外科护理学课程课件25 胰腺炎

胰腺疾病病人的护理胰腺疾病病人的护理 教学目标 u掌握急性胰腺炎的临床表现和护理。 u掌握血、尿淀粉酶的检查意义。 u熟悉急性胰腺炎的病因和治疗。 u熟悉胰腺癌和壶壶腹周围围癌的临床表现。 u理解急性胰腺炎的病理生理变化。 胰腺的应用解剖胰腺的应用解剖 胰腺的应用解剖胰腺的应用解剖 胰腺生理功能 u外分泌:腺泡、导管细胞产生。为胰液，每 日达750-1500ml，为无色、无臭、透明的碱性 液体。主要成分为水、碳酸氢钠和消化酶。 u内分泌:来源于胰岛。由、三种细 胞组成，其中以分泌胰岛素的细胞数最多， 约占整个胰岛细胞的75；细胞占20，分 泌胰高血糖素；细胞分泌生长抑素。 外分泌调节 u迷走N兴奋，分泌量 u酸性食物小肠上段分泌胃泌素胰液量( 主要为碳酸氢盐以中和胃酸) u进食促胰酶素(CCK)、促胰液素 胰液 ，同时胆囊收缩，Oddi括约肌松弛，使胰液 、胆汁排出消化食物。 u药物:阿托品、普鲁本辛、颠茄，654-2、善 得定等抑制其分泌 内分泌 u100万个胰岛多在胰尾部 :甲细胞 20% 分泌胰高糖素(glacagon) :乙细胞 75% 分泌胰岛素(Insulin) :丁细胞 5% 分泌生长抑素 u调节: 血糖:胰高糖素肝糖元分解，Insulin 血糖:Insulin合成肝糖元 少量胰岛细胞分泌胰多肽(PP)、胃泌素、血管 活性肽(VIP)。 急性胰腺炎概述急性胰腺炎概述 uu定义：定义：指胰腺分泌的消化酶被激活后对指胰腺分泌的消化酶被激活后对 自身器官产生消化所引起的炎症疾病。急自身器官产生消化所引起的炎症疾病。急 腹症腹症 uu病灶在胰腺，可波及多个脏器病灶在胰腺，可波及多个脏器 uu全身性疾病全身性疾病 急性胰腺炎的病因急性胰腺炎的病因 u梗阻因素胆源性 u酒精性过过量饮饮酒 u暴饮饮暴食 节节日病 u创伤创伤 u高钙钙、高脂血症 u其他 急性胰腺炎发病机理急性胰腺炎发病机理 u梗阻-胰管内高压压-腺泡破裂-胰液外溢胰液外溢- -胰胰 酶酶激活激活- -自家消化-胰腺充血、水肿肿。 u 脂肪酶分解脂肪，与钙结钙结 合成皂化斑- 血钙钙降低。 u大量胰酶腹膜吸收血淀粉酶、脂肪酶 激活其他物质质MODS。 弹弹力纤维纤维 酶血管受损损 胶原酶胶原纤维纤维 分解 脂肪酶中性脂肪分解 磷酯酯酶A使卵磷酯变酯变 成溶血性卵磷酯酯 胰腺出血坏死 胰管内高压压 胰腺受损损 胰腺自家消化 胰蛋白酶原胰蛋白酶激活其它多种胰酶： 胰腺病理机制 A:正常胰腺。箭头 示胰酶流入导管。 B:水肿型胰腺炎。 胰酶进入间质。 C、D:出血型胰腺 炎。 E:坏死型胰腺炎。 动脉痉挛，静脉血 栓形成、淋巴管被 红细胞堵塞，血供 不足、坏死。 急性水急性水肿肿肿肿性胰腺炎性胰腺炎 病病 理理 急性出血坏死性胰腺炎急性出血坏死性胰腺炎 特征性皂化斑 急性胰腺炎的临床表现急性胰腺炎的临床表现 u腹痛：主要症状。突发左上腹 持续性剧痛或刀割样疼痛，呈 束带感，放射腰背部。 u恶恶心呕吐：呕吐后腹痛不缓缓解 。 u腹胀胀 ：重症表现现。 u腹膜炎体征 ：腹部压痛，出 血坏死型腹膜刺激征明显。 重症表现重症表现 休克 MODS表现现 左腰部青紫斑Grey-Turner Sign 脐脐周青紫斑Cullen Sign 消化道出血 其他表现其他表现 发热发热发热发热 黄疸黄疸 胆系症状胆系症状 急性胰腺炎的诊断急性胰腺炎的诊断 血淀粉酶：3-12h,12-24h高峰,2-5天后正常。 500u/dl(正常40-180u/dl,Somogyi法) 128u/dl(正常8-64u/dl,Winslow法) 尿淀粉酶：12h,24-48h达高峰，持续5-7天后 1000u/dl(正常80-100u/dl,Somogyi法) 256u/dl(正常8-32u/dl,Winslow法) 定性定性诊诊诊诊断：断： 急性胰腺炎的诊断急性胰腺炎的诊断 u血清脂肪酶:3D开始持续5-10D（正常 23-300u/dl） u血糖；血钙，1.82mmol/L手足抽搐 uWBC1020109 /L。 