脑出血的微创治疗定向颅内血肿穿刺清除术课件

脑出血的微创治疗定向 颅内血肿穿刺清除术 大余县人民医院 主治医生：钟有 冯廷信，男冯廷信，男 ，5252岁，岁， 2010.01.142010.01.14手手 术前术前 冯廷信，男冯廷信，男 ，5252岁，手岁，手 术后复查术后复查 n“颅内血肿微创清除术”是国 家卫生部实施的“十年百项” 面向全国推广的医疗技术中 推广的重点项目之一 ,目前已 有 1400多家医院开展了此项 技术 ,全国共有 5万多名脑出 血患者受益 n该技术无需再施行全麻下开颅 大手术治疗 ,而是采用快捷、安 全、高效、脑创伤轻微、局麻、 半小时内完成的高新科技手术治 疗方式 ,大大地降低了医疗费用 , 使许多难以施行开颅手术的患者 得到了很好的治疗 ,大大地降低 了脑出血患者的伤残率和死亡率 。 n脑出血是指原发性脑实 质出血，占全部脑卒中的 10-30 病因： n高血压性脑出血是非创伤性 颅内出血最常见的病因，是 高血压伴发脑小动脉病变， 血压骤升使动脉破裂所致。 n其他病因包括脑动脉粥样硬 化，血液病（白血病、再生 障碍性贫血、血小板减少性 紫癜、血友病等），以及脑 淀粉样血管病、动脑瘤等。 发病机制： n长期高血压可促使深穿 支动脉血管壁结构变化， 发生微小动脉瘤。 n目前普遍认为，微小动 脉瘤或小阻力动脉脂质透 明样变性节段破裂是脑出 血的原因。 n然而，许多病人无高血 压病史，也缺乏高血压终 末器官病如左心室肥厚、 视网膜病或肾病等，提示 急性高血压，血压突然升 高也可引起脑出血 n脑动脉壁薄弱，肌层和外膜结 缔组织少，缺乏外弹力层。 n随年龄增长及病变加重，脑小 动脑弯曲成螺旋状，深穿支动 脑成为出血主要部位。 n高血压性脑出血通常在30分钟 内停止，致命性脑出血或导致 死亡。 n动态监测发现，脑出血有 稳定型和活动型两种，稳定型 血肿形态规则，密度均一；活 动型血肿形态不规则，密度不 均。 n出血48小时后脑水肿进入高峰 期，临床症状和体征可进一步 加重。但活动性脑出血期短暂 ，一旦缺损症状稳定即开始缓 慢恢复。 n由于缺损症状主要是出血和水 肿引起脑组织受压而不是破坏 ，故神经功能可有相当程度的 恢复。 病理： n约70的高血压性脑出血发生在基 底节区，脑叶、脑干及小脑齿状核 各占约10。 n病理检查可见，出血侧半球肿胀、 充血，血液流入蛛网膜下腔或破入 脑室；出血形成不规则空腔，中心 充满或紫色葡萄状血块，周围是坏 死组织、瘀点状出血性软化带和明 显的炎细胞浸润。 n血肿周围脑组织受压，水肿明显， 较大血肿可引起脑组织和脑室移位 、变形和脑疝形成。 n幕上半球出血，血肿向下挤压丘脑 下部和脑干，使之移位、变形和继 发出血，常出现小脑幕疝；丘脑下 部和幕上脑干等中线结构下移形成 中心疝，如颅内压极高或幕下脑干 和小脑大量出血可发生枕大孔疝， 脑疝是脑出血最常见的直接死亡原 因。 n急性期后血块溶解，吞噬细胞 清除含铁血黄素和坏死脑组织 ，胶质增生，小出血灶形成胶 质瘢痕，大出血灶形成中风囊 。 临床表现： n高血压性脑出血常发生于50- 70岁，男性略多，冬春季易 发。 n通常在活动和情绪激动时发 病，出血前多无预兆，50 的病人出现头痛并很剧烈， 常见呕吐，出血后血压明显 升高。 n临床症状常在数分钟至数小 时达到高峰，临床症状体征 因出血部位及出血量不同而 异，基底节、丘脑与内囊出 血引起的偏瘫是常见的早期 症状； n约10的病例出现痫性发作 ，常为局灶性； n重症者迅速转入意识模糊或 昏迷。 辅助检查： nCT检查：临床确诊脑出血时 首选CT检查，可显示圆形或 卵圆形均匀高密度血肿，边 界清楚，并可确定血肿部位 、大小、形态，以及是否破 入脑室、血肿周围水肿带和 占位效应等； nMRI检查：可发现CT不能确 定的脑干或小脑小量出血， 能分辨病程4-5周后CT不能辨 认的脑出血，区别陈旧性脑 出血与脑梗死，显示血管畸 形流空现象。 