胃食管反流病诊断和治疗的更新课件

胃食管反流病诊断和治疗的更新 J. Labenz Siegen, Germany 中国 2007年 5月 胃肠病学胃肠病学20072007 世界范围内胃食管反流病发病率在上升 El El SeragSerag 2007 2007 食管损伤 引起的症状 返流性食管炎 返流引起的狭窄 Barretts 食管 腺癌 症状 并发症 经典的返流症状 返流引起的胸痛症状 已经确立与返流 相关的疾病 返流性咳嗽 返流性喉炎 返流性哮喘 牙齿侵蚀损伤 食管的症状食管的症状食管外的症状 蒙特利尔GERD定义与分类 推测与返流 相关的疾病 鼻窦炎 肺部纤维化 咽炎 反复发作的中耳炎 胃食管反流病胃食管反流病（GERDGERD） 是指胃内容物返流引起的一系列不适症状和是指胃内容物返流引起的一系列不适症状和/ /或并发症的一种疾病状态或并发症的一种疾病状态 Vakil et al, Am J Gastroenterol 2006 症状是诊断GERD的重要工具 典型的不适症状 (烧心、返酸或胃内容物返流) 有助于诊断GERD 典型的返流症状在诊断GERD的敏感度上是适中的 典型的返流综合征(烧心和返流)非常具有特异性 Vakil et al, Am J Gastroenterol 2006, Klauser et al, Lancet 1990 GERD的症状和内窥镜检查结果没有相关性 Kulig et al 2004 2853285326602660702702n=n= 症状严重度症状严重度 ProGERDProGERD 0%0% 20%20% 40%40% 60%60% 80%80% 100%100% NERDNERDERDERDBarrettBarrett 严重严重 较重较重 中度中度 轻度轻度 Carlsson et al 1998Carlsson et al 1998 42%42% n=196n=196 病史病史 + + 内窥镜检查内窥镜检查: : 诊断诊断: :功能性消化不良功能性消化不良, , 没有显著的烧心感没有显著的烧心感 返流性疾病调查问卷返流性疾病调查问卷: : 一种来自胃部或者下胸部的烧灼感向一种来自胃部或者下胸部的烧灼感向 上向颈部放射，这一症状是他们的主上向颈部放射，这一症状是他们的主 要的主要症状要的主要症状 消化不良，是GERD常见的误诊疾病 未调查的GERD 非糜烂性胃食管反流病(NERD) 返流性食管炎(RE) GERD的初始治疗：三个主要群体 GERD的治疗目标 使烧心和其他症状完全（充分）缓解使烧心和其他症状完全（充分）缓解 治愈潜在的食管炎治愈潜在的食管炎 维持症状上和内窥镜检查上的无异常维持症状上和内窥镜检查上的无异常 治疗或者预防并发症治疗或者预防并发症 Dent et al 1999Dent et al 1999 ? x2 每天质子泵抑制剂 + H2受体拮抗剂治疗 x2 daily PPI x1 daily PPI x1每天剂量的 质子泵抑制剂治疗 胃肠道动力药物+ H2受体拮抗剂治疗 胃肠道动力药物* 抗酸治疗+生活方式 抗酸治疗 生活方式 H2受体拮抗剂*或 * *尚未建立明显的剂量和疗效之间的关系尚未建立明显的剂量和疗效之间的关系 最好疗效最好疗效 最差疗效最差疗效 推荐推荐 应该舍弃应该舍弃 目前目前 指南指南 GERD治疗方法的主流选择 after Dent et al 2002after Dent et al 2002 市售的质子泵 抑制剂之间有没有 意义较大的差异？ 14.014.0 埃索美拉唑埃索美拉唑 40 mg40 mg 10.110.1 泮托拉唑泮托拉唑 40 mg40 mg 11.811.8 奥美拉唑奥美拉唑 20 mg20 mg 11.511.5 兰索拉唑兰索拉唑 30 mg30 mg 12.112.1 雷贝拉唑雷贝拉唑 20 mg20 mg * * 0 0 5 5 1010 1515 2020 34 34 名幽门螺旋杆菌阴性的名幽门螺旋杆菌阴性的GERDGERD病人病人 交叉研究交叉研究 * p=0.0010* p=0.0010 p44所能维持的小时数所能维持的小时数 所有的质子泵抑制剂都是一样的吗? (5种不同治疗方案的交叉研究) Miner et al 2003Miner et al 2003 0 4812 16 20 24 雷贝拉唑雷贝拉唑 10 mg 兰索拉唑兰索拉唑 15 mg 胃内 pH 4维持的小时数 埃索美拉唑埃索美拉唑 20 mg p0.01 埃索美拉唑埃索美拉唑 20 mg p4维持的时间 交叉研究 健康幽门螺旋杆菌阴性的志愿者健康幽门螺旋杆菌阴性的志愿者: n=30 PH研究 结论 与第一代质子泵抑制剂相比，维持剂量、治愈剂 量或者两倍剂量的埃索美拉唑能够更有效的抑制 胃酸分泌 更有效的抑制胃酸分泌是否意味着临床获益更好? NERD的初始治疗 抗酸剂、H2受体拮抗剂和胃肠道动力药物与安 慰剂相比，并无明显优势 Lauritsen 1997Lauritsen 1997 0 0 2020 4040 6060 烧心感消失的病人烧心感消失的病人% 0 0 121234346868 治疗的周数治疗的周数 H H2 2 受体拮抗剂受体拮抗剂 Meta-Meta-分析分析 n=2.198n=2.198 质子泵抑制剂质子泵抑制剂 p0.0001p0.0001 8 80 0 尚有待改善尚有待改善! ! 