眩晕的诊断与治疗课件_2

头晕和眩晕的 诊断与治疗 内科医生 头晕 眩晕 Diagnose? 颈椎病或颈性头(眩)晕 椎基底动脉供血不足 VBI or PCI 耳科医生 骨科医生 梅尼埃病 中医医师 肾虚、阳虚、阴虚 存在的问题 v“晕”的诸多相关概念欠清； v头晕和眩晕诊断流程不明，即思路不清； v检查盲目：颈椎片,头颅MRI,TCD,MRA； v治疗盲从：中医正骨,小针刀,各种汤药,输液 内 容 v表现及概念 v病因分类 v常见病因及少见病因 v诊断流程 v某些疾病的临床表现特点 v病例分析 v药物治疗 “晕”的相关概念 v头昏 v头晕 v晕厥 v眩晕 v头重脚轻 头晕 广义地说,头晕包括各种” 晕”的概念,狭义而言头晕 不包括眩晕. 一.头晕/眩晕的表现及概念 l头昏 l头胀 l头沉 l头重脚轻 l无旋转感 l不稳感 l100%均有体验 头晕 眩晕 v睡眠障碍 v食欲改变 v心血管症状 v消化道症状 恶心 呕吐 运动错觉 旋转感：翻江倒海 摇摆不稳， 波浪起伏 下落感 不敢睁眼 眼震 共济失调 可伴定位体征 二.头晕/眩晕的分类 非前庭系统性眩晕 前庭系统眩晕 周围性 良性发作性位置性眩晕 美尼埃病 前庭神经元炎 迷路炎、淋巴管漏 中枢性 后循环缺血或VBI 脑梗塞/脑出血 脑肿瘤 脑炎或脱髓鞘病 混合性 前庭性偏头痛(眩晕) 药物影响或药物中毒 内科系统病:心血管疾病(血压高低, 心率失常);血液疾病;内分泌疾病; 环境及活动:高温,中暑,久立,过劳等 癫痫：复杂部分性发作 晕厥(前状态) 头外伤后综合征 视觉性：眼肌麻痹(痛性、MG等) 深感觉障碍：亚急性联合变性等 精神性:抑郁焦虑状态 三.头晕/眩晕的病因 p眩晕的常见原因 v良性发作性位置性眩晕(BPPV) v偏头痛性眩晕或头晕(偏头痛等位症) v精神源性眩晕: 焦虑抑郁状态 v系统性影响(血压变化/药物影响/内科疾 病) v椎基底动脉系统TIA10% 三.头晕/眩晕的病因 p眩晕的少见原因 v中枢前庭性疾病(脱髓鞘/肿瘤/炎症等) v梅尼埃病 v椎基底动脉脑梗塞 v前庭神经(元)炎 头晕病因概念与诊断的演变 增加 BPPV：第一位 偏头痛:儿童，老人等位症，常见 减少 VBI：PCI,无法诊断非正常非缺血状态，极少单独 表现 颈性眩晕：外伤，疼痛，深感觉异常，缺乏共识 四.头晕/眩晕的诊断流程图 五.头晕/眩晕的常见疾病的临床表现特点 v良性发作性位置性眩晕-耳石症 头位变化时发作眩晕: 起卧床,抬头,转头或坐 梯,保持一定位置症状消失，直立行走时症状 不明显 每次发作时间特点: 以秒来计,多在10s以内 发作时是眩晕，不发作时可为头晕或昏沉感 ； 少伴恶心呕吐 眩晕的易疲劳性，自我好转性；可复发性 无听力下降、耳鸣及不稳感； 无中枢症候；听力检查及温度试验正常； 五.头晕/眩晕的常见疾病的临床表现特点 v偏头痛性眩晕（偏头痛等位症） 女:男=4-5:1,年龄2050岁 可有先兆(眩晕可为)，视症状， 发作：反复发作自发性眩晕伴恶心，有时可 呕吐，畏光，喜静。 时间：持续1小时内(数十秒至数小时)，一般 经过休息后或睡眠(次日)好转。 无或有明显头痛。 或有偏头痛史；随年龄出现偏头痛形式的转 变。 五.头晕/眩晕的常见疾病的临床表现特点 v精神性眩晕或头晕 “眩晕” 时间长,呈持续性无变化， 伴随症候多躯体化症状, 受外界及情绪变化影响大, 患者愿意找到客观病因:颈椎病或供血不足 愿意穷尽检查和药物治疗 应行精神状态评估。 Sloane PD, Coeytaux RR, Beck RS, et al. Dizziness: state of the science. Ann Intern Med, 2001, 134:823-832. 