n数字性减影脑血管造影 ：可检出脑动脉瘤、脑动 静脉畸形等。 n脑脊液检查：只在无CT检查 条件且临床无明显颅内压增 高表现时进行，可发现脑压 增高，CSF呈洗肉水样。 治疗： n积极合理的治疗可挽救 患者生命、减少神经功能 残疾程度和降低复发率。 内科一般治疗 n血压紧急处理：急性脑出血时 血压升高是颅内压增高情况下 保持正常脑血流量的脑血管自 动调节机制，应用降压药仍有 争议，降压可影响脑血流量， 导致低灌注或脑梗死，但持续 高血压可使脑水肿恶化。 n控制血管源性脑水肿： 脑出血后48小时水肿达到 高峰，维持3-5日或更长 时间后逐渐消退。脑水肿 可使颅内压增高和导致脑 疝，是脑出血主要死因。 n高血压性脑出血部位发生再 出血不常见，通常无须用抗 纤维蛋白溶解药，如需给药 可早期（3小时）给予抗纤 溶药物。 n保证营养和维持水电 解质平衡。 n并发症防治： A 感染 B 应激性溃疡 C 稀释性低钠血症 D 痫性发作 E 中枢性高热。 脑出血的微创治疗 n目前国内对脑出血患者的血 肿清除主要采用CT定位颅脑 微创穿刺技术手术治疗 n南方医院神经内科于2000年 引进Brainlab立体定向系统， 立体定向技术定位精确、穿 刺成功率高、手术副损伤小 ，特别适用于脑深部血肿的 手术治疗 。 穿刺定位 一、选定血肿最大平面为穿刺平面 （第五层面）。 二、在片第五层面上按要求分别划出 、线。 三、在片第五层面上分别测得线长.5 公分，线长.公分。 四、在片上利用比例尺度分别量得线实长 应是公分；线实长应是公分 五、确定颅内血肿穿刺点 n、在人体头表一侧划出基线 。 n 2、在线上方4公分处，平 行于线划出线。 n、用直角尺量出距离为 公分，即定出点为头表穿 刺点 脑室引流穿刺定位 n操作方法与应用范围： 额入法（穿刺侧脑室前角）： 常用 （1）应用范围：常用于脑室造 影和急救性引流 （2）方法：仰卧位 n穿刺点： 发际上、中线旁开22.5cm； 或冠状缝前1cm、中线旁开 2.5cm 或发际内或冠状缝前2cm，中 线旁开3cm 秃顶病人：眉弓上810cm，中 线旁开2.5cm n 深度：55.5cm 方向：与矢状面平行，对准 两外耳道连线； n优点： 为侧脑室额角较大，易刺中 ，无脉络丛，便 于作脑室持续外引流术。但 该处皮质血管较 多，大脑半球肿瘤时额角移 位较多，到使穿 刺困难。 n处理方法 1、单侧脑室积血，采用 单针行侧脑室额角穿刺； 2、双侧脑室积血，视病 情选择双侧脑室穿刺； 微创穿刺术的病例选择 n由于微创穿刺术简便、 有效，神经内科医生经正 规培训后完全可以独立完 成，但一定要注意病例的 选择。 n该穿刺技术在内科的适应证 为高血压性脑出血：基底 节区出血30 ml、脑叶出 血30 ml、丘脑出血10 ml 、脑室内出血，形成梗 阻性脑积水者 计算血肿量： n根据CT血量最大层面， 测量血肿的最长径（CM ）、短径（CM）和血肿 的层数。 n 血肿量（ml）=长径短 径血肿层面数（/ 6） n对于血肿量虽小于上述 标准，但因位于重要功能 区并引起严重神经功能障 碍者也可考虑为适应证。 以下情况避免选择： n对于有血小板减少、血 友病等出血倾向者； n患者出血为外伤或动脉 瘤破裂所致者； n对于年龄较小且无高血 压病史，不能排除动脉瘤 ，又无外科支持者； n脑干出血者； n高龄并非禁忌证，但如 果同时合并有多脏器衰竭 或其他严重基础疾患，则 应综合考虑，慎重施行。 n对于小脑出血者，由于 枕部颅骨较厚，且进针方 向不易掌握，并易损伤静 脉窦，故应在有外科支持 下慎重施行穿刺术。 n原发脑室出血及邻近脑 内血肿破 入脑室时，宜 行脑室引流尿激酶溶血 。 治疗方法的比较 ： n高血压性脑出血有发病 率高、致残率高、病死率 高的特点。 