支气管扩张课件_15

支气管扩张 1概述 2病因与发病机制 3临床表现 4实验室及其他检查 5诊断要点 6治疗要点 7常用护理诊断及措施 8其他护理诊断 9保健指导 10预后 概述 支气管扩张（bronchiectasis)是支气管 慢性异常扩张的疾病。由于支气管及其 周围组织慢性炎症及支气管阻塞，导致 支气管组织结构较严重的病理性破坏而 引起支气管管腔的扩张和变形。临床特 点为长期咳嗽、咳大量脓痰和（或）反 复咯血。 流行病学：小儿病史，明显减少 病因与发病机制 病因：先天性和继发性 1.支气管-肺组织感染和阻塞 2. 先天性发育缺损和遗传因素 3.机体免疫功能失调 病因与发病机制 病因：先天性和继发性 1.支气管-肺组织感染和阻塞 （1）感染：肺结核，百日咳，麻疹肺炎等 （2）宿主防御功能缺陷：免疫球蛋白缺乏，慢 性肉芽肿，粘液纤毛清除缺陷等 （3）其他炎症性疾病：吸入 （4）压迫致阻塞：中叶综合征（右-淋巴结） 。 最常见的原因：婴幼儿百日咳、麻疹、支 气管肺炎。 最常见的部位：下叶，左下叶 2. 先天性发育缺损和遗传因素 （1）先天发育障碍如巨大气管-支气管征（ tracheobronchomegaly）. （2）软组织发育障碍Kartagener综合征。 （3）与遗传因素有关 肺囊性纤维化，部分遗 传性1抗胰蛋白酶缺乏症。 3.机体免疫功能失调 表1 支气管扩张的发病因素 感染 肺结核 麻疹肺炎 百日咳 腺病毒21、3和7 支原体肺炎 肺炎球菌肺 炎 爱滋病 肺曲霉菌病 宿主防御功能缺陷 免疫球蛋白缺乏 慢性肉芽肿 粘液-纤毛清除缺陷 其他炎症性疾病 胃液吸入 氨水吸入 类风湿关节炎 血管炎 临床表现 1.症状 慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血。 痰：表现轻重 支气管病变及感染程度 痰量 体位改变，急性发作 （轻度10ml/d,中度10150ml/d,重度 150ml/d） 臭味 厌氧菌感染 痰液分层特征 四层 咯血：干性支气管扩张 TB 反复感染：同一部位反复发生肺炎并迁延不 愈。 2.体征 固定、持久的湿椤音，呼吸音减低，严 重者可伴哮鸣音，部分慢性病人可有杵状指 （趾）。 实验室及其他检查 X线：多个不规则的蜂窝状透亮阴影或沿支 气管的卷发状阴影，感染有液平。 （轨道征-柱状扩张，卷发样阴影-囊状扩张 ） 体层摄片：不张肺内支气管扩张和变形的 支气管充气征。 CT：管壁增厚的柱状扩张或成串成簇的囊 性改变。 支气管造影 主要依据 Pulmonary Disease Progression: Bronchiectasis 诊断要点 反复发作的咳嗽、咳脓性痰、咯血 的病史和体征，及儿童时期诱发支扩的 呼吸道感染史，结合X线，CT检查，临 床可做出诊断。支气管造影可确诊。 治疗要点 治疗原则：防止呼吸道反复感染，保 持呼吸道引流通畅，必要时手术治 疗。 1.保持呼吸道引流通畅： 祛痰剂、支扩剂、体位引流、纤维支气管 镜吸痰 胸部物理治疗：胸部扣打、排痰机等。 痰液潴留方式 胸部扣拍(percussion) l将手掌微曲成弓行，五指并拢，有节 奏的拍打病人胸部，可以使用机械扣 拍器，频率35次/秒； l重点扣击需引流部位，沿着支气管走 向由外周向中央扣击，重复扣击时间 15分钟 。 胸部扣拍起到松懈附着在支气管壁上的痰液的作用胸部扣拍起到松懈附着在支气管壁上的痰液的作用 胸部扣拍 手法 uu弓型手弓型手、五指并拢、五指并拢 uu以腕部为支点扣击病变部位以腕部为支点扣击病变部位 uu扣击频率根据患者反应调节扣击频率根据患者反应调节 振动(vibration) l用双手掌交叉重叠或并拢在引流肺区带的 胸壁上，以振动的方式间歇施压。 