静脉血栓及肺栓塞的治疗课件

静脉血栓与肺栓塞的静脉血栓与肺栓塞的 诊断和治疗诊断和治疗 库车县人民医院重症医学科 目的要求： 1了解静脉血栓危险因素和发病机制。 2掌握静脉血栓临床表现和诊断。 3熟悉静脉血栓治疗、预后、预防。 4熟悉肺栓塞的病因和病理生理学。 5掌握肺栓塞的临床分型和临床表现。 6掌握肺栓塞的诊断和鉴别诊断。 7熟悉肺栓塞的治疗和预防。 肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是以各种栓子阻塞肺 动脉系统为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺 血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）、脂 肪栓塞综合症、羊水栓塞、空气栓塞症等。PTE 为来自静脉 系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环 和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。PTE 为 PE 最常见的类型，占 PE 的绝大多数（90%以上），通常所称的 PE 即指 PTE。肺动脉发生栓塞后，其支配的肺组织因血流受 阻或中断而发生坏死，成为肺梗死（pulmonary infarction， PI）。引起 PTE 的血栓主要来源于深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）。PTE 常为 DVT 的并发症。 PTE与 DVT 为同一疾病过程在不同部位、不同阶段的两种表 现形式，二者共属于静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）。 第一节 深静脉血栓形成 一、DVT 的危险因素和发病机制 19 世纪 Virchow 提出血栓形成的三要素为血 管壁改变，血液性质改变以及血流变化。血液的正 常状态是通过血管内皮系统，凝血和纤溶系统之间 相互作用和调控来实现的，其中如发生异常即可能 出现病理性岀血或血栓形成。血栓性因素是指先天 性或由于基础疾病而导致的继发性原因使血液中各 系统之间平衡失调，导致血栓形成。 原发性危险因素由遗传变异引起，包括因子 突变、蛋白缺乏、蛋白缺乏、抗凝血酶缺乏、 抗心脂抗体综合征（anticardiolipin antibodys syndrome）、纤溶酶原激活物抑制因子过量、凝血 酶原 20210基因变异、因子缺乏等。 二、DVT 的临床表现和诊断 （一）临床表现 DVT 患者的症状和体征差异很大，视受累深静脉的 部位、发生速度、阻塞程度、侧支循环的建立和血管 壁或血管周围组织的炎症情况而定。发生在小腿的 DVT 及血管腔没有完全阻塞的 DVT，常缺乏临床症状 而不被察觉；下肢近端 DVT、上肢 DVT 或血管腔完全 被阻塞时，常常因为患肢突然肿胀、疼痛或压痛而就 诊。 1下肢 DVT 的临床表现 （1）疼痛和压痛； （2）肿胀； （3）静脉曲张、皮下静脉突出 ； （4）发热； （5）患肢轻度发绀； （6）束状物。 （二）诊断 临床一旦疑诊 DVT 即应进行辅助检查以进一步明确诊断： DVT 的临床表现不典型，诊断必须依靠客观检查。 1多普勒血管超声检查； 2放射性核素下肢静脉显像； 3CT 静脉造影； 4MR 静脉造影； 5X 线静脉造影； 6肢体电阻抗容积描记； 实验室检查方法主要包括蛋白 S、蛋白 C、抗凝血酶（AT- ）、活化蛋白抵抗率、凝血酶原20210A 基因突变和抗心 磷脂抗体（PA）、狼疮抗凝物等检查，可作为机体是否存在高 凝状态、易栓症或遗传性危险因素的指标，即达到病因诊断。 