u腹穿可抽出血性液体，其淀粉酶含量高， 对诊断很有意义。 急性胰腺炎的诊断急性胰腺炎的诊断 B超 CT MRI X线线 形形态态态态学学诊诊诊诊断断 急性胰腺炎的诊断急性胰腺炎的诊断 u轻轻型 ：腹痛、恶恶心呕吐，体征轻轻，血、尿Amy。 u重型合并重要器官功能不全 参考指标标 WBC16109/L 血糖11.1mmol/L 血钙钙1.82mmol/L 诊诊诊诊断分型断分型 诊断与分期 u诊断: 临床表现血尿淀粉酶影像(B超及CT)。 腹穿液淀粉酶测定对诊断有较大帮助。 u重症胰腺炎分期: 急性反应期:2周内， 全身感染期:2周-2月， 残余感染期:2-3月以后。 u鉴别: 急性胆囊炎、胆石症、溃疡病穿孔、急性肠梗阻 及冠心病等。 急性胰腺炎的局部并发症 胰腺坏死胰腺坏死 胰腺胰腺脓肿脓肿脓肿脓肿 急性胰腺假囊急性胰腺假囊肿肿肿肿 急性胰腺炎的治疗急性胰腺炎的治疗 u非手术治疗 u手术治疗 急性胰腺炎的非手术治疗急性胰腺炎的非手术治疗 禁食、胃肠肠减压压 体液补补充、应应用抗生素 休克防治 解痉痉止痛禁用吗吗啡 营营养支持 抑制胰液分泌 急性胰腺炎的手术治疗急性胰腺炎的手术治疗 手术术原则则 去除原发发病 尽可能清除坏死组织组织 充分引流 急性胰腺炎的手术治疗急性胰腺炎的手术治疗 u手术术指征： 诊断不确定诊断不确定 继发感染继发感染 合并胆道疾病者合并胆道疾病者 虽经合理治疗仍继续恶化者虽经合理治疗仍继续恶化者 有感染就手术有感染就手术 胆源性手胆源性手术术术术方式方式 胆囊切除胆囊切除 胆胆总总总总管探管探查查查查 处处处处理胰腺理胰腺 腹腔引流腹腔引流 空空肠肠肠肠造瘘造瘘 护理诊断 u疼痛:与胰腺及周围组织发炎肿胀有关。 u有体液不足的危险:与炎性渗出、出血、呕吐 、 禁食有关。 u气体交换受损:与腹胀、低氧血症有关。 u营养失调(低于机体需要量):与恶心、呕吐、 禁食和应激消耗有关。 u体温过高:与感染及坏死组织吸收有关。 u潜在并发症:休克 、MODS、感染、出血等。 护理措施 病情观察： 绝对卧床休息。 密切监测生命体征，注意MODS征象。 观察意识变化，注意有无休克及胰性脑病。 监测血气分析、电解质、肝肾功能及血常规。 动态监测血糖、尿糖变化。 记24小时出入量、监测尿量。 密切观察腹部症状、体征。 绝对禁饮食、胃肠减压的护理 u说明禁食的必要性和重要性。 u禁饮食至少2-3周。 u保持胃肠减压通畅，观察记录。 u注意有无咖啡色或暗红色引流物，警惕应急 性溃疡、DIC。 防治休克，维持水电酸碱平衡 u建立两条静脉通道，注意调节输液速度，维 持血压90/60mmHg。 u休克体位，保暖禁用热水袋。 u严防低钾、低钙。 uTPN常规护理(2-3周)。动态监测血糖和尿糖 。 u按医嘱使用抗生素、抑制胰酶分泌及改善微 循环药物。 维持有效呼吸型态 u观察呼吸，监测动脉血气分析。 u无休克取半卧位，利于呼吸。 u鼻导管吸氧，3L/min。 u保持呼吸道通畅，严重呼吸困难及缺氧症 状，应气管插管或切开，必要时辅助呼吸 。 u雾化吸入。 腹腔双套管灌洗引流的护理 u妥善固定、保持通畅： u持续腹腔灌洗： u观察记录： u保护引流管周围皮肤： u动态监测引流液淀粉酶含量并细菌培养 ： 含量正常、体温正常10天、WBC正常 、引流液5ml/d才拔管。 营养支持护理 第一阶段：完全胃肠外营养 （TPN）2-3周。 第二阶段：肠道营养（EN）， 术后2-3周后。 第三阶段：胃肠道营养，逐步 恢复经口进食。 