l让病人深吸一口气，在呼气的同时以频率 1015次/秒振动其胸壁，与扣拍配合应用 。 振动（vibration) 胸部振动将痰液从外周小气道向中央大气道排出胸部振动将痰液从外周小气道向中央大气道排出 G5振动排痰机的介绍 定向叩击的原理 n同时提供两种力:水平力+垂直力 n垂直力:帮助支气管粘膜表面粘液及代谢物起松驰与 液化作用，使其变小变松。 n水平力:帮助小支气管已液化的粘液按选择的方向流 向大的支气管。 n大量临床使用证明对排除和移动分泌物和代谢废 物有明显作用。 作用原理 叩击头的选择 与手工叩背的比较 G5振动动排痰机 手工叩背 低频频作用力可能透过过皮层层、肌肉、组组 织传织传 达到细细小支气管 只能作用于浅表层层 可保持恒定的节节率 节节率无法控制 针对针对 不同的病人、病情频频率可调调 频频率没有准确标标准 力量强劲劲、平稳稳、持续续 力量轻轻重不易控制，不持久 患者易于接受 患者容易反感 操作简单简单 省力 手法复杂费杂费 力 不会疲劳劳 易使人疲劳劳 术术后:不易引起刀口开裂术术后:易引起刀口开裂 注意事项 l排痰机的基本治疗频率为2035CPS l使用叩击接合器治疗时，频率不能超过35CPS l使用海绵轭状叩击头治疗时，不能用叩击接合器，其 它叩击头则要用叩击接合器 l使用叩击接合器治疗时，要让叩击接合器上的红色箭 头对向病人的主气道 l为避免交叉感染，应尽量使用一次性叩击头罩 l治疗前雾化吸入治疗 l每日可治疗24次, 餐后12小时进行治疗 咳嗽反射 -Modified from Modified from CherniackCherniack RM, RM,CherniackCherniack L:Respiration in health and L:Respiration in health and disease,ed3,Philadelphia,1983,WB Saunders.disease,ed3,Philadelphia,1983,WB Saunders. 咳嗽训练 （ Directed cough，DC） l患者坐或立位，上身可略倾斜。 l缓慢深吸气，屏气3秒、连咳三声，咳嗽时收 缩腹肌或用手按压上腹部，帮助咳嗽。 l停止咳嗽，缩唇将剩余气体呼出。 l缓慢吸气重复以上动作。 l连做23次后，休息或正常呼吸后重新开始。 l对咳嗽无力的患者，应给予手法辅助， 双手掌放在病人的下胸部或上腹部，在 咳嗽时加压。 l此法对最大呼吸肌无力的患者帮助较大 。 咳嗽辅助 体位引流 （ Postural drainage，PD） l根据气管、支气管 的解剖特点，借助 重力的作用促使各 肺叶、肺段的支气 管的痰液排出 体位引流：过程中间歇作深呼吸后用力咳 痰，同时用手轻拍患部，可提高引流效 果。根据病变不同可有单体位和多种体 位引流，痰液较多的病例，引导其将痰 逐渐咯出，警惕体位突然改变，大量痰 液涌至支气管而不能及时咳出发生窒息 。24次/d,1530min/次. 体位摆放原则 l病变部位在上，引流支气管开口在下 。 l肺上叶引流可取坐位或半卧位，中下 叶各肺段的引流取头低脚高位。 l并根据肺段位置的不同转动身体角度 。 注意事项 l每天进行13次，每次1/4-1/3小时 l夜间分泌物容易潴留，故在清晨醒后行体 位引流效果最好。 l引流后有意识的咳嗽或运用用力呼气技术 ，可将分泌物更好的从大气道排出。 l不宜在餐后、胃潴留时进行体位引流。 纤支镜吸痰 取下呼吸道分泌物细菌培养 充分吸引，反复灌洗 局部抗感染治疗 止血治疗（1/1000肾上腺素消除黏膜水肿。 ） 吸入气的湿化 粘液溶解剂 Dnase 重组脱氧核糖核酸酶：消 化痰液中来自溶解的百细胞外的DNA，N- 乙酰半胱氨酸：降低粘液中的连接糖蛋白分 子的链而降低痰液粘稠度。 