五、头晕/眩晕的其他疾病的临床表现特 点 v椎基底动脉TIA或VBI,后循环缺血(PCI) v患者多伴有动脉粥样硬化的病因，三高 v起病往往发作比较急，症状持续短暂24h, 多数在1小时内，有时可持续数分或十余分 钟 v症状有眩晕、行走不稳、言语含糊、吞咽困 难，口周麻木等。 五.头晕/眩晕的其他疾病的临床表现特点 前庭神经(元)炎 前驱症候-发作前多有上呼吸道感染史 突然发作眩晕，伴恶心呕吐， 眩晕多在12周减弱，34周缓解。 可有自发眼震，多向健侧，患侧偏指 不伴耳聋及耳鸣；无中枢症候 温度试验一侧轻瘫或全瘫 五.头晕/眩晕的其他疾病的临床表现特点 梅尼埃病(Mnire) v病因：膜迷路积水、分隔内外淋巴膜周期性破裂内 外淋巴混合，前庭感觉纤维钾离子麻痹。 v表现：“四大表现” 反复发作眩晕，每次数小时； 听力减退(随发作次数而明显) 耳鸣 耳内闷胀感 温度试验：半规管功能低下 五.头晕/眩晕的其他疾病的临床表现特点 脑干或小脑梗塞或出血 临床表现 眩晕、复视、眼震；眼运动障碍 构音障碍、吞咽障碍 口周麻木、面部麻木；交叉感觉障碍； 头晕不稳感、共济失调、跌倒发作 下肢(四肢)无力，肢体麻木 听力下降、耳鸣； 神志模糊 枕部头痛 问题1：腔梗与头晕/或眩晕 v一个老年人，如果有高血压、高血脂 、糖尿病或吸烟等危险因素中的某一项 或某几项，头颅CT或者MRI上有几个 小的梗死灶或缺血灶并不奇怪 与头晕/眩晕有关吗？ 会引起脑供血不足吗？ 腔梗的临床表现 v纯运动性卒中 v纯感觉性卒中 v共济失调性轻偏瘫 v感觉运动性卒中 v构音不全手笨拙综合征 没有一条写着单纯头晕或眩晕 后循环缺血的临床表现和诊断 v除头晕/眩晕之外 v伴随其他小脑/脑干的症状和体征 vvDizzinessDizziness（头晕）（头晕） vvDiplopiaDiplopia（复视）（复视） vvDysphasiaDysphasia（构音障碍）（构音障碍） vvDrop attackDrop attack（跌倒发作）（跌倒发作） vvDystaxiaDystaxia（共济失调）（共济失调） 单独的头晕、眩晕、晕厥、 跌倒发作或短暂意识丧失少见 在在NEMC-PCRNEMC-PCR的的 407407例例PCIPCI中中 单纯头晕单纯头晕/ /眩晕眩晕 1%1% 5D 总结：脑动脉狭窄与 后循环缺血或头晕/眩晕的关系 但要记住，PCI极少以头晕/眩晕为唯一症状 颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗? 方法：32例老年的VBI 与32例同年龄(平均年 龄77.6岁)同性别对照，比较颈椎放射学表现 结果：两组放射学表现未见差异,包括椎间盘间隙 狭窄和骨刺的程度 结论：没有理由将颈椎X线作为VBI的诊断常规 KR Adams, MW Yung, M Lye and GH Whitehouse Age 15, 57-59 问题二：颈椎病与VBI 转颈能压迫椎动脉吗？能引起头晕或眩晕吗？ 方法：对1108例有各种心脑血管危险因素患者进行转颈 后TCD检查。 结果：136例有PCI症状，也只有12例(9.6%)有ECVA受压 。28例出现转头时症状(眩晕9,头晕11,晕厥样4,视物不 清4),ECVA受压表现仅有5例(5例其中无1例为头晕/眩晕 )； 108例没有转头时出现PCI症状者与972例无PCI症状 者相比,ECVA受压比率无差异(7.4%对4.3%) 结论：转颈不会影响椎动脉，也不引起晕的症状 颈椎病不是VBI的主要病因 Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation. Neurology 2003；61：845-847 病例1 -简单病史 v患者女性 52岁，主因“发作性眩晕、恶 心伴呕吐三年，近半月来发作频繁”而 就诊。 