脑动静脉畸形课件

脑动静脉畸形 （AVM） 张梦琼 2010年9月22号 脑动静脉畸形（AVM） 是一堆结构变异的动脉和静脉 交错缠绕在一起的血管团块， 其内部脑动脉与脑静脉之间形 成一至数个瘘管而无毛细血管 ，血液可由动脉通过畸形血管 团的动静脉瘘直入静脉，再汇 聚到静脉窦。AVM是最常见的 脑血管畸形，占90%以上。 病因和发病机制 本病为胚胎发育异常造成的先天性局 部脑血管畸形，导致动脉直接与静脉 相通，形成脑动静脉之间的短路，出 现一系列脑血流动力学改变。 病理改变 AVM是由一团曲张的脑动脉与脑静脉扭结组合而 成的动静脉瘘型血管畸形，动脉与静脉之间没有 毛细血管，但杂有少量有退行性变的脑组织。病 变的大小不等，小者肉眼勉强可见，大者可占满 整个大脑半球。它的外形呈不规则锥状，以锥底 面向脑皮质，锥尖指向脑的深部，多数可到达脑 室壁。并且多见于额叶与顶叶，其它如颞叶、枕 叶、脑室内、丘脑、小脑与脑干也有发生。按病 变的大小：直径7.5cm为特大型。此类动静 脉畸形也可发生在硬脑膜。 临床表现 1)出血：发生率为20%88%，并且多为首 发症状。动静脉畸形越小，越容易出血。 一般多发生于青年人。发病突然，常在体 力活动或情绪激动时发病。剧烈头痛，伴 呕吐；神志可清醒，亦可有不同程度的意 识障碍，甚至昏迷；可出现颈项强直等脑 膜刺激症状亦可有颅内压增高征或偏瘫及 偏身感觉障碍等神经功能损害表现。 临床表现 2)抽搐：约有一半以上病人癫痫发作，表现为大 发作或局灶性发作。以额叶、顶叶及颞叶的AVM 抽搐发病最多，尤其是大型、大量盗血的AVM患 者。癫痫发作可为首发症状，也可发生于出血或 伴有脑积水时。发生率与动静脉畸形的部位及大 小有关。额顶区动静脉畸形的癫痫发生率最高达 86%，额叶为85%顶叶为58%，颞叶为56%，枕 叶为55%，动静脉畸形愈大，发生率越高，“脑盗 血”严重的大型动静脉畸形癫痫的发生率越高。 临床表现 3)头痛：半数以上病人有长期头痛史，类似 偏头痛，局限于一侧，可自行缓解，一般 表现为阵发性非典型的偏头痛可能与脑血 管扩张有关。出血时头痛较平时剧烈，多 伴呕吐。 临床表现 4)进行性神经功能障碍：发生率约40%，主 要为运动或感觉性功能障碍。常发生于较 大的AVM因大量脑盗血引起脑缺血发作出 现轻偏瘫或肢体麻木。最初短暂性发作随 着发作次数增多，瘫痪可加重并成为永久 性。此外脑内多次出血亦可引起神经功能 损害加重脑盗血所致长期缺血的脑组织随 着年龄增长脑动脉广泛硬化或血栓形成， 脑萎缩的进展较正常人快，神经功能障碍 进行性发展亦较快较重。 临床表现 5）其他 巨大型尤其是涉及双侧额叶的 AVM可伴有智力减退，癫痫及抗痫药物亦 可影响智力发育或促使智力障碍的发展。 较大的AVM涉及颅外或硬脑膜时病人自觉 颅内有杂音。幕下的AVM，除SAH外，较 少有其他症状，不易发现。 并发症 脑动静脉畸形的继发改变，最常见是畸形 血管破坏血肿形成，畸形血管的血栓形成 ，脑缺血，脑胶质增生，脑萎缩等。畸形 血管破裂常表现为蛛网膜下腔出血、脑内 出血、硬膜下出血、脑室内出血。脑内出 血常由深在动静脉畸形引起，并血肿形成 ，表现为血管移位的占位改变亦可见有照 影剂外溢和动脉痉挛等表现。脑缺血可因“ 脑盗血”引起，使缺血区脑组织萎缩，脑胶 质增生。 诊断与鉴别诊断 诊断年龄在40岁以下的突发蛛网膜下腔出 血，出血前有癫痫史或轻偏瘫、失语、头 痛史，而无明显颅内压增高者，应高度怀 疑动静脉畸形，但确诊有赖于脑血管造影 ，CT及MRI检查有助于确诊。 脑动静脉畸形需与其他脑血管畸形、烟雾 病、原发性癫痫、颅内动脉瘤等相鉴别。 辅助检查 头颅CT 头颅磁共振成像检查 磁共振血管成像、CT血管成像 数字减影脑血管造影 脑脊液检查 经颅多普勒超声 术前常规准备 剃头、药物过敏试验及备齐术中用药、备 血。术前禁食1012 h，禁水68 h，防 止术后呕吐物误吸而窒息。 术前护理 1）密切观察生命体征、瞳孔、意识以及有无痛头加剧、恶心 、呕吐、肢体活动异常等情况 2）遵医嘱控制血压 3）创造安静舒适的病室环境，限制探视，避免各种不良的刺 激 4）患者不宜单独外出，如需外出检查，由工作人员或家属陪 同前往 5）鼓励多吃蔬菜、水果、粗纤维食物，忌辛辣刺激性食物， 忌烟、酒。保持大便通畅，不可用力排便。3天大便者遵医 嘱予以缓泻剂或开塞露纳肛等 6）注意休息和保暖，避免感冒 术前护理 7）心理护理：入院后应向患者和家属认真介绍病 区环境，尽快适应医院环境，建立良好的护患关 系，消除其陌生、紧张情绪。由于患者缺乏对疾 病的认识，对颅内出血和面临手术存在强烈的不 确定感，我们认真评价患者的心理状态，并实施 相应的心理疏导。患者在术前出现不同程度的头 痛或癫痫症状，因此内心充满着焦虑和恐惧，我 们应讲解相关的健康教育知识，以便消除其顾虑 ，特别对新近颅内出血的患者，应耐心解释，训 练床上排便习惯，避免情绪激动和减轻其恐惧情 绪，保持大便通畅，介绍同类成功病例，增强其 战胜疾病的信心。 术后护理 密切观察生命体征、意识和瞳孔的变化，常规记录24h出 入液量 卧位根据手术时的卧位，血压平稳可给予翻身，翻身时动 作忌粗暴 注意血压平稳，根据医嘱控制血压在正常范围，防止术后 的再出血 做好中心静脉压导管及引流管的护理 保持大小便通畅，忌用力挤压充盈的膀优，忌用力屏大便 2d无大便，需给予缓泻剂。 保持呼吸通畅，及时清理呼吸道的分泌物，防止吸入性