2.控制感染 根据痰液及药敏试验结果。最常见 的 是流感嗜血杆菌及肺炎链球菌。经验性抗生素 为 阿莫西林。剂量较常规大些。 3.咯血的处理 小量咯血： a卧床休息，患侧卧位，部位未定时平 卧位. b镇静剂：0.1苯巴比妥，安定10mg im, c镇咳剂：频发或剧烈咳嗽者予镇咳药 ，不适用于老年人或体弱者，肺功能 不全者，禁用吗啡，度冷丁，以免抑 制咳嗽反射，引起窒息。 大咯血： a绝对卧床休息 b止血，凝血治疗 垂体后叶素,直接作用于血管平 滑 肌，使毛细血管，小动脉，小静脉收缩，肺内血流锐减 ， 也可使心肌收缩力减弱，心排血量减少，肺循环动力减 弱，促进肺血管破裂处血凝块形成以止血。用法：10- 20u +10%GS300-500ml ivdrop,控制后续用1-2天， 观 察：胸闷、咽喉痒、喉中水鸣声，面色潮红先兆窒息 征，应加快输液速度。副作用，面色苍白，出汗，心悸 ， 胸闷，便意，过敏反应，腹痛。甚用于高血压，CHD， 动 脉硬化，肺心病，心衰。 c小量多次输新鲜血 d 非药物的治疗 l间隙期行纤支镜直视下止血 o吸引 o肾上腺素2mg+NS20ml，稀释的麻黄碱 o冰盐水 o不主张活动性大咯血时行 不主张活动性大咯血时行，因为 麻醉不充分咳嗽 加剧出血； 镜腔小，难以有效将气道内大量血液及时吸 引出来，严重者窒息死亡； 难以确定出血部位，此时支气管树内大部或 全部区域可见鲜红血液。 l支气管内气囊填塞止血 确定出血部位局部灌洗 气囊填塞 24h后抽气 放气数小时不出血，拔管。 l4 手术治疗 支气管动脉栓塞术 客观依据 支气管动脉、肺动脉、非支气管动 脉 血供。 确定出血部位 选择性支气管动脉照影。 栓塞物 不吸收物： 可吸收物： 适应症 咯血原因为支气管动脉 并发症 脊髓动脉栓塞致截瘫。 l外科手术肺叶切除止血 适应症： o24h咯血量1500ml，或一次咯血500ml，内 科治疗无效， o反复大咯血窒息先兆者 o一叶肺或一侧肺慢性不可逆性病变如肺毁损 。 o已确定出血部位，无心肺功能衰竭，全身状 态 可耐受手术者。 常用护理诊断 清理呼吸道无效 与痰液粘稠、量多、无效咳 嗽引起痰液不易排除有关。 有窒息的危险 与痰多、粘稠、大咯血而不能 及时排除有关。 护理措施 1.清理呼吸道无效 （1）休息和环境 a卧床休息。 b空气流通，适宜温湿度，注意保暖，清 除 异味。 （2）饮食护理 a高热量高蛋白富含维生素，避免冰冷辛辣 刺激粗糙少量多餐。 b口腔清洁。 c多饮水，1500ml以上。 d大咯血时暂禁食，咯血停止后按医嘱流质 或半流质饮食。 （3）避免诱因 （4）体位引流： 引流前准备：解释监测明确 引流体位：见图 引流时间和观察：1520min,13次/d 促进痰液引流措施：雾化扣击 引流后护理:休息观察 （5）病情观察 咯血程度，全身症状。 痰：量、色、粘稠度、与体位关系、味。 （6）用药护理 体位摆放原则体位摆放原则 l病变部位在上，引流支气管开口在下。 l肺上叶引流可取坐位或半卧位，中下叶 各肺段的引流取头低脚高位。 l并根据肺段位置的不同转动身体角度。 体位倾斜度为体位倾斜度为1010 0 0 44 5 5 0 0 ，可从较小角度增加 ，可从较小角度增加 2.有窒息的危险 （1）病情观察 咯血骤然降低或停止，拌胸闷 ，极度烦躁不安，喉部做响等。 先兆窒息:胸闷、咽喉痒、喉中水鸣声、面色潮 红 （2）保持呼吸道通常 吸痰，清除血块（吸 引管阻塞立即更换；插管深度适中） （3）大咯血窒息的抢救 头低脚高俯卧位 ，脸侧向一边； 拍背； 气管插管或切开 。 （4）心理支持 （5）抢救准备 其他护理诊断 营养失调：低于机体需要量 与慢性感染 导