心内膜炎课件_4

感染性心内膜炎(Infective Endocarditis ，IE) 教学目的 u掌握感染性心内膜炎的临床表现、诊断、 鉴别诊断及治疗。 u了解感染性心内膜炎的病因、发病机制与 病理。 定义 v感染性心内膜炎(Infective Endocarditis ， IE)是指心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生 物形成。赘生物为大小不等、形状不一的血小 板和纤维素团块，内含大量微生物和少量炎症 细胞。 v致病菌以细菌,真菌多见。 v临床上通常将其分为急性和亚急性两种。 v急性感染性心内膜炎起病急,进展快,全身 毒血症状明显,其致病菌以金黄色葡萄球 菌多见,累及瓣膜后常迅速导致瓣膜损害, 且易出现转移性脓肿。 v亚急性感染性心内膜炎起病缓,病程长,全 身毒血症状轻,其致病菌以草绿色链球菌 多见，感染迁移少见。 v亚急性感染性心内膜炎远较急性感染性心 内膜炎多见。 v自体瓣膜的感染，链球菌占65%所致，葡 萄球菌占25%。人工瓣膜的感染以表皮葡 萄球菌为主,其次是金黄色葡萄球菌、革兰 阴性杆菌及真菌。 v长期静脉吸毒毒者瓣膜的感染主要由金黄 色葡萄球菌所致,其次为链球菌、革兰氏阴 性杆菌、真菌。 v此外，引起感染性心内膜炎少见致病菌还 有立克次体、衣原体及支原体等。 病因 易患因素1 v多数感染性心内膜炎发生在原有心脏病的 患者，也可在无基础心脏病患者。 易患因素2 风湿性心脏瓣膜病 v 感染性心内膜炎常发生于风湿性心脏病， 既往资料表明占70%90%，但近年来在 风湿性心脏病基础上感染性心内膜炎的发 生率有所下降，国外报道约占25，国内 报道为4060。 v感染性心内膜炎最常累及二尖瓣，其次是 主动脉瓣。 易患因素3 先天性心脏病 v青少年感染性心内膜炎常出现在先天性心 脏病基础上,占1020%。 v动脉导管未闭、心室间隔缺损、法乐四联 症和二叶式主动脉瓣畸形较易并发感染性 心内膜炎, 由于心房间隔缺损两侧心房压 差较小,故很少并发感染性心内膜炎。 易患因素4 心脏手术 v 心脏手术是感染性心内膜炎的高危因素, 人工瓣膜并发感染性心内膜炎较为常见。 发达国家人工瓣膜感染性心内膜炎占感染 性心内膜炎患者总数的10%20%，人工 瓣膜置换术后6个月(特别是前56周)并发 感染性心内膜炎危险性最大。术前已有自 体瓣膜感染性心内膜炎者在人工瓣膜置换 术后易复发人工瓣膜感染性心内膜炎。 易患因素4 此外,安装心脏起搏器、心导管手术、某 些心脏病的诊断操作包括心内膜活检以 及静脉高营养插管等均可直接损伤内膜, 成为细菌侵入的病灶,导致感染性心内膜 炎的发生。 易患因素5 其他手术操作 既往有风湿性心脏病或先天性心脏病的患 者,拔牙或扁桃体摘除术后易发生感染性心 内膜炎；泌尿道、胃肠道或妇科器械检查 、腹膜或血液透析和肝穿刺也可出现暂时 性菌血症,诱发感染性心内膜炎。 易患因素6 长期静脉吸毒 v由吸毒者静脉注射毒品引起的感染性心内 膜炎日见增多,多见于青年男性，男女比为 5.4:1。 v静脉吸毒发生感染性心内膜炎的危险性高 于风湿性心脏病或人工瓣膜置换术的数倍 ，其发生率约为25。 易患因素6 v这种感染性心内膜炎常累及右侧心脏瓣膜 ，其中三尖瓣占78，二尖瓣占24，主 动脉瓣占8。 v三尖瓣赘生物易脱落引起肺栓塞是本病特 征，7593的静脉注射毒品者并发感 染性心内膜炎前心脏瓣膜正常。 发病机制 心内结构损伤或异常 存在血流压力阶差 和高速喷射血流 心内膜损伤 菌血症存在 血小板纤维蛋白血栓形成 细菌粘附生长繁殖 赘生物形成 病理 v赘生物形成，呈小疣状结节或菜花状、息 肉样，小不足1mm，大可阻塞瓣口。多发 生于二尖瓣回流的心房侧，主动脉瓣返流 的心室侧，心室间隔缺损的右心侧。赘生 物导致瓣叶破损、穿孔或腱索断裂，引起 瓣膜关闭不全。 v局部扩散产生瓣环或心肌脓肿、传导组织 破坏、乳头肌断裂或室间隔穿孔和化脓性 心包炎。 病理 v赘生物脱落可形成周围动脉栓塞、脓肿和 细菌性动脉瘤。 v菌血症持续存在，在心外的机体其他部位 播种化脓性病灶，形成迁移性脓肿。 