子宫内膜异位症和子宫腺肌病邵阳中心医院课件

子宫内膜异位症和子宫腺肌病 Endometriosis and Adenomyosis 邵阳市中心医院 谭学军 1 一、目的与要求 1.掌握子宫内膜异位症的定义、临床表 现及处理原则 2.熟悉子宫内膜异位症的发病机制、 病理变化及预防措施 3.熟悉子宫腺肌病的概念、临床表现及 治疗 2 3 4 5 一、Definitions： Endometriosis may be defined as the presence of functioning endometrial tissue outside of the uters. 当具有生长功能的子宫内膜组织（腺体和间 质）出现在子宫体以外的部位时称为子宫内膜异 位症，简称内异症（EM/EMT）。 6 1、EM是一个令患者困惑、令医生棘手的疾 病。 一、概述: 7 2、Incidence: 是妇科常见病、多发病之一，发病率明显增 加。占生育年龄妇女3%-10%， 妇科开腹手 术5-15%；在因不孕而行腹腔镜检查患者中 ，有25%-35%合并EM。 3、发病年龄：25-45岁 8 4、EM是一种卵巢激素依赖性疾病。理由： A、多发生于生育龄妇女 B、初潮前无发病者 C、绝经后或切除卵巢后异位内膜组织 可逐渐萎缩吸收 D、生理妊娠或人工激素诱发闭经，可使 EM好转或稳定 9 5、与遗传有关，可能是多基因遗传 10 图 5、发生部位： 最常见是卵 巢，约占80%； 其次是子宫 骶骨韧带、子宫 直肠陷凹及子宫 后壁下段等； 远处可达肺 、脑、手和脚等 11 、EM是一种良性疾病，但具有恶性肿瘤生长方式： 即具有向远处转移和种植生长的能力 12 二、Pathogenesis 学说甚多，无一定论，研究热点。 13 1、Endometrial implanting theory (子宫内膜种植学说) Sampson(1921)提出, supporting point: A、经血（含内膜腺上皮和间 质细胞）逆流、种植、生 长和蔓延 B、经血潴留患者常并发EM C、切口处发生EM D、猕猴实验证实月经期经血经输卵管倒流至直肠窝 14 2、Transport theory by lymph and vein (淋巴及静脉播散学说) 盆腔淋巴管、淋巴结中 盆腔V中发现子宫内膜 远处转移 15 3、The coelomic metaplasia theory (体腔上皮化生学说) 体腔上皮 卵巢表面上皮、盆腔腹膜 于是，Meyer提出由体腔上皮分化而 来的组织 刺激 子宫内膜样组 织 EM 16 l4 诱导学说 l5 遗传学说 17 6、Immune theory (免疫学说) 1）实验表明，EM患者血IgG、抗EmAb升 高，故认为是自身免疫性疾病； 报道有SLE患者易患EM（2倍） 2）另有学者认为与免疫力异常有关： 18 三、Pathology EM的主要病理变化为： 异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性 出血，伴有周围纤维组织增生和粘连形成，以致 在病变区出现紫褐色斑点或小泡，最后发展为大 小不等的紫蓝色结节或包块。 19 1、大体标本： （1）卵巢： EM最多见，约 80%病变累及一侧卵巢 ，双侧卵巢同时波及者 约50%。紫兰色结节（ 早期） 卵巢巧克力囊肿（定义、 性质、大小、特点） 20 （2）宫骶韧带、直肠子宫凹、 子宫后壁下段： 子宫后方紫兰色结节；子宫直 肠凹变浅消失；严重者突向直 肠阴道隔 （3）其他少见部位紫兰色结节： 宫颈： 输卵管： 21 （4）腹膜早期病变： 无色素的早期子宫内膜异位腹膜 病灶：白色混浊灶 火焰状红色灶 典型色素灶 腺样息肉状 卵巢下粘连 22 2、镜下：应见到种基本结构： 子宫内膜上皮 内膜腺体或腺样结构 内膜间质 出血 但实际难以见到，出现临床与病理不符的现象 23 病理怎样确诊EM？ 1、镜检时找到少量间质细胞. 