内科学笔记急性肾损伤课件

急性肾损伤 东南大学肾脏病研究所 中大医院肾脏科 刘 宏 急性肾衰竭（acute renal failure） n是由于各种病因引起的肾功能急骤(几小时至 几周）突然下降而出现的临床综合征 n临床主要表现为肾小球滤过率明显减低而导 致氮质潴留、肾小管重吸收和排泌功能障碍 而致水、电解质酸碱平衡紊乱 n根据尿量改变分为少尿型和非少尿型 n可发生在原无肾功能不全或原已稳定的CKD 者 ARF的定义 ? nLiano (1996): Scr2mg/dl nBrivet (1996): Scr 3.5 mg /dl n如基础值在1.8-3.5 /dl ， Scr翻倍则诊断 ARF/CRF nVincent (2000): Scr 3.5 mg /dl 和/或尿 量 2 mg/dl ARF的定义 ? 死亡率 n20-70% Overall n79% for patients requiring RRT (ICU) Nephrol Dial Transplant. 1994:9 S179-S182 nsmall changes in kidney function in hospitalized patients are important and have an impact on outcome n命名 Acute Renal Failure，ARF Acute Kidney Injury，AKI nfailure injury n发生急性肾功能异常，但未进入ARF阶段 n意义 n更贴切反映疾病基本性质 n对早期诊断和治疗具更积极意义 急性肾损伤 ADQI：AKI的 RIFLE标准 2005 AKIN 工作组推荐 n命名 n缺乏公认的ARF的命名，一致意见是 用 AKI这一名词，可反映这一综合征的 所有方面 2005 AKIN 工作组推荐 n定义 nAKI：三个月内出现功能性或器 质性异常，或肾脏损伤指标，包括 血、尿或组织检查及影像学检查异 常 2005 AKIN 工作组推荐 nAKI诊断标准 n迅速 (48 小时内)肾功能降低 nSCr升高 0.3 mg/dl ( 25 umol/L) 或 50% n尿量减少 (持续少尿 6小 时)* n标准降低对SCr基础值的要求，强调48h内SCr变化（ 至少检测2次） n尿量标准提示检测尿量重要性，但在非ICU病房，尿 量非常规监测内容。仅依尿量标准进行诊断需排除尿路梗阻 致少尿或其他可逆转原因导致少尿 2005 AKIN 工作组推荐AKI分期 分期 肌酐尿量 1 SCr 0.3 mg/dl 增长 50%-199% 6h 2 SCr升高 200%-300% 12 h 3 SCr持续升高 300%, 或SCr 4.0mg/dl基 础上急性升高 0.5 mg/dl 25 umol/L) 或 50% n尿量减少 (持续少尿 6小时) 诊断 n急性 n慢性 诊断 n肾前性 n肾后性 n其他肾性 n急进性肾炎 n急性间质性肾炎 n全身疾病的肾损害 治疗 n纠正可逆因素 n维持体液平衡 n量出为入 n观察水肿、体重、心率、胸部X线片 治疗 n饮食和营养 n热卡主要为碳水化合物和脂肪供应 n低盐优质低蛋白饮食（0.8g/kg.d） 治疗 n高钾血症的治疗 n纠酸: 5%NaHCO3 100-200ml 静滴 n50%GS 50-100ml+胰岛素6-12U n10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射 n口服离子交换树脂 n紧急血透或腹透 治疗 n纠正酸中毒 n感染的防治 n营养支持 n纠正心衰 透析方式 n血液透析 n腹膜透析 腹膜透析 AKI-RRT nAKI n血流动力学更不稳定 n分解代谢更旺盛 n更需要加强营养治疗 n需要更多的液体摄入 n不仅关注短期死亡率，还要恢复肾功能 n如何进行RRT对预后有直接影响 需要不同的治疗模式需要不同的治疗模式 n急性肺水肿 n高钾血症 血钾大于6.5mmol/L n高分解代谢状态 n无高分解代谢，但无尿2天或少尿4天以上 nCO2CP小于13mmol/L nBUN大于21.4mmol/L(60mg/dl)， 或Scr 大于442mol/L(5mg/dl) n有体液潴留过多、精神症状、高血钾等 透析疗法 多尿的治疗 n重点维持水、电解质酸碱平衡 n