肠结核和结核性腹膜炎精品课件

肠结核和结核性腹膜炎 第一节 肠结核 第二节 结核性腹膜炎 第一节 肠结核 Tuberculosis of Intestine 概 述 l肠结核是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性炎症 l由于耐药菌株的产生，本病的发病率又有上升的趋 势。 病因和发病机制 l人型结核分枝杆菌是主要病原菌 ；饮用未消毒的带菌 牛奶或乳制品可感染牛型结核分枝杆菌。 l主要是经口感染，也可因血行播散引起。 l肠结核多发生于回盲部是由于：含有结核分枝杆菌的 肠内容物在回盲部停留时间较长；回盲部淋巴组织丰 富，结核分枝杆菌容易侵犯。 l入侵的结核杆菌数量多机体免疫力下降、肠壁局部抵抗 力减弱而、毒力强时才会发病。 病 理 l人体免疫力低、变态反应强，以炎症渗出为主； l细菌数量多、毒力大时，可有干酪样坏死、溃疡形成， 为溃疡型肠结核； l免疫力强、感染轻，表现为肉芽组织增生及纤维化，为 增生型肠结核； l混合型肠结核，兼有溃疡型和增生型两种病变。 临床表现 多见于青壮年，女性略多. (一)腹痛：常位于右下腹，隐痛或钝痛，进食可 引发或加重，便后缓解；增生型并发不完全梗 阻可有腹部绞痛，伴呕吐及腹胀。 (二)腹泻与便秘 ：腹泻(溃疡型)；便秘(增殖型) 。 （三）腹部肿块 l主要见于增生型肠结核，多位于右下腹部。 l溃疡型肠结核的病变肠管与周围组织粘连，或者并有肠 系膜淋巴结结核时，也可形成包块。 （四）全身症状和肠外结核表现 l溃疡型肠结核常有发热、盗汗、消瘦、贫血等结核毒血 症状；增生型肠结核全身症状较少。 l部分患者可同时有肠外结核如肺结核等的表现。 临床表现 并发症 l以肠梗阻多见、偶见瘘管形成，可合并结核性腹膜 炎。 l急性肠穿孔、肠道出血少见 。 实验室和其他检查 一、常规检查 轻、中度贫血； 血沉增快，是判断结核活动的指标之一； 结核菌素实验多为阳性； 粪便镜检可见少量脓细胞和红细胞； 粪便浓缩检查结核杆菌偶可呈阳性，只有痰结核 杆菌阴性时才有意义。 二、X线检查 l溃疡型肠结核： 钡影跳跃征； 病变肠管如能充盈，可见黏膜皱襞粗乱 ，肠壁边缘 不规则，有时呈锯齿状； 肠管变形，肠腔狭窄，回肠盲肠正常角 度消失。 l增殖型肠结核： 钡剂充盈缺损，皱襞紊乱，肠壁僵硬、 结肠袋消失 回肠末端、盲肠、升结肠等处肠腔狭窄 。 实验室和其他检查 三、结肠镜检查 内镜下病变肠黏膜充血、水肿、鼠咬状环形溃疡、 多发炎性息肉、肠腔狭窄等。可行肠黏膜病理活检。 实验室和其他检查 诊断和鉴别诊断 l如患者有肠外结核病，出现下列情况应考虑本病： 有腹痛、腹泻或与便秘交替，伴发热、盗汗等结核毒血 症状； 右下腹包块、原因不明的肠梗阻； X线钡剂检查示充盈不良、激惹、溃疡、肠腔狭窄等征 象； 肠镜发现黏膜炎症、炎症息肉或肠腔变窄等； PPD（结核菌素）试验强阳性。 本病需与克罗恩病、右侧结肠癌、阿米巴病等鉴别。 治 疗 l治疗原则：是消除症状、改善全身状况、促进病灶愈合 及防治并发症。 。 l肠结核早期病变是可逆的，强调早治疗 。 一、休息与营养 l可加强抵抗力，是治疗的基础。 l进食营养丰富、易消化、少渣的食物。 二、抗结核治疗 l是本病治疗的关键。 治 疗 三、对症治疗 l腹痛可用山莨菪碱、颠茄等抗胆碱能药物； l便秘时可用通便药物或生理盐水低压灌肠； l腹泻严重者应注意纠正水和电解质平衡紊乱。 四、手术治疗 l并发完全性肠梗阻、肠穿孔、肠道大出血内科治疗无效 、慢性穿孔瘘管形成内科治疗无效者需行外科手术治疗 。 治 疗 第二节 结核性腹膜炎 Tuberculous Peritonitis 概 述 是由于结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹 膜感染，见于任何年龄，青壮年女性多见，男 女比例为1：2。 病因和发病机制 继发于肺结核或体内其他部位的结核病 ， 由结核分枝杆菌感染腹膜引起。 感染途径： u直接蔓延：是主要感染途径。 u血行播散。 病 理 可分为渗出、粘连、干酪三型，前两型多 见，渗出型最多。 