肠结核和结核性腹膜炎课件_2

肠 结 核 intestinal tuberculosis 咸宁学院临床医学院 内科学教研室 王国民 一、流行病学 epidemiology 定义 definition 结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染 发病率 incidence 我国常见病之一 发病年龄 age 中青年多见 20-40岁 好发性别 sex 女男 31 二、病因与发病机制 etiology and pathogenesis 病原 pathogen 结核杆菌 tubercle bacillus 人型结核杆菌 90%以上 牛型结核杆菌 感染途径 infectious path 经口感染 peroral infection 主要 血行播散 hematogenous sowing 直接蔓延 direct extension 三、病理 pathology 好发部位 location 回盲部 ileocecal area 原因 肠内容物停留时间长 有丰富的淋巴组织 病理分型 category 取决人体对细菌的免疫力和过敏反应 溃疡型 ulcerative type （60%） 增生型 hyperplastic type（10%） 混合型 mixed type （30%） 溃疡型肠结核 ulcerative type 病理特点 溃疡围绕肠周，边缘不规, 深浅不一 不易出血 易致肠腔狭窄 急性穿孔少，慢性穿孔多 腹腔脓肿、瘘 增生型肠结核 hyperplastic type 病变局限于盲肠 大量肉芽组织和纤维组织增生 肠壁增厚变硬肠壁增厚变硬肠腔内肿物肠腔内肿物 肠腔狭窄肠腔狭窄 肠梗阻肠梗阻 四、临床表现 clinical presentations 消化系统表现 digestive features 腹痛 abdominal pain 80%-90% 部位：右下腹，常伴上腹和脐周痛 性质：隐痛或钝痛 规律：进食-腹痛-便后缓解 腹泻与便秘 diarrhea and constipation 腹泻 溃疡型主要表现 原因：炎症、溃疡肠蠕动 性状：糊状便，2-4次/d，无里急后重 便秘 增生型主要表现 腹泻便秘交替 肠功能紊乱表现 腹部肿块 abdominal mass 原因 主见增生型肠结核 溃疡型并结核性腹膜炎 增厚粘连的肠襻 肿大的肠系膜淋巴结 部位 右下腹 性质 炎性：质中、固定、压痛 全身症状 general manifestation 结核毒血症 tuberculous toxinemia 午后发热 fever 盗 汗 night sweat 乏 力 fatigue 食欲不振 anorexia 营养不良 malnutrition 消瘦emaciation、贫血anemia 维生素缺乏、脂肪肝、浮肿 edema 肠外表现 extraintestional manifestation n活动性肺结核 pulmanery tuberculosis n 肠系膜淋巴结核 tuberculous mesenteric lymphadenitis n结核性腹膜炎 tuberculous peritonitis 五、并发症 complications 肠梗阻 obstruction 最常见，主见增生型 原因：肉芽组织增生 溃疡瘢痕收缩 肠 管 粘 连 肠出血 bleeding 少见 肠穿孔 perforation 急性少，慢性多腹腔脓肿、瘘 六、实验室和其他检查 laboratory studies 实验室检查 laboratory test 血常规： 贫血，WBC正常，淋巴细胞 血沉ESR：明显 结核菌素试验：强阳性 粪便检查 stool test 常规：糊状、少量WBC、RBC 病原：结核杆菌（+） TB-PCR检查 （+） X线检查 roentgenology 钡餐透视 首选 钡剂灌肠 溃疡型：激惹征象跳跃征（stierlin sign） 粘膜粗乱、边缘不整、呈锯齿状 肠腔狭窄、肠段收缩变形 增生型： 肠腔狭窄 肠段收缩变形 局限盲肠 充 盈 缺 损 结肠镜检查 colonscopy 临床意义：有重要诊断价值 镜下表现：肠粘膜充血、水肿 环绕肠周溃疡 炎性息肉 肠腔狭窄 组织学检查：干酪性肉芽肿 结核杆菌 七、诊断与鉴别诊断 diagnosis and differential diagnosis 诊断依据 diagnosis 病史 青壮年有肠外结核，主要肺结核 临床表现 症状：腹痛、腹泻、发热、盗汗等 