v持续菌血症刺激免疫系统引起：脾大；肾 小球肾炎；关节炎、心包炎和微血管炎。 临床表现 （一）全身性感染表现 v发热：为本病最常见症状，热型不规则， 一般39。老年、心力衰竭、尿毒症、体 质差和已用过抗生素者体温可正常。 v乏力，纳差，肌肉关节酸痛，进行性贫血 。 v脾肿大：约占1550，质软有轻压痛 。 （二）心脏病变表现 v心脏杂音：取决于原有心脏病和赘生物 的部位，杂音易变是本病的特征。 v心力衰竭：延误治疗或治疗无效的患者 ，常出现心力衰竭或心力衰竭加重，且 是死亡的重要原因。 （二）心脏病变表现 v心律失常：感染性心内膜炎引起的心律失 常除心房颤动外，多数为期前收缩。累及 主动脉瓣的细菌感染较易蔓延至束支传导 组织而影响传导功能，出现房室传导阻滞 。 v可出现心肌炎、心肌纤维化或冠状动脉栓 塞所致的心肌梗死样改变。 （三）周围体征 v淤点：多分布于上腔静脉引流区皮肤、口 腔及眼结膜处。 vRoth班：眼底视网膜的卵圆形出血班，中 心呈白色。 vJaneways损害：手掌或足底部直径1 4mm出血红斑，无压痛。 结膜瘀点 眼底Roth点 Janeways 结 Janeways结 vOsler结：手指或足指末端的掌面较大的 皮内或皮下栓塞损害，约如豌豆大小，略 微隆起，多呈紫红色，有明显压痛。 v指甲下可出现条纹状出血，有压痛。 Osler结 Osler结 指甲下可出现条纹状出血 指甲下可出现条纹状出血 （四）动脉栓塞 v 栓塞现象广泛而常见，约占40，常为感 染性心内膜炎的首发症状，成为诊断和鉴别 诊断的要点之一。栓塞为单一器官或多器官 。 v脑栓塞：常发生于大脑中动脉，呈偏瘫失语 ，如为小动脉或毛细血管的散在性细菌性栓 塞，可表现为脑炎或脑膜脑炎，此外，脑部 细菌性动脉瘤破裂可导致出血。 v肾栓塞：可有菌尿、血尿及腰痛，但小栓 塞有时不一定引起显著腰痛。 v肺栓塞：多见于先天性心脏病和吸毒者的 右室腔内赘生物脱落，表现为突然胸痛、 呼吸困难、紫绀、咯血或虚脱，小的肺栓 塞可无症状。 v脾栓塞：左上腹痛，脾大，脾区摩擦音 。 v冠状动脉栓塞：可表现为急性心肌梗死 。 v肠系膜动脉栓塞：表现为腹部剧烈疼痛 ，腹肌紧张。 v肢体动脉栓塞：受累肢体疼痛，苍白， 发凉，脉搏消失。 v视网膜中心动脉栓塞：可引起偏盲或突 然失明。 实验室检查 v血常规：继发性贫血为本病特点，白细胞计数增 高或正常，中性粒细胞偏高，红细胞沉降率常增 快。 v尿常规及肾功能：半数以上患者可出现蛋白尿或 血尿，晚期患者有肾功能不全。 血培养 v应至少每隔1小时连续采血不少于3次进行血培养 ，且至少2次培养出同样微生物才可确诊。 v不一定要求在发热或寒战时采血。典型IE伴持续 菌血症者可在任何时间采血。 v同时进行厌氧和需氧培养，如考虑为真菌或立克 次体感染则应作特殊培养。 v已用抗生素患者需停药2-7天后采血。 超声心动图 v经胸超声诊断IE确诊率为50-75左右。 v经食管超声诊断IE的敏感性95。 超声心动图特征 v瓣膜上细菌性赘生物形成。 v赘生物造成的瓣膜损害、人工瓣环裂漏等 。 v瓣周脓肿。 诊断及鉴别诊断 v 对不明原因发热1周以上，伴心脏杂音， 贫血，血尿，脾大，白细胞增高，伴或不 伴栓塞现象，血培养阳性或超声心动图发 现赘生物则可确诊本病。 v 对于无发热、无心脏杂音、或血培养阴性 者，如有不能解释的贫血、心瓣膜病变进 行性加重、顽固性心力衰竭、反复周围动 脉栓塞、多发性肺栓塞和肾脏损害等均应 考虑本病的诊断。 诊断及鉴别诊断 v 由于本病的临床表现多样化，常与多种疾 病相混淆，需鉴别诊断的疾病有多种。 v 以发热为主要表现而心脏体征轻微者应与 急性风湿热、系统性红斑狼疮、血管胶原 病和某些恶性肿瘤相鉴别。 诊断及鉴别诊断 v以心力衰竭为主要表现而偶有低热或无自 觉的发热者易遗漏感染性心内膜炎的诊断 v以栓塞为突出表现时易误诊为该器官本身 的疾病而忽视感染性心内膜炎的诊断 v以显著贫血、出血倾向及脾肿大为突出表 现者应与再生障碍性贫血、血小板减少性 紫癜及贫血相鉴别。 感染心内膜炎Duke诊断标准 v确诊 病理标准 临床标准 两项主要标准或 一项主要和三项次要标准或 五项次要标准。 