2、临床表现和手术肉眼所见十分典型，即使镜检 下仅能在卵巢囊壁中找到出血证据 3、无色素早期病灶镜检一般可见典型位内膜组 织，但往往仅表现为增生期变化。 （ 注意：异位内膜极少恶变） 24 l四、Clinical Staging 1985年AFS分期法(见七版教材P329)。分四期： I期：微型（1-5分） II期：轻型（6-15分） III期：中型（16-40分） IV期：重型（大于40分） 25 五、Clinical feature 26 病 案 李X，33岁，因人流后不孕5年，伴继发性、进行性加重痛经2 年，于2004年8月10日入院。 患者既往月经规则，5/28天，量中，色红，无痛经。5年前 人流后未避孕，也未怀孕。近3年来感经量增加，由原来用1包卫生 巾增至2包，经期延至7天，周期不变；同时出现痛经，开始可以忍 受，后需用去痛片，近1年多去痛片无效，剧痛时大汗淋漓，无法 忍受，有时须用“杜冷丁”止痛，遂来我院。PE：一般可，心、肺 、 腹部检查正常，妇查：外阴阴道正常；宫颈轻糜，大小质地正常； 子宫后位，稍大，固定不活动，后穹窿扪及2个蚕豆大小的痛性结 节，双附件增厚，右侧有一6x5cm大小的囊性包块，边界欠清，不 活动，轻压痛。 请提出诊断，诊断依据及处理 27 1 、 Symptoms ：（25%无症状） （1）dysmenorrhea（痛经）： acquired 、 progressive dysmenorrhea. ( 继发性、进行性加剧的痛经) （部位、时间、症征不符） 28 （2）Menstrual disorder(月经失调)： 15%-30%经量增多或经期延长或经前 点滴出血。 29 （3） Infertility (不孕)：可高达40% 原因：A 、解剖 B、黄体功能不足 C、LUFS（卵巢无排卵、卵泡细胞出现 黄素化、BBT双相、宫内膜呈 分泌期改变，但无受孕可能） D、自身免疫反应 30 （4）Dyspareunia(性交痛) （5）特殊部位的特殊症状： 如肠道、膀胱、输尿管、 切口疤痕、鼻粘膜等。 （6）急腹症 31 2、igns 腹部：一般检查不到，除非巨大卵巢囊 肿腹部扪及或囊肿破裂产生刺激症状。 妇查：子宫后倾固定、后方痛性结节或一 侧囊性偏实、不活动包块，往往轻压痛。 32 六、Diagnosis 依 据： 育龄妇女 继发性、进行性痛经 或伴有不孕 痛性结节或宫旁不活动囊性包块 辅助检查： 1、B超显示 2、CA125升高不超过200u/ml 3、腹腔镜 33 l1）B超：它可确定卵巢子宫内膜异位囊肿的位 置、大小、和形状。由于囊肿的回声图 像并无特异性，故不能单纯靠B超确诊。 l2）腹腔镜检查：是诊断异位症最佳方法，因 可直接看到病变，又可得到活体检查的 标本。是对盆腔检查和B超检查均无阳性 发现的不育或腹痛患者唯一手段。 l3）血清CA125测定：卵巢癌相关抗原可升高， 随期别增加而上升。 34 六、Differential diagnosis（鉴别诊断）鉴别诊断） l1）卵巢恶性肿瘤：腹痛、腹胀为持续性，病情发展迅 速，除盆腔包块半腹水，CA125明显增高200u/ml l2）盆腔炎性包块：有急性盆腔感染和反复感染发作 史，腹痛伴发热，抗炎治疗有效。 3）原发性痛经：原发痛经多发生于出血前，出血后数 小时而达高峰，一两天内消失。部位为下腹中线 处，肛诊或妇查时无阳性体征。 4) 盆腔静脉淤血征：症状多于体征,主要通过腹腔镜或 盆腔静脉造影确诊 35 子 宫 内 膜 异 位 症 治 疗 治疗原则 减灭和消除病灶，减轻和 消除疼痛，改善和促进生育，减少和 避免复发。 为达到这一目的 腹腔镜手术是最好的治疗。 卵巢抑制是最好的药物治疗。 助孕技术和妊娠是最好的治疗。 36 七、Treatment 应根据病变与症状的轻重，年龄与生育要求，部 位与范围决定治疗措施。 