妊娠与甲状腺疾病ppt课件

妊娠与甲状腺疾病 内分泌科 张少玲 1 妊娠期甲状腺的生理学改变 妊娠期甲状腺功能亢进症 妊娠期甲状腺功能减退症 2 妊娠期甲状腺的生理学改变 3 妊娠期甲状腺的生理学改变 妊娠时母体的免疫系统保护性的抑制，产后反跃。 甲状腺素结合球蛋白(TBG) 增加,引起TT4的增加。 n孕妇肾排碘增加，向胎儿的转运增加，碘的需要量增加，容易出现碘缺乏 。 n人绒毛膜促性腺激素(HCG)对甲状腺TSH受体的刺激。 n甲状腺激素的脱碘（胎盘的III型脱碘酶增多），在孕后期，容易引起T4的 减少。 妊娠时甲状腺除受下丘脑-垂体-甲状腺轴 调节外，还受胎盘-甲状腺轴调控。 4 正常妊娠时甲状腺功能的调节 高雌激素水平 TBG水平增加（导 致血清激素结合能 力的明显增加） 一过性的游离激素 水平的降低 血清TSH浓度的升高 HCG水平增高 HCG在孕期末达 到峰值 HCG的促甲状腺作 用（一过性刺激） 通过跨胎盘转运 和脱碘调整甲状 腺激素的外周代 谢 MID-:无改变 MID- :维持 T3的局部生成 MID- :增加母 体T4的转化率 对母体甲状腺的刺激作用 5 妊娠时甲状腺功能的生化评价 n甲状腺功能的测定结果应以此期间特定的参 考范围解释。 n妊娠妇女，高FT4和（或）低TSH，一般不提 示甲状腺功能异常，早期妊娠阶段几乎每周 都在变化，不应称妊娠甲亢 ，而称妊娠高甲 状腺激素血症 6 妊娠期甲状腺功能亢进症 7 妊娠合并甲亢妊娠剧吐 n妊娠合并甲亢中的发病率为0.05/1000，95% 由 Graves病所致 Graves病的典型症状多出现在怀孕之前、孕早期和产 褥期。孕中、晚期常自身缓解。产后应增加剂量或 重新开始治疗以预防复发。 n孕早期的妊娠甲状腺毒症，原因为妊娠呕吐和葡 萄胎。与HCG平行。随着HCG的下降，TT4水平下降。 n症状上难以区分 8 妊娠 甲亢 甲减 怕热 、多汗 食欲增加 恶心 心悸、心动过速 颤抖 甲状腺肿 闭经 体重增加 水潴留 便秘 注意力减低、易疲乏 甲状腺疾病症状与妊娠期机体变化的重叠 9 妊娠合并甲亢 n甲状腺肿 n食欲好，但体重增加不理想，甚至下降 n静息心率快 n自身免疫的证据，TRAb,甲状腺自身抗体 n生化：TT4正常成年人上项的150%, FT4TSH0.1MU/L 分辨不清时，注意复查，抗甲状腺药物慎重！ 10 妊娠期甲状腺功能亢进症的治疗 药物治疗：胎盘通过率，致畸作用？ nPTU和甲巯咪唑均可选用，前者的胎盘通透率比后者更 低。 n安全性：甲巯咪唑有导致胎儿发育不良的报道。 n根据母亲的感觉和生化指标调节剂量，使游离T4达到 妊娠正常水平的上限（上1/3），药量最小。 11 手术治疗： n药物治疗失败（效果不佳或ATD过敏，依从性差，维 持甲状腺功能正常需要量大等） n甲状腺肿大有压迫症状 n怀疑或确诊甲状腺癌 n妊娠中期进行较合适 放射性碘：妊娠期完全禁止 TRAb水平高，孕期使用ATD治疗产科处理要注意 胎儿和新生儿甲减（胎儿生长发育，心脏，甲状腺情 况，脐带血TSH检查） 12 妊娠合并甲亢危害 孕妇孕妇 流产 早产 先兆子痫 胎盘早剥 充血性心 衰 甲状腺危 象 胎儿胎儿 死胎 宫内发育 迟缓 早产儿 足月小样儿 新生儿甲亢 甲甲 亢亢 13 妊娠期甲状腺功能减退症 14 妊娠期甲状腺功能减退症 n自身免疫性甲状腺疾病（如桥本氏病） n碘缺乏: WHO规定：一般成人的推荐碘摄入量为 150ug/d妊娠妇女的推荐碘摄入量为250ug/d (WHO, UNICEF, ICCIDD. 2001) 病因： Klein等的一项研究显示在2000例妊娠妇女中: 临床 甲减的发生率为0.3%, 亚临床甲减的发生率为2.5% 15 胎儿的甲状腺发育 n 胎儿甲状腺功能的建立 妊娠第11周 胎儿下丘脑垂体产 生TRH和TSH 第12周 胎儿开始分泌甲 状腺激素 第26周 胎儿甲状腺功能 完整建立 16 母亲甲状腺对胎儿甲状腺功能的影响 n孕早期胎儿依赖于母体的T4. n孕早期母体低甲状腺素血症对胎儿的神 经系统发育不利。 n在碘缺乏地区更为严重。 Haddow,Pop 1999; 17 人类脑发育的主要事件 主要的发育事件 TH 峰值出现的时间 原始神经胚 ？ 