v患者三年前无明显原因出现发作性眩晕 、恶心，有时伴呕吐，有时伴眼前视物 模糊。发作时畏光、畏声，喜静。发作 不伴有头痛，眩晕与头位置变化关系不 大，每次发作2-3小时，休息后可缓解 。 v头颅核磁：可见脑腔隙，但报告写的是 腔隙性脑梗塞。 经过询问 v有偏头痛史， 20岁左右开始发作，每年1-2 次，发作时头痛、恶心、有时伴呕吐，严重 时可有头晕或眩晕，也有视物模糊的发生， 五年前头痛不在发作了。 v该患者目前眩晕发作的特点，与她以前的偏 头痛相比，只是缺乏头痛的表现。 v诊断偏头痛性眩晕. 病例2-简单病史 v患者，女性，75岁 v主诉：发作性眩晕3月余 v现病史： 2009-3-23晨起时无明显诱因出现头晕，伴视物旋转、恶心呕吐， 大汗，与体位改变无明显关系，约1小时后好转 3个月内类似发作9次，持续时间多数30分钟，也有3小时 外院查体曾经有一次发现水平眼震 左耳鸣半年，自感听力略下降，每次发作时无明显变化 每次发病意识清楚，无视物模糊、无肢体麻木及活动障碍、无走路 不稳、无跌倒发作。 无焦虑抑郁情绪 v神经系统查体： 左耳听力减退 无其他神经系统阳性体征 v既往史： 高脂血症20年 2008冠脉支架，现规律服用阿乐、波立维、阿司匹林 、康忻 RICA 重度狭窄 重度狭窄 轻度狭窄 锁骨下动脉 重度狭窄 问题： 动脉狭窄是 病人眩晕的原因吗？ 5D: 头晕 复视 构音障碍 跌倒发作 共济失调 4D 无 即使有多发后循环动脉狭窄，这个病 人眩晕症状也不是后循环缺血导致 病例2眩晕发作特点： 发作频率：3个月内发作9次 持续时间：多数30分钟内恢复，最长数小时 耳蜗症状：耳鸣，听力下降 脑干缺血症状或体征：无 诊断：1、外周性眩晕 2、脑动脉狭窄（合并存在的疾病） 关注点：眩晕的发作形式及伴随症状 如果误诊为后循环缺血或脑供血不足，将导致 1、漏诊外周性眩晕 2、可能做了一个不必要的动脉支架 头晕的诊断流程建议中华内科杂志，2009年第5期 病例3：简单病史 v女性，66岁， v主诉：发作性眩晕一年余。 v现病史： 一年前开始，发作性眩晕，一躺下转，一起来恍，持续 几十秒，不伴耳鸣。此后频繁发作，不敢快躺。 半年前不发作的时候也头晕，整天头不舒服，与睡眠不 好有关，用安定后睡眠改善，头晕能减轻 v辅助检查： 颈椎MRI，曲度稍变直 头颅CT，右侧基底节区小梗死灶 一直被诊断为脑供血不足，但用药无效 焦虑和抑郁问诊 v失眠多年，50岁（16年前）更年期 时曾有三个月整夜不能入睡，后有 改善 v从去年头晕发生后睡眠一直不好 v平时有耳鸣，但发生眩晕时耳鸣无 加重 非常焦虑，到底有没有脑供血不足？ CTA：正常 你都没有导致脑供血不足的基础， 当然没有脑供血不足 医生应该告诉她， 病例3眩晕发作特点： 发作性眩晕 频繁发作、躺下易诱发、持续几十秒 无耳鸣，无听力下降 持续头晕 与睡眠不好有关，用安定后头晕能改善 诊断：1、外周性眩晕，可能为BPPV（发作性眩晕） 2、焦虑/抑郁（半年后持续不缓解的头晕） 不仔细问诊，误诊为脑供血不足，导致 1、漏诊外周性眩晕，使病人长期得不到治疗 2、因眩晕长期不缓解，致精神障碍 关注点：1、问眩晕/头晕特点 2、问睡眠、情绪、兴趣和其他躯体症状 病例4：简单病史 v患者，男性，51岁，外地病人，挂了1号，通宵排队了。 v主诉：头晕、站不稳、腿发沉2-3年 v现病史： 开始时整天头晕晕乎乎，后来逐渐发展到躺着坐着不晕，站起来活 动头晕，无眩晕，晕时走路不稳，腿发软，有时发硬。 眼睛发胀，但视物清楚。脖子不适。经常气短心慌，但每次心电图 均未见异常。 一直被诊断为脑供血不足，每年输两次液，每次输10天，但输液不 缓解任何症状。 有时胃胀不适。 v既往史： 否认HTN，否认DM，是否有血脂高不知道，不吸烟，否认卒中家族 史。 