体征：右下腹压痛、肿块、肠梗阻 X线钡餐检查 激惹征像 回盲部 充盈缺损 肠腔狭窄等 疑诊患者 抗结核试验治疗 剖 腹 探 查 鉴别诊断 differential diagnosis Crohn病 右侧结肠癌 阿米巴或血吸虫病性肉芽肿 溃疡性结肠炎 其他：肠道恶性淋巴瘤等 Crohn病 （ Crohns disease） 肠结核 Crohn病 肠外结核 多有 多无 病 程 长 更长 粪TB菌 （+） （-） X 线 回盲部 回肠未段 连续性分布 节段性分布 激惹征stierlin sign 线样征string sign 肠瘘、梗阻 常见 更常见 抗TB治疗 有效 无效 病理检查 干酪坏死性肉芽肿 非干酪性肉芽肿 右侧结肠癌（carcinoma of colon ） 肠结核 右侧结肠癌 年龄 40岁以下 40岁以上 病程 较长 短，进行性 肠外结核 多有 多无 TB毒血症 有 无 血 便 少见 多见 腹 块 质中、固定、压痛 坚硬、结节、无压痛 粪TB菌 阳性 阴性 X 线 可累及回肠 不累及回肠 结肠镜 干酪样坏死 癌细胞 阿米巴或血吸虫病性肉芽肿 amebiasis or schistosomiasis 肠结核 阿米巴、血吸虫病 感染史 无 有 脓血便 少见 多见 粪病原 TB菌 虫卵、包囊、滋养体 抗TB治疗 有效 无效 溃疡性结肠炎 ulcerative colitis 肠结核 溃疡性结肠炎 部 位 回盲部 直、乙状结肠 表 现 右下腹痛、糊状便 左下腹痛、粘液脓血便 无里急后重 伴里急后重 肠外结核 有 无 粪TB菌 阳性 阴性 X 线 激惹征、充盈缺损 铅管征 结肠镜 环状溃疡 广泛浅小溃疡 充盈缺损 弥漫颗粒状、脆、易出血 病理学 干酪样坏死 肠腺隐窝脓肿 抗TB治疗 有效 无效 八、治 疗 treatment 目的 消除症状、促进愈合、防止并发症 一般治疗general treatment 休息：活动性者：卧床休息 饮食：高营养、富含维生素、易消化 不能进食者：静脉高营养 支持治疗 抗结核药物治疗 antituberculosis chemotherapy 药量要足、疗程要长 联合用药：三或四联 用药方法：同肺TB 对症治疗 expetant treatment n腹痛 n腹泻 n水电解质紊乱 n不全性肠梗阻 手术治疗 surgery 完全性肠梗阻 急性肠穿孔 肠瘘内科治疗未能闭合者 大量出血积极抢救不能止血者 病例讨论 女性，26岁，3月来低热、盗汗，轻度腹 泻。右下腹可触及肿块，质中，有压痛。血 WBC 5109/L。X线钡餐检查：回盲部可见 钡剂跳跃征象，肠壁边缘不规则。 最可能诊断是 Crohn病 溃疡性结肠炎 溃疡型肠结核 阿米巴性结肠炎 结核性腹膜炎 Tuberculous peritonitis 概述 n是由结核分枝杆菌引起的 慢性弥漫性腹膜感染 n多继发于肺结核或体内其 他部位结核病 n中轻年多见，女性较多见 ,男女之比约为21 感染途径 n腹腔内结核病变直接蔓延： 主要感染途径 常见原发病灶为肠结核、肠系膜淋巴结核、 输卵管结核等 n血行播散： 少数病例 常可发现活动性肺结核(原发感染或粟粒性 肺结核)关节、骨、睾丸结核，并可伴结核 性脑膜炎、结核性多浆膜炎等 病理 n渗出型 又称腹水型 腹膜充血、水肿,表面覆有纤维蛋白渗出物;有许 多黄白色或灰白色的细小结节，可融合成较大的 结节或斑块 腹腔内有浆液纤维蛋白渗出物积聚,渗出液腹腔积 液少量或中等，一般为草黄色，有时可为淡血性, 偶见乳糜性腹腔积液 n粘连型 有大量纤维组织增生，腹膜肠系膜明显增厚 肠袢相互粘连，并和附近脏器紧密缠结在一起,肠 管常因受压而引起梗阻 大网膜增厚变硬，卷缩成团块 病理 n干酪型 以干酪坏死性病变为主,最少 见，但最严重肠管、大网膜、肠系膜或 腹腔内其它脏器之间相互粘连,分隔成 许多小房，房内渗出液多系混浊脓性， 干酪样坏死的肠系膜淋巴结参杂其中， 形成结核性脓肿。小房可向肠壁、阴道 或腹壁溃破，形成内瘘或外瘘 n混合型:上述2种或3种类型病变并存 临床表现 n因病理类型及机体反应性的不同而异 n一般起病缓慢，早期症状较轻 n少数起病急骤,出现急性腹痛或骤然高热 n有时起病隐袭,无明显症状,仅在其他腹部 疾病手术时意外发现轻型病例开始呈隐 袭状态。 