消化道出血 钱红梅课件

上消化道大出血的急救与护理 安徽医科大学第一附属医院消化内科 钱红梅 * 上消化道大量出血 是内科常见的致命性医疗急症，短时内可危 及生命,死亡率高达5-10% 上消化道出血 指Treitz韧带以上的消化道出血 食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血 胃-空肠吻合术后的空肠病变出血 上消化道大量出血 在短期内上消化道失血量大于1000ml或循环血量20% Date 病因 常见病因 消化性溃疡 急性胃黏膜病变 门脉高压食道胃底静脉曲张出血 胃癌 食管贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-Weiss 综合 征） Date 病因分类 静脉曲张性出血：胃-食管静脉曲张是因为 门脉高压而导致的侧枝循环的静脉血管 扩张，膨大乃致破裂大量出血 非静脉曲张性出血：食管或胃十二指肠黏膜下的 血管因溃疡和糜烂等损伤所导致的出血 静脉曲张出血和非静脉曲张出血的诊断的不同，治疗方 法不同，二者的鉴别极为重要 Date 部位分类： 食管疾病：炎症（糜烂）、溃疡、肿瘤、损伤 胃十二指肠疾病：炎症（糜烂）、溃疡、肿瘤 ，损伤、血管异常（血管瘤、动静脉畸形、 Dieulafory病）、钩虫病 上胃肠道邻近器官/组织疾病：胆道、胰腺出血 、动脉瘤破入上胃肠道，纵隔肿瘤破入食管 全身性疾病：血管性疾病 血液病 结缔组织病 急性传染病，应激状态 Date 临床表现 失血的症状随严重程度变化较大 间断、小量的隐性出血：以大便隐血阳性及 缺铁性贫血为主要表现 急性大量出血： 除呕血、黑便外，主要表 现周围循环衰竭、失血性休克 Date 临床表现 呕血与黑便 一般出血均有黑便，可伴或不伴呕血 呕血多为棕褐色呈咖啡渣样（经胃酸作用 形成正铁血红素），若出血量大而迅速， 则为鲜红色或有血块 黑便多为柏油样（Hb经肠道硫化物作用形 成硫化铁），出血量大，速度快可以呈鲜 红血便 出血时呕吐物和大便隐血试验呈强阳性 Date 临床表现 失血性循环衰竭 其程度的轻重与失血的量与速度成正比 急性上消化道出血为显性失血：除呕血 、黑便外会引起心动过速、口渴、直立 性低血压、晕厥、大量出血可以造成失 血性休克 Date 临床表现 血象变化 Hb、 RBC、 Ret（网织红细胞）、WBC 、 脾亢者例外 发热 一般不超过38.5度，持续3-5天 氮质血症 BUN 肠原性氮质血症:大量血液在肠道其蛋白质消化产 物被吸收引起 肾性肾前性氮质血症:失血后低容量所致 Date 诊断（是否UGH） 临床初步诊断 呕血和/黑便，周围循环的衰竭的临床表现 呕吐物/大便隐血试验阳性 早期识别上消化道出血 去伪存真 有“呕血”、“黑便”而不是上消化道出血：排 除 口、鼻、咽、呼吸道出血 进食引起黑便的食物、药物（铁剂,铋剂),禽畜血 液. 内镜检查 出血后24-48h内行急诊内镜检查 ,可 直接观察出血部位,明确出血病因,同时进行止血 治疗. Date 治疗护理要点 迅速恢复病人的生命体征并使其稳定 估计出血量及严重程度 确定出血部位 估计最可能的原因 为急诊胃镜做准备 内镜下治疗 Date 护理评估(出血病因评估) 消化性溃疡并出血是上消化道出血最常见 病因，占50%，包括胃溃疡和十二指肠 球部溃疡,以球溃居多 长期性、周期性，节律性上腹部疼痛 常有溃疡病史或反复呕血或黑便史 腹痛可因进食或服用抑酸剂缓解 胃镜检查可直接观察到溃疡，可发现活动性 出血（渗血、涌血、血痂或见裸露血管） X线钡餐检查可见典型的龛影 Date 消化性溃疡并活动性出血 GU DU DU DU Date 护理评估(出血病因评估) 急性胃粘膜病变 化学因素：药物（NSAID、皮质激素、铁 剂、氯化钾、抗生素、抗肿瘤药） 应激状态：败血症、MOF，休克，大手术 ，严重创伤，精神心身应激，大面积烧伤 ，中枢神经系统病变,重症胰腺炎 ，机械 通气时间过长 急诊胃镜检查：确诊手段 要求在出血后24-48小时内进行 胃镜下表现：胃黏膜弥漫分布的多发糜 烂、浅表溃疡、出血灶等急性胃粘膜病 损 Date 正常正常急性出血性胃炎 急性出血性胃炎 Date 护理评估(出血病因评估) 食管胃底静脉破裂出血,由各种病因造成门脉高压疾 病引起的食管胃底静脉破裂出血，最多见于肝硬化 ，其次肝癌，占上消化道出血的25% 起病急骤、凶险、出血量大、病死率高 有慢性肝病和肝硬化病史或既往有食管静脉曲张出 血史 黄疸、蜘蛛痣、肝掌、脾大、腹水等肝硬化体征 肝酶升高，血小板减少，凝血障碍 胃镜检查可见食管胃底静脉曲张并见出血 Date 食道胃底静脉曲张出血 Date 护理评估(出血病因评估) 胃癌并出血 老年，男性 厌食、体重下降、腹胀痛或吞咽困难 大便隐血试验持续阳性及缺铁性贫血 胃镜检查发现肿块或浸润溃疡病灶并有近期 出血迹象（渗血、血凝块或可见裸露血管） Date 胃癌并活动性出血 Date 护理评估(出血病因评估) 贲门黏膜撕裂症并出血（ Mallory-Weiss 综合征） 由于各种原因引起剧烈呕吐，干呕和腹内压或胃内 压升高，造成门-食管远端的粘膜和粘膜下层撕裂而 引起的出血占上消化道出血的5% 可大量出血，亦可呈现中、小量出血先有恶心、呕 吐或干呕，继而出现呕血 常有饮酒、化疗或服药史 多数撕裂易愈合，24-48小时即愈合，如内镜检查过 晚可能无阳性发现 急诊内镜检查见胃-食管交界处的纵性溃疡 Date 贲门黏膜撕裂症并出血 Date 护理评估（出血量评估） 出血量的估计最为重要 评估出血的严重程度，作出相应抢救治疗 关键是血压和心率的动态观察生命体征 体位变化后患者循环不足症状加重，收缩压 下降20mmHg或脉搏增加20次/min，提示失血 量较大-倾斜试验 Date 护理评估（出血量评估） 呕血和黑便的量可供参考 大便隐血阳性 出血量5ml/d 黑粪 出血量50-70ml/d 呕血 出血量250ml （短期内） 周围循环不足 出血量500ml（短期内 ） 休克表现 出血量1000ml （短期内） Date 程 度 失血量 (ml) 循环血量症状心率血压 轻度 500代偿头昏 乏力 稍快 100 正常 中度500-800下降 心悸 出汗 口渴 晕厥 加快 100120 正常/轻度下 降 重度1000明显下降 休克表现 烦躁 神志 不清 四肢 湿冷 尿 少 明显快 120 明显下降收缩 压80mmHg 出血严重程度的判断 Date 出血状态评估 出血是否停止的判断 生命体征稳定，呕血停止，黑便停止/减少 ，肠鸣音正常 出血停止后三天大便转黄 Date 出血状态评估 继续出血/再出血 反复呕血、黑便、肠鸣音亢进 休克表现经积极补液输血难以纠正生命体征不 稳定 、HR又复增快、BP下降 Hb、 RBC、 Ret持续 门脉高压病人原有脾大,如不见脾恢复肿大 BUN持续/再次升高 Date 预后不良的高危出血病人的评估 年龄60岁 初次出血量大，休克者 出血不止或复发性出血 住院治疗再出血 存在多种慢性疾病 严重的出血 胃管内抽吸为红色 呕血/黑便 需多次输血 血液动力学不稳定 病变的类型 食管静脉曲张出血 胃癌 血管病变 内镜标准 近期出血性血痂 裸露血管 溃疡部位（球后溃疡， 高位小弯侧溃疡） 溃疡大小 Date 急救措施及护理 n 本病是常见的临床急症 ,及早识别出血征象, 严密观察病情变化,迅速准确的抢救治疗和细 致的临床护理,是抢救病人生命的重要环节. n积极补充血容量 先救命，后治病是首要的抢救措施 n适当补液以维持脏器的血液灌流和充分供氧 是治疗成功的关键 n应迅速建立至少两条大的静脉通道以便快速 输液或输血 食管胃底静脉曲张出血,血 压不宜过高 Date 急救措施及护理 一般急救及护理措施 绝对卧床休息,平卧体位，避免搬动及体位变化 