妊娠合并肥厚性心肌病患者麻醉西安交通大学第二附属医院麻醉科课件

妊娠合并肥厚性心肌病患者麻醉 西安交通大学第二附属医院麻醉科 熊虹飞 病例摘要 女性，22岁 主诉：停经37+5周，胸闷气短半月，加重3天。 现病史：胸闷气短半月余， 3天前加重，不能平卧，夜间 尤甚。 既往史：自幼起有喘息。 病历摘要 余实验室检查大致正常。 查体：BP:130/80mmHg ,HR:124次/分，律齐，未闻及病 理性杂音，双下肢无水肿。 双肺呼吸音粗，闻及湿鸣， SPO2：95%。 病历摘要 心电图：窦速，HR:125次/分，左室肥厚伴劳损。 心脏彩超：左室壁弥漫性增厚，以室间隔增厚为著，室间隔 厚约20mm，侧壁厚约18mm，左室流出道流速 正常，EF:0.65 。 提示：肥厚型心肌病（非梗阻型），肺动脉高压 （轻度），左室后壁运动幅度减低。 麻醉管理术前评估 实际麻醉术前评估 患者晚期妊娠合并肥厚性心肌病，心功能级，窦性心动过速。 手术方式：子宫下段剖宫产，预计手术时间一个小时，手术体位为仰 卧位。 围术期可能发生的风险：心衰 恶性心律失常 术前评估术前评估分析 晚期妊娠患者的生理改变 循环系统 循环血量 50%；钠、水潴留，周围性水肿。 心率 1015次/分，心脏容量 10%，心搏量 。 心排量 ，周围血管阻力。 对血流急剧改变的防卫能力减弱！ 参考文献 Guyton and hall (2005). Textbook of Medical Physiology (11 ed.). Philadelphia: Saunders 术前评估术前评估分析 晚期妊娠患者的生理改变 呼吸系统 通气量42%，存在过度通气。 肺活量变化不大。 腹式呼吸受限，代偿能力 麻醉平面不能超过T8！ 术前评估术前评估分析 晚期妊娠患者的生理改变 血液系统 血浆血细胞 、活性 生理性贫血 高凝状态 对失血、缺氧耐受性 慎用止血药！ 术前评估术前评估分析 晚期妊娠患者的生理改变 消化系统 胃肠道张力减低，蠕动减弱胃排空时间及肠运输时间延长 胃贲门括约肌松弛 胃的位置改变 腹压增加 易发生返流 术前严格的禁饮食，尤其是选择全身麻醉时！ 术前评估术前评估分析 肥厚性心肌病患者术前评估 肥厚型心肌病 ：(hypertrophic cardiomyophy)是以心肌非对 称性肥厚、心室腔变小为特征，以左心室血液充盈受阻，舒张顺 应性下降为基本病态，组织学上呈现心肌纤维排列紊乱的一组原 因不明的心肌病。 特点：室间隔肥厚引起 的流出道狭窄 什么是肥厚性心肌病？ 术前评估术前评估分析 肥厚性心肌病患者术前评估 肥厚性心肌病的病理生理改变 心肌肥厚、变性 缺血、缺氧耐 受性 极易诱发 恶性心律失常 猝死 术前评估术前评估分析 肥厚性心肌病患者术前评估 肥厚性心肌病的病理生理改变 不均等的心室间隔肥厚 肥厚的室间隔 向左室流出道突出 左心室腔内梗阻 收缩期 左室肥厚 心腔内压力差 二尖瓣前叶 收缩期呈前向运动 左室流出道变形、狭窄 左室收缩力 代偿 术前评估术前评估分析 肥厚性心肌病患者术前评估 肥厚性心肌病的病理生理改变 左心室肥厚心室腔变小 左室舒张功能（顺应性 ） 下降，心室充盈受阻。 猝 死 严重低血压 低血容量 术前评估术前评估分析 肥厚性心肌病患者术前评估 肥厚性心肌病的病理生理改变 左心室内压差的大小 心肌收缩力 后负荷 前负荷 术前评估术前评估分析 肥厚性心肌病患者术前评估 术前准备患者 1、纠正心衰 2、纠正心律失常 窦性心律满意的心率 3、营养心肌 术前评估术前评估分析 肥厚性心肌病患者术前评估 术前准备麻醉医生 1、了解肥厚性心肌病，充分的术前评估 2、了解肥厚性心肌病合并妊娠患者的麻醉要点 3、有充分的麻醉预案 4、完善的术前谈话 术前评估术前评估分析 该患者术前评估结果 第1胎0产37+5周妊娠待产+肥厚性心肌病（非梗阻型 ） 胸闷气短加重，必须终止妊娠 