n内科保守治疗效果差，而外 科开颅手术准备过程长、创 伤大、术后后遗症重，病死 率亦高达28%48%，颅内血 肿微创穿刺术为脑出血的治 疗开辟了新途径。 n全麻下开颅血肿清除,因其手 术路径创伤太大,难以改善其 术后生存率和预后。应用此 项技术创伤轻微,不损害深部 脑组织结构,尽快清除血肿,缓 解压力及损害,能显著减少病 死率 n颅内血肿微创定向穿刺技术 设计科学、简单，手术准备 时间短、创伤小，能迅速清 除颅内血肿，减轻脑损伤， 降低颅内压，防治脑疝，并 将手术对机体的干扰减小到 最低程度。 n资料显示微创穿刺术后 治愈率、总有效率均显著 高于内科保守治疗组，而 死亡率显著低于对照组。 手术时机 ： n重症脑出血多在数小时 内死亡，主要原因是脑疝 所致生命中枢衰竭，经抢 救存活者也多严重致残或 呈植物状态生存。 n故有学者提倡超早期穿刺治疗 （6 h内），但有的高血压性脑 出血在6 h内出血尚未完全停止 ，且有报道在发病6 h内行微创 穿刺术者再出血发生率高于6 h 后穿刺者，所以适宜的手术时 机应在挽救生命、减轻神经功 能损伤与避免再出血之间选择 一个平衡点。 n故穿刺时机必须具体分析。 一般来说，如患者病情危重 ，有生命危险，应立即穿刺 治疗，愈早愈好；如病情许 可，在6 h后穿刺更稳妥。 n但不宜太晚，否则可能 继发脑水肿、脑损伤加重 ，最终治疗效果差。 甘露醇的应用 n有学者认为施行微创穿 刺术后不应再用甘露醇， 这样有利于血肿外排。 n但有学者认为，脑出血后颅内 压升高，血肿周围脑组织受压 、损伤，血肿析出液及红细胞 破坏后的产物均易致脑水肿， 尤其是在出血量较大且不能短 时清除时，应用甘露醇减轻局 部水肿是有必要的。 n但用量应较内科保守治疗时 小，具体用量应根据出血、 抽吸量及复查CT所见来综合 判断，同时监测肾功能。 再出血防治 n再出血是患者致死的重 要因素，也是临床医生最 担心的问题。 再出血原因可能主要有： （1）首次清除量过大，血肿 显著缩小，血管失去周围支 持而再破裂出血，一般认为 首次清除量不应超过40% 70%。 在抽吸量达出血量30%40%时 可改用生理盐水等量冲洗，以 生理盐水填充失去的血肿空间 ，既可防止减压太快致再出血 ，又可稀释引流液，以利血肿 外排，效果较好。 （2）抽吸力量过大、过猛。 太大的负压是引起血管直接 损伤的原因之一。抽吸时以5 ml注射器为宜，且一次抽吸 负压应1 ml。 （3）血压不稳定。高血压 是脑卒中的独立危险因素 ，也是再出血的原因之一 ，尤其是躁动不安、血压 波动较大者。 n所以应使患者尽量保持 安静，必要时使用镇静和 降压药，但应避免使血压 骤然降得太低。 n术中一旦出现新鲜血液 应立即停止抽吸，应用肾 上腺素盐水反复冲洗，并 注入立止血1 kU，一般均 能止血。 n术后开放引流，及时复查CT ，了解颅内情况，如出血量 巨大且不易清除者，可开颅 清除血肿。 n不论是在施行微创穿刺 术时还是冲洗抽吸时，肾 上腺素和立止血均为必备 药品。 术后处理 n术后观察6h后，病情稳定， 引流管内无新鲜血流出，既 可通过颅脑专用引流管向血 肿腔注入血肿溶解液(尿激酶 l2万单位稀释至46ml)，夹 闭3-4h后开放引流，l2次/d 。原则24h内复查CT，了解 穿刺针位置及残余血肿情况 拔针时机 ： n复查CT，在血肿量较前减少 70%80%时，闭管24 h无异 常情况即可拔针，不必过分 要求抽吸完全。 总结 n颅内血肿微创穿刺术具有及时、简 便、疗效可靠安全等优点，是治疗 高血压性脑出血的有效方法，且能 缩短住院时间，减少费用。但在临 床工作中一定要选择好病例、穿刺 时机和适宜的首次清除量，调控血 压，防止出现再出血等并发症，以 进一步提高疗效，改善预后。 黄亚玉，女，46岁 2010.02.10手术前 黄亚玉，女