ABC（保持呼吸道通畅,备中心吸引,吸氧、气管插管，维持呼 吸；开放静脉，维持循环） 监测 严密监测HR 、BP、R 、神志 、尿量 有条件监测中心静脉压 呕血、黑便 Hb、 RBC、Hct、 Ret，Bun、Cr 饮食护理 急性出血期应禁食,出血停止后给予温凉流质饮食 ，食道静脉曲张出血者禁食 心理护理 护士应沉着冷静,操作迅速准确而不忙乱,大出血 时应陪拌病人边,给予心理安慰 Date 急救措施及护理 输液性抢救 一般输入晶体溶液： NS 、GNS、平衡液 血浆代用品 代血浆 全血及浓缩红细胞 输血指征 大量活动性出血：生命体征不稳定、 BP 、HR、晕厥 收缩压低于90mmHg/较基础血压低于25% Hb7g/L、Hct25% Date 食道胃底静脉曲张大出血止血措施及 护理 药物止血 经验用药 血管加压素（Vasopressin VP） 机制：收缩内脏血管，减少门静脉血流量， 降低门静脉及侧枝循环的压力，减少食道胃 血流。控制出血有效率60%左右 治疗量0.4-0.6U/min 维持量0.2U/min Date 食道静脉曲张大出血止血措施及护理 不良反应：此药可致心脏、肠系膜、 肢体 、脑缺血，在临床产生腹痛，血压升高，心 律失常，心绞痛，心肌梗死 禁忌症 冠心病，高血压，动脉硬化 VP的血管效应限制了其在临床的应用，合并 使用硝酸甘油可协同增加VP降低门脉压力的 效果，抵消VP血流动力学的副作用 输液严密观察，严禁外渗 Date 食道静脉曲张大出血止血措施及护理 生长抑素及其类似物 生长抑素（商品名思他宁） 为短效制剂，起效迅速，清除快，静脉给药3分钟起 效，15分钟达稳态，半衰期仅1.24.8分钟 给药方法：首剂250ug冲击量静脉推注，3-5分钟推 完，继250ug/h，持续静脉滴注，出血停止后再继续 给药24-48小时，以防再出血 Date 食道静脉曲张大出血止血措施及护理 l生长抑素类似物（奥曲肽 商品名 善宁） 半衰期90-120分钟，7.5-10h达稳态 给药方法：首剂100ug冲击量静脉注射，继而以25 -50ug/h持续静脉滴注，出血停止后约24-48小时 停药 100ug皮下注射q8h，或200ug静脉滴注q8h维持治 疗 Date 食道胃底静脉曲张大出血止血措施及护理 三腔二囊管压迫止血 药物治疗失败，内镜 治疗难以实施时可暂 时控制出血，为复苏 和进一步治疗争取时 间 Date 三腔二囊管压迫止血的护理 n熟练的操作和插管后的密切观察及细致 护理是达到预期止血效果的关键 n插管前检查,插管中的密切配合,插管后 的密切观察 n留置管道期间的护理 n拔管护理 Date 三腔二囊管压迫止血的护理 n备齐插管用物,检查管道及气囊是否完好润滑管道 n协助医生经鼻腔或口腔插管至胃内,先抽出胃内积血, 向胃气囊注气150200ml,封闭管口,再向食管气囊 注气100ml,封闭管口,作有效牵引 n防误吸,及时清除鼻腔,口腔分泌物,并嘱病人勿咽下唾 液等分泌物 n防创伤,气囊充气压迫1224h应放气1530min,以 免食管胃底黏膜受压过久而致糜烂,坏死 n防窒息,多巡视病人,床旁备换管及急救物品 n出血停止后,放松牵引,放出囊内气体,保留管道继续观 察24h,未再出血可考虑拔管,一般气囊压迫以34天 为限 Date 食道静脉曲张大出血止血措施及护理 内镜下治疗 内镜下注射硬化剂治疗 (endoscopic sclerotherapyES） 内镜下曲张静脉皮圈结扎（EVL） 病人准备 生命体征平稳,医护人员用平车 护送至内镜室 药品准备 NS,硬化剂(无水乙醇,鱼肝油酸 钠等),止血药(凝血酶,血凝酶,去甲肾上腺 素) Date 内镜下注射硬化剂治疗 Date 非静脉曲张出血的止血治疗及护理 抑制酸分泌止血 l质子泵抑制剂PPI 奥美拉唑药液现配 现用 潘托拉唑 H2受体拮抗剂 西米替丁 雷尼替丁 法莫替丁 3.口服药物止血 n生理盐水100ml去 甲肾上腺素m