临床表现 n全身症状 常见发热与盗汗等结核毒血症状 热型以低热与中等热居多，约1/3患者呈 驰张热，少数呈稽留热 高热伴有明显毒血症状者,主要见于渗出 型、干酪型病例或合并有严重的腹外结核 后期有贫血、消瘦、浮肿、舌炎、口角炎 及维生素A缺乏症等营养不良的表现 在育龄妇女中，停经不育者较常见 临床表现 n腹痛 早期腹痛不明显,以后可持续性隐痛或钝 痛，也可始终无腹痛 疼痛多位于脐周、下腹、有时在全腹 当并发不完全肠梗阻时,有阵发性绞痛 当患者出现急腹症时，应考虑是否因肠 系膜淋巴结或腹腔其它结核干酪样坏死 病灶溃破后，引起的急性腹膜炎，也可 由肠结核急性肠穿孔等原因所致。 临床表现 n腹胀与腹水 常有腹胀感，可因结核病中毒症状或腹膜 炎伴有的肠功能紊乱引起 腹水以小量至中等量为多见, 少量腹水需借助B超检查 n腹部触诊 腹壁柔韧感,系因腹膜受到轻度刺激或慢性 炎症的一种表现，是本病常见体征 腹部压痛一般较轻微，少数压痛明显并有反 跳痛，后者多见于干酪型 临床表现 n腹部肿块 多见于粘连型或干酪型 肿块多位于脐周,也可见于其他部位 肿块多由增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、 粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成 肿块大小不一，边缘不齐，有时呈结节感，活动 度小 n其它 腹泻常见，糊样便, 一般每日34次,通常是由于 腹膜炎症刺激所致，也可因肠曲间瘘管形成所引 起 有时腹泻与便秘交替出现 肝肿大并不少见，可由营养不良所致脂肪肝或肝 结核引起 实验室和辅助检查 n腹水检查:有重要鉴别价值 多为草黄色渗出液，静置后有自然凝块;少 数淡血性,偶见乳糜性 一般比重1.018，蛋白含量30g/L，白细 胞计数500106L，以淋巴细胞为主 腹水普通细菌培养阴性，浓缩找到结核分枝 杆菌机会很少 尚需常规进行腹水脱落细胞学检查,以排出 癌性腹水 实验室和辅助检查 n腹部B超检查 可发现少量腹水,指导腹穿部位 鉴别腹块性质 nX线检查 腹部平片有时可见到钙化影，提示钙化的肠系 膜淋巴结结核 钡餐检查如发现肠粘连、肠结核、肠瘘、肠腔 外肿块等征象，对本病诊断有辅助价值 实验室和辅助检查 n腹腔镜检查 对诊断困难者,结合活组织检查有确诊价 值 一般适用于有游离腹水的患者，可窥见 腹膜、网膜、内脏表面有散在或集聚的 灰白色结节，浆膜失去正常光泽，呈混 浊粗糙 有腹膜广泛粘连者禁忌检查 初步诊断依据 n中轻年患者,有肺结核其它肠外结核病证 据 n发热原因不明2周以上，伴有腹痛、腹胀 、腹部包块或腹壁柔韧感 n腹水为渗出液,以淋巴细胞为主,普通细 菌培养阴性 nX线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象 nPPD试验强阳性 确诊方法 n典型病例,抗结核治疗(2周)有效 n不典型病例 主要为游离腹腔积液病例,行腹腔镜并作活 捡,符合结核改变可确诊 有广泛粘连者腹腔镜检查禁忌,需结合B超 CT等检查排除腹腔肿瘤 有手术指征者剖腹探查 鉴别诊断 n以腹腔积液为主要表现者 腹腔恶性肿瘤:腹膜转移癌,恶性淋巴瘤,腹膜 间皮瘤 肝硬化并腹水 其他疾病引起的腹水:SLE,Meigs综合症,Budd- chiari综合症, 缩窄性心包炎 n以腹部包块为主要表现者:腹部肿瘤及Crohn病 等 n以发热为主要表现者:长期发热的其他病因 n以急性腹痛为主要表现者:常见外科急腹症 治 疗 治疗原则及药物可参照肠结核，特殊之处 在于: n抗结核化学药物治疗 渗出型症状消失快,但停药后会复发,强 调全程规则治疗 粘连型或干酪型病变不易控制,应强化抗 结核化疗的联合应用,并适当延长疗程 n如有大量腹水,可适当放腹水以减轻症状 治 疗 n手术治疗指征 并发完全性肠梗阻或有不完全性肠梗阻经内科 治疗而未见好转者 急性肠穿孔,或腹腔脓肿经抗生素治疗未见好 转者 肠瘘经抗结核化疗与加强营养而未能闭合者 本病诊断有困难, 与腹内肿瘤或急腹症不能鉴 别时，可考虑剖腹探查 模拟试题 1.结核性腹膜炎的病理解剖多发类型依次为: A.渗出型-粘连型-干酪型 B.渗出型-干酪型-粘连型 C. 粘连型-渗出型-干酪型 D. 干酪型-渗出型-粘连型 模拟试题 2.下列哪项不符合结核性腹膜炎腹痛的特点? A.疼痛多位于脐周和下腹 B.早期腹痛不明显,或可始终无腹痛 C.并发不完全性肠梗阻时,有腹绞痛 D.出现肌卫与板状强直 E.腹部压痛一般轻微 模拟试题 3.女,28岁,低热半年伴腹胀3周入院.体检:营养 略差,巩膜无黄染;腹部饱满,未见腹壁静脉曲 张,全腹有轻度压痛,无反跳痛;肝脾未触及,移 动性浊音阳性.生化检查除白蛋白28g/L外,余 均正常.腹水常规检查介于漏出和渗出液之