空肠造瘘的护理(TEN) u预防感染：用无菌纱布包扎管口。 u防治阻塞：每次开始或结束均用盐水冲洗。 u营养液宜新鲜配置： u适当保温： u控制滴速： u观察：有无腹胀、腹痛、腹泻，如有应暂停 。 u拔管：病情控制，全身情况明显好转可拔管 。拔管后逐渐过渡到经口进食(EN)。 常见并发症的观察和护理 u出血：监测血压、脉搏，排泄物、呕吐物和 引流液色泽。 u胰瘘、胆瘘和肠瘘： 胰瘘：腹壁渗出或引流出无色透明液体 胆瘘：腹壁渗出或引流出胆汁样液体 肠瘘：引流出粪汁样或输入的肠内营养液 处理：密切观察，监测引流液的胰酶植， 保持 引流通畅和引流管周围的皮肤干燥 ，氧 化锌软膏保护。 健康教育 u急性期：严格禁食禁水 u症状缓解期：小量低脂、低糖流质普食 u三忌：忌暴饮暴食、忌烟酒、忌油腻饮食 u保持良好的精神状态，避免情绪激动。 u糖尿病者控制饮食。 u定期复查。 表表现现现现形式形式 急性慢性 起病即为为慢性 1 慢性胰腺炎的临临床表现现 腹痛最常见见 胰腺内外分泌功能下降 慢性胰腺炎的四联联征 腹痛 体重下降 糖尿病 脂肪泻 诊诊诊诊 断断 B超 CT MRI ERCP 病检检 非手术治疗非手术治疗 对症治疗 支持治疗 手手 术术 方方 式式 解 除 梗 阻 胰腺部分切除 胰开口部成形 胰管空肠吻 合 概 述 胰腺癌：多位于头部(2/3)，称为胰头癌 壶腹周围癌：胆总管末端、壶腹部、12指 肠乳头附近的癌肿 1935年，美国著名外科学家Whipple首先 报告胰十二指肠切除术的治疗方式。 高恶性，早发现难，转移早而快、预后差 。 进展期仅有1030可以根治，5年生存 率低。 病因和病理 u病因：吸烟、高蛋白、高脂饮食 u组织类型：90%胰腺癌为导管细胞癌，壶 腹周围癌以腺癌最多见。 u转移方式：淋巴转移为主。 临床表现临床表现 u腹痛：最常见，止痛无效 u黄疸：胰头头癌呈进行性加重，皮肤瘙痒； 壶腹周围癌呈波动性。 u消瘦乏力 u消化道症状 u发热及其他 辅助检查 u血清胆红素、碱性磷酸酶。尿胆红素阳性 。血淀粉酶升高。血糖升高。 u抗原：CA19-9最用。CEA、POA(胰胚抗原 )。 u首选B超， 可见胰管、胆管扩张。 uCT扫描：为目前诊断胰腺癌的主要方法。 u磁共振 (MRl) ：判断早期局部侵犯和转移。 治疗:手术为主，辅以放化疗 根治性切 除 首选根治术式 Whipple193 5年首创，称 Whipple术 放 疗 术中放疗 体外放疗术前及术后 CT精确定位放射治疗 化疗 系统性联合化疗：5-Fu十MMC，5-Fu 十MMC十Streptozotoin(链脲菌素)，5- FuADM十MMC。 区域性化疗：就是通过胰腺供血动脉给 予高剂量的化疗药物。 胰头头癌 壶壶腹部癌 癌肿肿部位 胰头头 壶壶腹部 病理类类型 腺癌最多见见 腺癌最多见见 转转移途径 LC LC 恶恶性程度 高 低 手术术切除率 低 高 5年生存率 低 高 黄疸出现现 较较晚 较较早 黄疸特征 进进行性 可波动动 知识点 u掌握急性胰腺炎的临床表现和护理。 u掌握血、尿淀粉酶的检查意义。 u熟悉急性胰腺炎的病因和治疗。 u熟悉胰腺癌和壶壶腹周围围癌的临床表现。 u理解急性胰腺炎的病理生理变化。 病案分析 患者，男，42岁，主诉:上腹部疼痛18小时，病史 :18小时前，患者无明显原因出现上腹部痛，呈刀绞样 ，以左上腹为甚，阵发性加剧，放射到腰背疼痛，伴 有严重的恶心呕吐，呕吐物为含胆汁的胃内容物，无 腹泻，在当地治疗不缓解，病情加重，全腹胀痛，口 渴，乏力，精神很差，遂急来我院就诊。 查:T37.8,P120次/分, R26次/分，BP60/40mmHg， 精神萎糜，皮肤巩膜无黄染，皮下无瘀点瘀班，腹部 稍膨隆，全腹有压痛，反跳痛及肌紧张，尤以上腹为 甚，移动性浊音