度狭窄 重度狭窄 轻度狭窄 锁骨下动脉 重度狭窄 问题: 动脉狭窄是 病人眩晕的原因吗? 5D: 头晕 复视 构音障碍 跌倒发作 共济失调 4D 无 即使有多发后循环动脉狭窄,这个病 人眩晕症状也不是后循环缺血导致 病例2眩晕发作特点: 发作频率:3个月内发作9次 持续时间:多数30分钟内恢复,最长数小时 耳蜗症状:耳鸣,听力下降 脑干缺血症状或体征:无 诊断:1、外周性眩晕 2、脑动脉狭窄(合并存在的疾病) 关注点:眩晕的发作形式及伴随症状 如果误诊为后循环缺血或脑供血不足,将导致 1、漏诊外周性眩晕 2、可能做了一个不必要的动脉支架 头晕的诊断流程建议中华内科杂志,2009年第5期 病例3:简单病史 v女性,66岁, v主诉:发作性眩晕一年余。 v现病史: 一年前开始,发作性眩晕,一躺下转,一起来恍,持续 几十秒,不伴耳鸣。此后频繁发作,不敢快躺。 半年前不发作的时候也头晕,整天头不舒服,与睡眠不 好有关,用安定后睡眠改善,头晕能减轻 v辅助检查: 颈椎MRI,曲度稍变直 头颅CT,右侧基底节区小梗死灶 一直被诊断为脑供血不足,但用药无效 焦虑和抑郁问诊 v失眠多年,50岁(16年前)更年期 时曾有三个月整夜不能入睡,后有 改善 v从去年头晕发生后睡眠一直不好 v平时有耳鸣,但发生眩晕时耳鸣无 加重 非常焦虑,到底有没有脑供血不足? CTA:正常 你都没有导致脑供血不足的基础, 当然没有脑供血不足 医生应该告诉她, 病例3眩晕发作特点: 发作性眩晕 频繁发作、躺下易诱发、持续几十秒 无耳鸣,无听力下降 持续头晕 与睡眠不好有关,用安定后头晕能改善 诊断:1、外周性眩晕,可能为BPPV(发作性眩晕) 2、焦虑/抑郁(半年后持续不缓解的头晕) 不仔细问诊,误诊为脑供血不足,导致 1、漏诊外周性眩晕,使病人长期得不到治疗 2、因眩晕长期不缓解,致精神障碍 关注点:1、问眩晕/头晕特点 2、问睡眠、情绪、兴趣和其他躯体症状 病例4:简单病史 v患者,男性,51岁,外地病人,挂了1号,通宵排队了。 v主诉:头晕、站不稳、腿发沉2-3年 v现病史: 开始时整天头晕晕乎乎,后来逐渐发展到躺着坐着不晕,站起来活 动头晕,无眩晕,晕时走路不稳,腿发软,有时发硬。 眼睛发胀,但视物清楚。脖子不适。经常气短心慌,但每次心电图 均未见异常。 一直被诊断为脑供血不足,每年输两次液,每次输10天,但输液不 缓解任何症状。 有时胃胀不适。 v既往史: 否认HTN,否认DM,是否有血脂高不知道,不吸烟,否认卒中家族 史。 两次颈动脉超声未见异常 超声心动图: 左室舒张功能减低,主动脉瓣关闭不全 颈椎片:骨质增生 脑电图:轻度异常 肌电图:双下肢肌电图未见异常 体感诱发电位:未见异常 腰椎片:L4-5椎间盘中央型突出 胃镜:慢性浅表性胃炎 颈椎磁共振:椎间盘突出压迫硬脊膜 头颅CT:未见异常 头MRI:未见异常 整理一下病人做的检查 vECG、超声心动-心血管系统 v消化系统-胃镜 v中枢神经系统-EEG、头颅CT、头MRI v颈椎病变-颈椎片、颈椎MRI v肢体-EMG、诱发电位 还有哪项相应的无创检查没有做? 焦虑和抑郁问诊 v睡眠可,但做恶梦。 v近几年来情绪郁闷,高兴不起来,没兴趣看 电视,不愿与人交流,容易紧张,等等。 