在本病的发展过程中可两型或三型病变并 存，称为混合型。 （一）渗出型 l腹膜充血，水肿并有灰白色粟粒样结节，可融合成较大 的结节或斑块。 l腹腔内有不等量浆液性渗出液，呈草黄色，少数为血性 。 l偶见乳糜性腹水。 病 理 （二）粘连型 纤维组织增生，腹膜、肠系膜增厚。肠袢与肠管及 网膜相互粘连成团块，可引起肠梗阻。 病 理 （三）干酪型 l多由渗出型或粘连型演变而来，属于重型，并发症常见 。 l以干酪样坏死为主。 l常形成结核性脓肿。 l可形成内瘘或外瘘。 病 理 （一）症状 1.全身症状 u结核毒血症：发热、盗汗、乏力、食欲 不振等 ，多为低热或中度热 u高热伴明显毒血症者，主要见于渗出型 、干酪型或合并粟粒型肺结核等。 u后期可出现营养不良，出现消瘦、水肿 、贫血、舌炎等 u育龄妇女可出现停经与不育。 临床表现 2.消化系统症状 u腹痛：常为隐痛或钝痛，多位于脐周 、下腹，有时全腹；并发肠梗阻时可出现阵发 性绞痛；干酪样病灶破溃或急性肠穿孔可出现 急性腹膜炎。 u腹泻与便秘：腹泻每天一般不超过3 4次。有时腹泻及便秘交替出现 临床表现 （二）体征 1.腹部压痛、反跳痛 一般轻微；少数压痛严重，伴反跳痛；腹 部揉面感多见于粘连型。 2.腹水 少量至中等量，渗出型多见 3.腹部包块 多见于粘连型或干酪型，常位于脐周。多 由粘连的肠曲、肿大的肠系膜淋巴结、增厚的 大网膜或干酪样坏死物聚集而成。 临床表现 并发症 l粘连型易并发肠梗阻、肠穿孔； l干酪型的脓肿可向腹壁、肠管、膀胱等处 穿破形成瘘管。 实验室和其他检查 （一）一般检查 l部分病人轻、中度贫血。 l血白细胞多正常，少数腹腔结核病灶急性扩散 或干酪型患者，白细胞总数及中性粒细胞增高 。 l血沉升快，提示病变活动。 lPPD试验强阳性有助于本病诊断。 （二）腹水检查 l多为草黄色渗出液； l比重超过1.018； l蛋白质含量30g/L； l白细胞升高，以淋巴细胞为主； l腹水腺苷脱氨酶活性常增高； l腹水蛋白含量可减少； l腹水离心物接种动物，阳性率可达50%以上。 实验室和其他检查 （三）腹部B超 l可发现腹水或局部包裹性积液、腹膜增厚 或网膜粘连； l可定位穿刺少量腹水或包裹性积液 。 实验室和其他检查 （四） X线检查 l胃肠钡剂检查可见腹膜粘连、肠结核、肠 腔外肿块、肠瘘等征象 l腹平片可见到钙化影 l胸片可发现肺结核、胸膜炎等 实验室和其他检查 （五）腹腔镜 l可见腹膜、网膜、内脏表面有散在或集聚 的灰白色粟粒样结核结节，浆膜浑浊粗糙 l活组织检查病理可确诊 l腹膜广泛粘连者禁用 实验室和其他检查 诊 断 u有下列情况要考虑本病： （1）中青年（尤其是女性），有结核病史核； （2）结核中毒症状，伴腹痛、腹胀、腹泻等； （3）腹部有压痛、反跳痛、腹壁柔韧感或腹部 肿块等体征； （4）腹水为渗出液，普通细菌培养阴性； （5）X线钡餐检查示肠结核、肠粘连等征象； （6）PPD皮肤试验呈强阳性。 鉴别诊断 1.与产生腹水的疾病鉴别 u 肝硬化腹水：腹水为漏出液； u 腹膜转移癌、恶性淋巴瘤：血性腹水； u 缩窄性心包炎、Budd-Chiari综合征 ：难 治性腹水。 2.与腹部肿块鉴别 腹腔肿瘤及克罗恩（Crohn）病。 3.与发热性疾病鉴别 伤寒、恶性组织细胞病、系统性红斑狼疮等。 4.与腹痛为主的疾病鉴别 u 急性腹痛：常见外科急腹症； u 慢性腹痛：慢性胆囊炎、胰腺炎、消化性溃疡、 慢性阑尾炎等。 鉴别诊断 治 疗 （一） 休息、营养。 （二） 抗结核治疗 早期、适量、联合、规则、全程。 l疗效较肠结核差，疗程要长或加强用药。 l有血行播散或严重全身中毒症状患者，在足量、 有效的抗结核药物治疗的基础上，可酌情短期加用肾 上腺皮质激素。 （三）对症治疗 适量放腹水；纠正水、电解质、酸 碱平衡紊乱。 （四）手术治疗 并发急性肠穿孔、完全性肠梗阻、 肠瘘经抗结核治疗仍不能闭合者应手术治 疗。术后继续抗结核治疗。 治 疗 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