两次颈动脉超声未见异常 超声心动图： 左室舒张功能减低，主动脉瓣关闭不全 颈椎片：骨质增生 脑电图：轻度异常 肌电图：双下肢肌电图未见异常 体感诱发电位：未见异常 腰椎片：L4-5椎间盘中央型突出 胃镜：慢性浅表性胃炎 颈椎磁共振：椎间盘突出压迫硬脊膜 头颅CT：未见异常 头MRI：未见异常 整理一下病人做的检查 vECG、超声心动-心血管系统 v消化系统-胃镜 v中枢神经系统-EEG、头颅CT、头MRI v颈椎病变-颈椎片、颈椎MRI v肢体-EMG、诱发电位 还有哪项相应的无创检查没有做？ 焦虑和抑郁问诊 v睡眠可，但做恶梦。 v近几年来情绪郁闷，高兴不起来，没兴趣看 电视，不愿与人交流，容易紧张，等等。 处理 v教授没有再给这个病人开任何检查单子，检 查已经做得太多了 v病人及家属完全接受这个诊断 v处方： 舍曲林50mg/每日 阿普唑仑0.2mg/晚 v这个病人看病用了40分钟 v2个月后复诊，上述症状缓解60% 诊断：焦虑抑郁状态 不仔细问诊，一直误诊为脑供血不足，导致 1、漏诊精神障碍，使病人长期得不到治疗 2、无谓地为病人做很多检查，输很多液体 关注点：1、问头晕/眩晕特点 2、问睡眠、情绪、兴趣和其他躯体症状 v持续存在 v有睡眠和情绪障碍，有其他躯体症状 v头晕与睡眠或情绪有关 头晕特点： 病例4：简单病史 v男，62岁,主诉：头晕4天，言语不利1天. v5月20日： v在家休息时无明显诱因突发头晕，走路不稳，走 路不稳持续约10分钟，但头晕持续存在，呕吐两 次，未到医院就诊 v5月22日： v安静状态下突发2次一过性偏侧肢体无力，左侧 、右侧各1次，每次持续数十分钟左右缓解，遗 留肢体活动欠稳准。就诊第一家医院 头颅CT：多发腔梗 给予脱水降颅压、输液治疗 病史-续 v5月23日： v言语不清，饮水呛咳、吞咽困难，症状逐渐加重 ，就诊第二家医院 再次头颅CT：多发腔隙性脑梗死 给予阿司匹林、脱水降颅压、输液等治疗，症状持续 加重 v5月24日上午： v嗜睡、排尿障碍，就诊第三家医院 头DWI：多发后循环分布区梗死 治疗：脱水降颅压、输液、导尿 v5月24日晚10时： 转至我院急诊 紧急DSA 既往史 v高血压10年，近两年才开始规律服用降压药 v糖尿病8年，近两年应用胰岛素，未监测血 糖 v未服用阿司匹林 2008年6月24日，外院DWI RPICA RVA RVA BA未显影 RVA造影：RVA止于小脑后下动脉 动脉早期动脉晚期 LVA LVA LVA造影：LVA颅内段多发狭窄 LVA重度狭窄 画图说明 在几家医院都有一个 很严重的错误 甘露醇脱水 诊断和治疗策略 v诊断 脑梗死 v病因：动脉粥样硬化血栓形成（AT） 责任动脉：双侧椎动脉 v机制： 动脉到动脉栓塞 低灌注 v治疗 紧急支架 LVA支架后 LVA支架前 5月20日头晕走路不稳未就诊 5月22日 病情变化 交叉一侧肢体无力 第一家医院就诊 头颅CT：多发腔梗脱水降颅压、输液 5月23日病情加重 言语不清、吞咽困难 第二家医院就诊 头颅CT：多发腔梗脱水降颅压、输液 5月24日病情加重 嗜睡、尿失禁 第三家医院就诊 头MRI：后循环分布区 多发梗死 紧急支架 脱水降颅压、输液 5月24日 22点 病情加重 转第四家医院 DSA： 右椎闭塞，左椎狭窄 总结病人诊治经过 从该病例中学到的 v头晕合并脑干或小脑症状的患者，要高度怀疑后循 环缺血 v头颅CT诊断的腔梗不能解释头晕或眩晕，也往往不 能解释病人的偏瘫症状，所以，不要反复做头颅CT ，要做磁共振，要尽快进行血管评估 v盲目应用甘露醇有时会加重病情，医生常常问进展 性卒中怎么治，其实首先要问我们有没有什么措施 导致病情进展，单纯输液也是无效的 v后循环缺血会导致严重后果，需要尽快并紧急处理 ，如果在你们医院不能做上述检查，尽快转院 七.头晕/眩晕的治疗 n一般性治疗 n病因治