原则： A、病变或症状轻微者期待疗法 B、要求生育，轻度先药物；重度保守手术 C、无生育要求、年轻，重度半根治+激素 D、无生育要求、症状与体征严重根治手术 37 方法： 期待疗法 1）非手术治疗 性激素治疗 保守手术 2）手术治疗 半根治手术 根治手术 38 1、Expectant management (期待疗法) ( Observation and analgesia) 适应症：病变轻微、无症状或 症状轻微患者 39 2、Hormonal therapy (激素治疗) 原理：子宫内膜随卵巢周期性变化 而发生周期性出血，所以用性激素 闭 经，是治疗EM的常用方法。 40 性激素包括： （1）短效避孕药（孕激素为主） 原理： 使在位、异位內膜萎缩 适用：痛经明显、暂无生育 要求、轻度EM 41 （2）假孕疗法（Pseudo pregnancy therapy） 原理：长期口服大量高效孕激素+小量E 类似妊娠的人工闭经。 42 （3）假绝经疗法（pesudo menopause therapy ） 如丹那唑（danazol) 原理：轻度雄H （）下丘脑 （）卵巢 E、P 使子宫内膜萎缩 适应：轻/中度EM、痛经明显或要求生育者 用法：200mg Bid 6个月 注意： 43 （4）孕三烯酮 (Gestrinone)或内美通 是19-去甲睾酮甾类药物 机理：具抗孕H和抗雌H作用 用法：2.5mg 2次/周 6 月 44 （5）促性腺激素释放激素激动剂 （GnRH-） “药物性卵巢切除” 皮下注射 1支（3.6mg）/月6个月 副反应、反添加治疗（用药3个月以上） 45 3、Surgical treatment (手术治疗) 适应症： A、药物治疗无效 B、合并不孕者 C、囊肿大于5cm或破裂者 D、腹腔镜确诊EM和手术分期 46 （1）Conservation operation ( 保守手术：即保留生育功能手术) 适应症：年轻、要求生育者 A、 腹腔镜；最好，首选治疗方法 B、剖腹手术； 一般术后妊娠率可达70%以上，但可复发，需用激素。 47 （2） 保留卵巢功能的手术 （即半根治手术切除盆腔病灶和子宫） 适用于45岁以下、无生育要求三、四期患 者 但术后仍有少数可复发，需用药。 48 （3）根治手术 A、 即切除子宫、双附件和 盆腔病灶 B、适用于45岁以上、近绝 经、重症患者 49 4、 药物与手术联合治疗 用药2-3个月手术药 物治疗2-3个月 50 八、Prophylaxis (预 防) 1、防止经血逆流：纠正畸形；经期不做妇查 2、避免手术操作所引起的子宫内膜异位 保护切口；缝针勿穿透内膜；洗切口；经前勿做 输卵管通液试验；宫颈或阴道手术应在月经干净3-7天 内；人流时勿使宫腔内外压差过大，等。 3. 药物避孕（抑制排卵、促使子宫内膜萎缩和经量 减少，而减少逆流之机会） 51 第二节 子宫腺肌病 （ Adenomysis） 52 The development and extension of endometrial tissue into the myometrium is termed “adenomyosis”. 子宫内膜亦可生长、延伸侵入子宫肌层，称子宫 腺肌病。 53 概述： 曾称内在性EM，多发生于30-50岁， 约15%合并EM，半数合并子宫肌瘤。 病因：发现异位内膜与宫腔内膜相通，故 认为： 多次妊娠，分娩，宫腔操作，慢性 宫内膜炎。另外，可能与高雌激素刺 激有关。 54 病理： 1）大体观： 子宫均匀增大： 弥漫型； 局限型子宫腺肌瘤 （ Adenomyoma）即：少数子宫 内膜在肌层中呈局限性生长 形成结节或团块，类似肌壁 间肌瘤，称为“子宫腺肌瘤 （adenomyoma）” ，周围无 包膜存在，剥出困难。 55 56 镜下： 呈岛状分布的子宫内膜腺体与间质 ，且腺体常处于增生期。 57 v临床表现与诊断： A、30%无症状； B、月经量多，经期延长，进行性加剧痛经 C、检查子宫均匀性增大、硬、经期压痛等 B超： 肌层可见种植内膜所引起的不规则回声增强。 58 治疗：根据症状、年龄而定 （1）保守治疗： A、前列腺素合成酶抑制止痛有效 B、近绝经期 （2）子宫全切：可考虑卵巢去留问题（年龄、卵巢病变） （3）高效孕酮和假孕疗法对此病无效，假绝经疗法可 缓解症状，但