2011年加拿大无创正压通气和无创持续正压通气在急诊中应用的临床实践指南解读课件

2011年加拿大无创正压通气和无创 持续正压通气在急诊中应用的临床 实践指南解读 温州市第二人民医院重症医学科 尤荣开 概述 在过去的20年中，无创正压通气（noninvasive positive-pressure ventilation，NPPV）和无创持续正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）在急诊患者中的使用大量增加，主要用于 救治各种原因所致的急性呼吸衰竭患者，以避免气管插管，但在不同 地区不同患者群中具有不同的成功率；另一方面，NPPV还用以协助 传统机械通气的撤机拔管并减少再插管的发生。 近年来，在该领域发表了许多新的随机对照试验（randomized controlled trials，RCTs）。2011年，加拿大重症监护研究组和加拿 大重症监护学会无创通气指南组共同发布了这份无创正压通气和无 创持续正压通气在急诊中应用的临床实践指南1（以下简称为该指 南）。该指南的目的就是通过GRADE证据分级的评估、制定与评价 方法、根据已发表临床研究的质量产生相关的临床建议（见表1）。 1 Keenan SP, Sinuff T, Burns KE, et al. Clinical practice guidelines for the use of noninvasive positive-pressure ventilation and noninvasive continuous positive airway pressure in the acute care settingJ. CMAJ, 2011,183(3):E195 -214. 表1GRADE法所使用的分级方法简述 1 急性呼吸衰竭 1.1 COPD严重加重 （1）NPPV与标准治疗：推荐慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）严重加重的患者在进 行常规治疗以外使用NPPV（pH7.35伴相应的高碳酸血症）（ 级别：1A）。 * 最终纳入14个RCTs，接受NPPV的患者气管插管（RR：0.39， 95%CI：0.280.54）和住院死亡率（RR：0.52，95%CI：0.36 0.76）均更低。 （2）CPAP与标准治疗：由于缺乏RCTs，没有相关建议（级别 ：NA）。 1.1 COPD严重加重 （3）NPPV氦氧混合气（heliox）与标准治疗：建议不要在 COPD严重加重的患者和接受NPPV治疗的患者中常规使用氦氧混 合气（级别2C）。 * 仅有1项RCT评价了氦氧混合气（8020 混合物）辅助NPPV治 疗COPD加重，在插管率和住院死亡率方面没有差异。 1.1 COPD严重加重 （4）CPAP氦氧混合气与标准治疗：由于缺乏RCTs，对于在 COPD严重加重的患者中使用CPAP氦氧混合气，没有建议（级 别：NA）。 （5）NPPV与传统机械通气：由于证据不充分，对于在COPD严 重加重，需要呼吸机支持的患者中使用NPPV与气管插管的传统机 械通气，没有建议（级别：NA）。 （ 6 ）CPAP 与传统机械通气： 由于缺乏RCTs，对于在COPD 严重加重，需要呼吸机支持的患者中使用CPAP，没有建议（级别 ：NA）。 1.2 哮喘加重 （1）NPPV：由于证据不充分，对于在 哮 喘加重患者中使用NPPV，没有建议（级 别：NA）。 （2）CPAP：由于缺乏RCTs，对于在哮 喘加重患者中使用CPAP，没有建议（级 别：NA）。 1.3 心源性肺水肿 （1）NPPV或CPAP与标准治疗：在有心源性肺水肿和 呼吸衰竭的患者，当没有休克或需要急性冠脉重建的急 性冠脉综合征时，推荐使用NPPV或CPAP（级别：1A ）。 * 共有20个相关RCTs纳入研究，与单纯氧疗相比，NPPV（RR： 0.55，95%CI：0.291.03）有减少气管插管的趋势，而经面罩 CPAP可以显著减少插管（RR：0.42，95%CI：0.280.63）。 NPPV组（RR：0.36，95%CI：0.250.51）和CPAP组的治疗失败率 也是显著降低的，并且二者的住院死亡率也有降低的趋势。虽然 较早的1个RCT显示与CPAP相比，NPPV与较高的心肌梗死风险有关 ，但后续的许多RCTs并未证实这一发现。 1.4 急性肺损伤 （1）NPPV与标准治疗：由于缺乏RCTs，没有相关建 议（级别：NA）。 （2）CPAP与标准治疗：推荐不应在急性肺损伤患者 中使用CPAP（级别：1C）。 * 一项RCT研究是关于急性低氧性呼吸衰竭患者接受CPAP常规治 疗与单用常规治疗相比较的研究，1/3的患者有急慢性心脏病。在 没有急慢性心脏病的亚组，联用CPAP治疗并不影响气管插管率和 住院死亡率，并且与更多的可导致潜在危害的不良反应相关（包 括4例心搏骤停）。 