孕3-4周 前脑的发育 ？ 孕2-3个月 神经元的增生 + 孕3-4个月 神经元的移动 + 孕3-5个月 神经组织 + 孕5个月到出生后数年 髓鞘形成 + 出生到生后数年 人类智力和学习能力 + 终生 18 妊娠期妇女亚临床甲减对胎儿 神经心理发育的影响 1999年Haddow研究： 25216孕妇筛选62名62名亚甲减的孕妇，与124名甲状腺功 能正常的孕妇。比较两组孩子7-9岁的神经心理测验的 评分 结果： n所有孩子都不存在新生儿甲减 n15项有关检测（智力、注意力、语言、阅读、 学习能力、视觉-运动等表现）亚甲减组的后代 的评分均较甲功正常组的后代低 n智商：亚甲减组的后代较甲功正常组的后代低 4分 19 妊娠期妇女亚临床甲减状态与 分娩并发症 2005年Casey研究 分析美国TEXAS州25756孕妇TSH的水平，按TSH水平 分为TSH大于97.5%，和TSH水平在5%-95%两组，比 较两组孕妇分娩结果的情况。排除临床甲减的病例 。 n结果： 患有亚甲减发生胎盘早剥的相对危险性是非甲 减组（TSH水平在5%-95%）的3.0倍，发生 早产（早于34周分娩）的相对危险性是非甲 减组的1.8倍。 20 妊娠期妇女甲状腺自身免疫情 况与母婴健康 n孕期母亲抗TPO-Ab阳性是与其后代认 知评分低相关的最重要的因素 （Pop研 究） n孕期母亲抗TPO-Ab阳性与产后甲状腺 炎的发生密切相关 21 n即使孕妇的甲状腺功能减退症是轻度、无症 状的，也会使儿童的智力和学习成绩降低。 n甲减的孕妇只要及时接受适当的LT4治疗，后 代的智力及学习成绩将不会受影响 n在孕早期进行筛查是必要的。建议在孕后首 次就诊进行。 妊娠期甲状腺功能减退症的影响 22 妊娠与亚临床甲减-危害 孕妇孕妇 流产 妊高症 胎盘早剥 胎儿窘迫 早产儿 低体重儿 后代后代 智力发育 落后 精神运动 功能障碍 甲甲 减减 23 建议在下列孕期及计划怀孕的妇女中检查TSH n甲状腺疾病病史及家族史。 n1型糖尿病 n自身免疫性疾病 n甲状腺肿 n有甲减或甲亢的征象，包括贫血、低钠血症 、高胆固醇血症 n流产/早产史，不孕 n头颈部放疗史 n既往甲状腺自身抗体阳性 此期间TSH水平升高，应及时给予L-T4治疗，使 TSH2.5MU 24 High-risk populations 1.History of hyperthyroid or hypothyroid disease, PPT, or thyroid lobectomy. 2. Family history of thyroid disease. 3. Goiter. 4. Thyroid anti-bodies(when known). 5. Symptoms or clinical signs suggestive of thyroid underfunction or overfunction, including anemia, elevated cholesterol,and hyponatremia. 6.Type I diabetes. 7. Auto-immune disorders. 8. Infertility 9. Previous therapeutic head or neck irradiation. 10.History of miscarriage or pretermdelivery. 25 妊娠甲减的治疗 n主要治疗：补充T4 n妊娠及哺乳均安全 n每2-4周随访检测FT4,TSH，以利L- T4的调整,依据测定结果调节剂量, 多数患者妊娠期需增加剂量 n使TSH降至 2.5MU/L以下 26 孕期对甲减进行系统筛查的工作步骤 孕早期（12-20周）测 定TPO-Ab和血清TSH Ab+且TSH 绝对正常 Ab-且 TSH正常 Ab+且TSH 在2-4mu/L TSH4mu/L （不论Ab的情况 ） 不进一 步处理 不用系统 治疗，孕 六月复查 产后检测 测定FT4，如 在相应孕龄的 低-正常范围 考虑T4治疗， 产后检测 测定FT4 T4治疗， 产后检测 Glinoer, 1998, Trends Endocrinol Metab 27 病例-诊断 n甲亢合并妊娠，并甲亢性