心功能级 术前存在心律失常，窦性心动过速，准备不足，潜在 危险因素 术前评估术前评估分析 麻醉管理要点 防止一切可能加重左室流出道梗阻的因素 增加心肌收缩力： 受体激动剂、正性肌力药 减低前负荷：低血容量、血管扩张剂、心动过速 降低后负荷：减少全身血管阻力、血管扩张剂 术前评估术前评估分析 麻醉管理要点 尽可能的使室内压差减小 降低心肌收缩力：受体阻滞剂、 挥发性麻醉剂 增加前负荷：增加循环血容量、控制心率 增加后负荷：受体激动剂、增加循环血容量 术前评估术前评估分析 麻醉中可能会出现的风险 麻醉起效时 腹腔血管床扩张 前负荷 后负荷 增加了左心室内压力差 硬膜外阻滞 加重了左室流出道梗阻 回心血量 骤减 BP 术前评估术前评估分析 麻醉中可能会出现的风险 胎儿娩出后 下腔静脉压迫解除 回心血量+ 对血流急剧改变的 防卫能力减弱 + 心功能级 急性左心衰竭 术前评估术前评估分析 麻醉中可能会出现的风险 胎儿娩出后 下腔静脉压迫解除 回心血量 缩宫素 + 容量负荷 被压迫血管扩张缩宫素 + 容量血管容积扩大 前负荷 前负荷左心室内压力差 前负荷 前负荷 严重低血压 术前评估术前评估分析 麻醉中可能会出现的风险 胎儿娩出后 后负荷腹腔压力 后负荷 左心室内压力差 麻醉管理术中管理 实际麻醉术中管理 麻醉方式：硬膜外阻滞麻醉 BP 130/80mmHg，HR 125次/分，SPO2 95%; 麻醉过程，L1-2点穿刺， 2%利多卡因5mlEA，5分钟后2%利多卡 因5mlEA，5分钟后1：1利布合剂5mlEA，测麻醉平面T8-L5，效 果满意。 不能长时间平卧，改为左低右高位 。 麻醉管理术中管理 实际麻醉术中管理 胎儿娩出前患者生命体征及处理 BP110-120/60-70 mmHg，HR110-120次/分，SPO295-100% 。 未予特殊处理。 胎儿娩出后即刻患者生命体征及处理 BP105/68mmHg，HR115次/分，SPO296%; 胎儿存活， 1分钟Apgar评分9分。 娩出后腹部加压，速尿20mg静注，因子宫收缩不佳，给予缩宫素 10u静脉滴注。 胎儿娩出 血压下降至70/40mmHg， HR下降 5分钟 无反应 麻黄碱12mg BP 50/30mmHg，HR 30次/分，频发室早，短阵室速 肾上腺素0.5mg 地塞米松10mg 利多卡因50mg BP 155/90mmHg，HR 150次/分 咪达挫仑3mg 芬太尼0.2mg 维库溴铵6mg 气管插管 行血气分析 pH 7.258, pCO2 44.7mmHg, pO2 93.1mmHg, Hb 106g/l, K+ 4.27mmol/l, BE -7 5%NaHCO3 100ml, ivggt BP 110/70mmHg，HR 130次/分, SpO2降至60%, CVP 10cm H20，粉红色泡沫痰 速尿20mg静注 吸痰 SpO2上升至86%，听诊双肺可闻及痰鸣，两下肺可闻及细小湿罗音 右美托咪定0.5ug/Kg泵注 (10min)， 尿量200ml 速尿40mg 甲强龙40mg 吗啡3mg 多索茶碱200mg 磷酸肌酸钠1.0 反复吸痰 双肺痰鸣明显好转 血压110/60mmHg，心率120次/分， SpO2 88% 带管送ICU 术中液体入量800ml，尿量700ml，出血200ml 麻醉管理术中管理 术中麻醉管理分析 麻醉方式的选择 妊娠剖宫产 椎管内麻醉 硬膜外阻滞/硬腰联合阻滞 肥厚性心肌病 气管插管全身麻 醉 + 急诊手术 禁饮食不理 想 硬膜外阻滞 麻醉管理术中管理 术中麻醉管理分析 如何预防？ 胎儿娩出前小量、分次给药，控制麻醉平面在T8以下 外周血管收缩剂 （去氧肾上腺素 ） 增加后负荷 增加前负荷 增加前负荷 监测CVP的前 提下充分补液 麻醉管理术中管理 术中麻醉管理分析 如何预防？ 胎儿娩出后 腹部加压防止急性左心