三、DVT 的治疗和预防 （一）DVT 的治疗 近年来 DVT 的急性期治疗主要是非手术疗法：溶栓、抗凝 、滤器置入以及其他介入治疗手段，偶尔需手术治疗。 1一般治疗 2抗凝治疗 适应征：临床表现和实验室检查一旦怀疑 VTE，应立即使 用肝素或低分子量肝素（LMWH），序贯华法林 3-6 个月抗凝治 疗，而不能待确定诊断；已确诊的静脉血栓形成。 3溶栓治疗 4介入治疗 5手术治疗 （二）DVT 的预防 1一般措施 手术时，在邻近四肢或盆腔静脉周围的操作应轻巧，避免静 脉内膜损伤；卧床时应抬高患肢；术后鼓励患者多做踝关节、 腓肠肌和股四头肌活动或被动运动；并嘱多作深呼吸及咳嗽动 作，尽可能早期下床活动。 2机械方法，主要目的是增进下肢静脉血液回流； 3药物预防，临床一般推荐应用抗凝剂预防 DVT 的发生； 第一节 肺栓塞 一、肺栓塞的病因和病理生理学 （一）肺栓塞的病因 1静脉血栓形成； 2心脏病； 3肿瘤； 4妊娠和分娩； 5其他，其它病因有长骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和减 压病造成空气栓塞，寄生虫和异物栓塞。没有明显的促发因 素时，还应考虑到遗传性抗凝因素减少或纤维蛋白溶酶原激 活抑制剂的增加。 （二）肺栓塞的病理生理学（二）肺栓塞的病理生理学 1 1循环系统的改变循环系统的改变 （1）血流动力学：发生急性肺栓塞时，栓子堵塞肺动脉， 造成机械性肺毛细血管前动脉高压，肺循环阻力增加，肺动脉 压力上升，右心室后负荷增加，心输出量下降。 （2）血管内皮功能改变：肺栓塞发生后，肺血管内皮受损 ，释放出大量收缩性物质，如内皮素、血管紧张素，使肺血 管收缩； （3）对心脏的影响：肺栓塞对心脏的影响表现在：肺动 脉高压导致排血受阻；肺循环阻塞，肺静脉回流减少；右 室室壁张力增加，体循环低血压；右房压力过高，可致卵圆 孔右向左单向开放，出现心内右向左分流，加重了低氧血症。 2 2呼吸系统生理改变呼吸系统生理改变 通气/血流（V/Q）比例失调；通气、弥散功能障碍； 二、肺栓塞的临床分型和临床表现 （一）临床分型：大面积PTE、非大面积PTE （二）临床表现 按照病理生理改变所累及的器官系统不同，可将 PTE 的临床表现划分为三个主要临床症候群：肺栓塞及梗死症候 群，肺动脉高压和右心功能不全症候群，体循环低灌注症 候群。 三、肺栓塞的诊断和鉴别诊断 （一）辅助检查 1动脉血气分析； 2心电图； 3胸部X线平片； 4超声心动图； 5血浆D-二聚体； 6核素肺通气/灌注扫描； 7螺旋CT和电子束CT造影； 8核磁共振成像； 9肺动脉造影。 （二）诊断策略（二）诊断策略 1 1PTEPTE的疑似诊断的疑似诊断 2PTE的确定诊断：主要依靠以下临床影像学技术：CT肺 血管造影（CTPA）；核素肺通气/ 灌注扫描检查或单纯灌注 扫描；磁共振肺血管造影（MRPA）；肺动脉造影。在疑似 PTE的患者应安排上述检查，其中一项阳性即可明确诊断。 3PTE的成因和危险因素的诊断：DVT的确诊手段包括： 肢体电阻抗容积描记（IPG）、超声检查、核素或X线静脉造影 、MRI等；寻找VTE的危险因素。无论患者单独或同时存在PTE 与DVT，应针对该例情况进行临床评估并安排相关检查以尽可能 地发现其危险因素，并据以采取相应的预防或治疗措施。 （三）鉴别诊断 1呼吸困难、咳嗽、咯血、呼吸频率增快； 2胸痛、心悸、心脏杂音、肺动脉高压； 3晕厥、惊恐。 四、肺栓塞的治疗和预防 （一）肺栓塞的治疗 主要治疗目标是预防 PE 的