v可疑诊断 一项主要和一项次要标准或 三项次要标准 确诊 v病理标准： 微生物：血栓赘生物或心内脓肿培养阳性。 病理切片：赘生物或心内脓肿或组织学证实为 活动性心内膜炎。 v临床诊断标准 两项主要标准或 一项主要和三项次要标准或 五项次要标准。 主要标准 1. 血培养阳性 2次血培养中得出同样的IE典型致病微 生物； 血培养持续阳性，均为同一致病微生物 ： 至少2次血培养阳性，且间隔12小时以 上；4次阳性血培养中3次为同一致病微 生物。 主要标准 2. 超声心动图表现 （1）活动性心内赘生物，见于心瓣膜或辅 助结构上，返流性喷射区域，或置换材料上 。 （2）脓肿。 （3）置换瓣膜部分裂开或新出现的瓣膜返 流。 次要标准 1.既往史：已存在基础心脏病或注射吸毒者 。 2.发烧 38.0C。 3.血管现象：主要动脉栓塞，感染性肺梗死 ，细菌性动脉瘤，颅内出血，结膜出血和 Janeway损伤 次要标准 4.免疫现象：肾小球肾炎、Oslers结节， Roths 班，类风湿因子。 5.微生物依据：阳性血培养结果但不符合先 前所标识的主要标准。 6.超声：与感染的心内膜炎一致，但不符合 先前所标识的主要标准。 治疗 1治疗原则：早用，足量，选用杀菌抗生 素，静脉给药，疗程需46周以上。 2在无血培养结果时可根据经验选用抗生 素，血培养结果报告后根据药敏试验结果 选用抗生素。 治疗 3经验治疗 （1）急性者萘夫西林（青霉素）2g，每4 小时1次静脉滴注，加氨苄西林2g，每4小 时1次静脉滴注，或加用庆大霉素每日 160mg-240mg。 （2）亚急性者青霉素320万-400万u静滴，每 4-6小时1次。或加庆大霉素。 治疗 4对青霉素敏感细菌 （1）青霉素每天1200万U1800万U，分 次静滴，每4小时1次。 （2）青霉素每天1200万U1800万U，分 次静滴，每4小时1次。联合用庆大霉素 1mg/kg，每8小时1次肌注或静滴； （3） 对青霉素过敏者， 万古霉素 30mg/kg，分每12小时1次静滴。 头孢 曲松2g/d静滴，单次给药。 治疗 5肠球菌感染者： （1）青霉素1800万U3000万U，分每4小 时1次静脉滴注，联合用庆大霉素1mg/kg， 每8小时1次肌注或静滴，疗程46周。 （2）对青霉素过敏者，万古霉素30mg/kg， 分每12小时1次静滴，疗程46周。 治疗 6自体瓣膜葡萄球菌感染者 （1）对甲氧苯青霉素敏感者：萘夫西林或苯唑西 林2g，每4小时1次静滴，疗程46周；头孢唑 啉2g，每8小时1次静滴，疗程46周；对头孢 菌素和青霉素过敏者，用万古霉素，用量及疗程 同前 （2）对甲氧苯青霉素耐药者，用万古霉素，用量及 疗程（6周）同前。 治疗 7人工瓣膜葡萄球菌感染者 （1）对甲氧苯青霉素耐药者，用万古霉素 30mg/kg，分每12小时1次静滴，合用利 福平900mg/天，分3次服用，再合用庆大 霉素，疗程68周。 （2）对甲氧苯青霉素敏感者，苯唑青霉素 12g，分每4小时1次静滴，合用利福平 900mg/天，分3次服用，疗程68周，起 初2周合用庆大霉素（用量同前）。 治疗 8HACEK菌（包括人类心杆菌、流感嗜血杆 菌、金氏杆菌等）感染者 （1）头孢曲松钠每日2g静脉滴注，疗程4周 （2）氨苄青霉素12g，分每4小时1次静滴，合 用庆大霉素（用量同前），疗程4周。 9.霉菌性IE：75为念珠菌，单纯抗霉菌治疗 死亡率高，而手术治疗死亡率已显著下降， 应首选手术治疗。 外科治疗适应证 v自体瓣损害致顽固性心力衰竭需作病灶清除 及瓣膜置换者。 v药物不能控制的感染，特别是真菌感染者。 v赘生物较大或赘生物堵塞瓣膜口危及生命者 。 外科治疗适应证 v人工瓣膜置换术后60天内发生感染性心内 膜炎经内科治疗无效者。 v反复发生栓塞者。 v金黄色葡萄球菌心内膜炎内科治疗无效者 。 v人工瓣膜感染性心内膜炎经正规治疗无效 或复发者。 预防 1瓣膜病变（如风湿性心脏瓣膜病、瓣膜脱 垂和人工瓣膜置换术等）或先天性心脏病 患者，任何手术前均需应用抗生素，小手 术用2天，心脏手术用5天，且应在手术前1 2小时开始使用。 预防 2口腔和上呼吸道手