处理 v教授没有再给这个病人开任何检查单子,检 查已经做得太多了 v病人及家属完全接受这个诊断 v处方: 舍曲林50mg/每日 阿普唑仑0.2mg/晚 v这个病人看病用了40分钟 v2个月后复诊,上述症状缓解60% 诊断:焦虑抑郁状态 不仔细问诊,一直误诊为脑供血不足,导致 1、漏诊精神障碍,使病人长期得不到治疗 2、无谓地为病人做很多检查,输很多液体 关注点:1、问头晕/眩晕特点 2、问睡眠、情绪、兴趣和其他躯体症状 v持续存在 v有睡眠和情绪障碍,有其他躯体症状 v头晕与睡眠或情绪有关 头晕特点: 病例4:简单病史 v男,62岁,主诉:头晕4天,言语不利1天. v5月20日: v在家休息时无明显诱因突发头晕,走路不稳,走 路不稳持续约10分钟,但头晕持续存在,呕吐两 次,未到医院就诊 v5月22日: v安静状态下突发2次一过性偏侧肢体无力,左侧 、右侧各1次,每次持续数十分钟左右缓解,遗 留肢体活动欠稳准。就诊第一家医院 头颅CT:多发腔梗 给予脱水降颅压、输液治疗 病史-续 v5月23日: v言语不清,饮水呛咳、吞咽困难,症状逐渐加重 ,就诊第二家医院 再次头颅CT:多发腔隙性脑梗死 给予阿司匹林、脱水降颅压、输液等治疗,症状持续 加重 v5月24日上午: v嗜睡、排尿障碍,就诊第三家医院 头DWI:多发后循环分布区梗死 治疗:脱水降颅压、输液、导尿 v5月24日晚10时: 转至我院急诊 紧急DSA 既往史 v高血压10年,近两年才开始规律服用降压药 v糖尿病8年,近两年应用胰岛素,未监测血 糖 v未服用阿司匹林 2008年6月24日,外院DWI RPICA RVA RVA BA未显影 RVA造影:RVA止于小脑后下动脉 动脉早期动脉晚期 LVA LVA LVA造影:LVA颅内段多发狭窄 LVA重度狭窄 画图说明 在几家医院都有一个 很严重的错误 甘露醇脱水 诊断和治疗策略 v诊断 脑梗死 v病因:动脉粥样硬化血栓形成(AT) 责任动脉:双侧椎动脉 v机制: 动脉到动脉栓塞 低灌注 v治疗 紧急支架 LVA支架后 LVA支架前 5月20日头晕走路不稳未就诊 5月22日 病情变化 交叉一侧肢体无力 第一家医院就诊 头颅CT:多发腔梗脱水降颅压、输液 5月23日病情加重 言语不清、吞咽困难 第二家医院就诊 头颅CT:多发腔梗脱水降颅压、输液 5月24日病情加重 嗜睡、尿失禁 第三家医院就诊 头MRI:后循环分布区 多发梗死 紧急支架 脱水降颅压、输液 5月24日 22点 病情加重 转第四家医院 DSA: 右椎闭塞,左椎狭窄 总结病人诊治经过 从该病例中学到的 v头晕合并脑干或小脑症状的患者,要高度怀疑后循 环缺血 v头颅CT诊断的腔梗不能解释头晕或眩晕,也往往不 能解释病人的偏瘫症状,所以,不要反复做头颅CT ,要做磁共振,要尽快进行血管评估 v盲目应用甘露醇有时会加重病情,医生常常问进展 性卒中怎么治,其实首先要问我们有没有什么措施 导致病情进展,单纯输液也是无效的 v后循环缺血会导致严重后果,需要尽快并紧急处理 ,如果在你们医院不能做上述检查,尽快转院 七.头晕/眩晕的治疗 n一般性治疗 n病因治
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