返流性食管炎的患者症状缓解的速度 Chiba et al 1997Chiba et al 1997 烧心感持续缓解所需要的时间 (EXPO) 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9天天 持续的症状缓解持续的症状缓解: : 烧心感完全消失达到一周的第一天烧心感完全消失达到一周的第一天 6 log-rank testlog-rank test p=0.0003p=0.0003 患者获得持续的症状缓解所需的中位时间患者获得持续的症状缓解所需的中位时间 8 埃索美拉唑埃索美拉唑 40 mg40 mg 泮托拉唑泮托拉唑 40 mg40 mg Labenz et al 2005Labenz et al 2005 EXPO: n=3,151 EXPO: n=3,151 返流性食管炎的患者返流性食管炎的患者 0 0 2020 4040 6060 8080 100100 泮托拉唑泮托拉唑 40 mg40 mg 埃索美拉唑埃索美拉唑 40 mg n=3.072n=3.072 4 4周时的烧心感缓解率周时的烧心感缓解率% 74.374.3 68.768.7 p0.001p0.001 烧心感缓解的独立预测因子: PPI的选择(OR 1.32) 年龄较大 男性 幽门螺旋杆菌阳性 没有其他伴随症状 总的烧心感的缓解: 埃索美拉唑 vs.泮托拉唑 Labenz et al 2006 (A)Labenz et al 2006 (A) NERD:按需服用vs持续使用PPICOMMAND研究 Tsai et al , Aliment Pharmacol Ther 2004Tsai et al , Aliment Pharmacol Ther 2004 6个月后患者的满意率, % 88 93 0 20 40 60 80 100 埃索美拉唑埃索美拉唑 20 mg 按需服用按需服用 n=311 兰索拉唑兰索拉唑 15 mg 每天服用每天服用 n=311 p=0.02 药物消耗药物消耗 “ “按需服用按需服用” ”vs. vs. 每天服用每天服用: : -72%-72% 在4周时返流性食管炎的愈合(EXPO) 81.0 74.5 Log-rank p=0.0006 4 周 n=1.5621.589 埃索美拉唑埃索美拉唑 40 mg 泮托拉唑泮托拉唑 40 mg 0 20 40 60 80 100 % 已愈合 Labenz et al 2005 %症状消退率症状消退率 0 20 40 60 80 100 0 50 100 150 从维持治疗期第一次剂量药物开始所经历的天数 埃索美拉唑埃索美拉唑20 mg 泮托拉唑泮托拉唑 20 mg 74.9% 87.0% p=0.0001 在维持治疗期的症状消退率 Labenz et al 2005Labenz et al 2005 EXPO: n=2.766EXPO: n=2.766 6个月时内窥镜检查病症消退的病人 总的 88.1 76.6 p0.0001 Log rank test 1.3891.376n= % 0 20 40 60 80 100 埃索美拉唑埃索美拉唑 20 mg 泮托拉唑泮托拉唑 20 mg 未经调查的GERD的初始治疗 (循证医学回顾) 质子泵抑制剂是治疗的选择 抗酸剂、H2 受体拮抗剂和促进胃肠道动力药物 较安慰剂没有明显优势 GERD在亚洲越来越常见 这一地区的大多数患者有非糜烂性胃食管反流病 或者轻度侵蚀性食管炎 总结 & 结论 I ： 仔细的病史采集可以询问出经典的GERD症状(烧 心和返流)，这是诊断的重要基础 PPI测试阳性更加证实了诊断的正确性 症状反复发作、症状不典型、症状严重或有警示 症状的病人应接受内窥镜检查 总结 & 结论 II： PPI是所有GERD患者初始治疗和长期治疗的合适 选择 治疗一开始就必须使用高效的PPI(干预途径) 总结 & 结论 III： 质子泵抑制剂抑酸作用的功效与侵蚀性食管炎患 者的症状缓解的速度、食管炎愈合以及长期的症 状上和内窥镜检查无异常密切相关 埃索美拉唑在任何剂量