1.5 重症社区获得性肺炎（ community-acquired pneumonia，CAP） （ 1 ）NP PV与标准治疗： 由于证据不充分，对于既 往无COPD病史的重症CAP患者使用NPPV，没有建议 （级别：NA）。 （2）CPAP与标准治疗：由于缺乏RCTs，对于既往无 COPD病史的重症CAP患者使用NPPV，没有建议（级 别：NA）。 1.6 胸部创伤 （1）NPPV或CPAP（患者无呼吸窘迫）：由于缺乏 RCTs，对于无呼吸窘迫的胸部创伤患者使用NPPV或 CPAP，没有建议（级别：NA）。 （2）NPPV（患者有呼吸窘迫）：由于缺乏RCTs，对 于存在呼吸窘迫的胸部创伤患者使用NPPV，没有建议 （级别：NA）。 （3）CPAP（患者有呼吸窘迫）：由于证据不充分， 对于存在呼吸窘迫的胸部创伤患者使用CPAP，没有建 议（级别：NA）。 1.7 急性呼吸窘迫或呼吸衰竭合并 免疫抑制 （1）NPPV与标准治疗：建议在有急性呼吸衰竭的免 疫抑制患者中使用NPPV（级别：2B）。 （2）CPAP与标准治疗：由于缺乏RCTs，对于在有急 性呼吸衰竭的免疫抑制患者中使用CPAP，没有建议（ 级别：NA）。 1.8 低氧患者中的支气管镜检查 支气管镜：由于证据不充分，对于在低氧 患 者接受支气管镜检查时使用NPPV或 CPAP，没有建议（级别：NA）。 2 气管插管后 2.1 辅助机械通气早期撤机 （1）NPPV与传统机械通气（COPD患者）： 对于使用NPPV促进机械通气的COPD患者早期撤机，仅建议在有 NPPV专家的中心使用（级别：2B）。 （2）NPPV与传统机械通气（非COPD患者）：由于证据不充分 ，对于使用NPPV促进机械通气的非COPD患者早期撤机，没有建 议（级别：NA）。 （ 3 ）CPAP 与传统机械通气： 由于缺乏RCTs，对于使用CPAP 促进机械通气患者早期撤机，没有建议（级别：NA）。 2.2 计划拔管后向自主呼吸过渡期 （1）NPPV与标准（高危患者）：对于存在呼吸衰竭 复发可能性的高危患者进行计划拔管后使用NPPV，仅 建议在有NPPV专家的中心使用（级别：2B）。 （2）NPPV与标准（低危患者）：建议对于呼吸衰竭 低危患者进行计划拔管后不要使用NPPV（级别：2C） 。 （3）CPAP与标准：由于缺乏RCTs，对于计划拔管后 使用CPAP，没有建议（级别：NA）。 2.3 拔管后急性呼吸衰竭的治疗 （1）NPPV与传统机械通气（非COPD患者）：对于 非COPD患者拔管后呼吸衰竭，建议不要常规使用 NPPV（级别：2C）。 （2）NPPV与传统机械通气（COPD患者）：由于证 据不充分，对于在拔管后呼吸衰竭的COPD患者中使用 NPPV，没有建议（级别：NA）。 （ 3 ）CPAP 与传统机械通气： 由于缺乏RCTs ， 对 于在拔管后呼吸衰竭的患者中使用CPAP，没有建议（ 级别：NA）。 3 术后情况 3.1 低危手术后预防急性呼吸衰竭 （1）NPPV或CPAP（低危患者，低危手术）：由于证据不充分 ，对于低危患者在低危手术后使用NPPV或CPAP预防呼吸衰竭， 没有建议（级别：NA） （2）NPPV或CPAP（心脏手术）：由于缺乏RCTs，对于使用 NPPV预防心脏手术后呼吸衰竭，没有建议；由于证据不充分，对 于使用CPAP预防心脏手术后呼吸衰竭，没有建议（级别：NA） 。 （3）NPPV或CPAP（高危患者，低危手术）：由于证据不充分 ，对于高危患者（存在相关并发症）在低危手术后使用NPPV或 CPAP预防呼吸衰竭，没有建议（级别：NA）。 3.2 高危手术后预防急性呼吸衰竭 NP PV或CPAP （ 高危手术） ： 由于缺 乏RCTs，对于使用NPPV预防高危手术 后呼吸衰竭，没有建议；由于证据不充分 ，对于使用CPAP预防高危手术后呼吸衰 竭，没有建议（级别：NA）。 3.3 手术后治疗呼吸衰竭 （ 1 ）NP PV（ 腹部手术后） ： 由于缺乏RCTs，对 于使用NPPV治疗腹部手术后呼吸衰竭的患者，没有建 议（级别：NA）。 （2）CPAP（腹部手术后）：建议使用CPAP治疗腹部 手术后呼吸衰竭的患者（级别：2C）。 （3）NPPV（肺切除手术后）：建议使用NPPV治疗肺 切除手术后呼吸衰竭的患者（级别：2C）。 （4）CPAP（肺切除手术后）：由于缺乏RCTs，对于 使用CPAP治疗肺切除手术后呼吸衰竭的患者，没有建 议（级别：NA）。 4 理想的无创通气使用 4.1 连接装置 （1）NPPV：对于急性呼吸衰竭使用NPPV的患者，建议使用口 鼻面罩而不是鼻罩（级别：2C）。 * 有2项相关RCT研究，虽然预后指标无差异，但口鼻面罩耐受性 更好。 （2）NPPV：由于证据不充分，对于急性呼吸衰竭的患者使用口 鼻面罩或全脸面罩进行NPPV的比较，没有建议（级别：NA）。 （3）CPAP：由于缺乏RCTs，对于急性呼吸衰竭的患者使用口 鼻面罩和鼻罩或全脸面罩进行CPAP，没有建议（级别：NA）。 4.2 首选的NPPV模式 NPPV：由于证据不充分，对于急性呼吸 衰竭接受NPPV的患者使用成比例辅助通 气还是压力支持通气，没有建议（