胆道外科_1课件

第三十七章 胆 道 疾 病 2/95 第一节 概述解剖生理特点 1、胆管：分为 肝内、肝外。 肝内：毛细胆 管 小叶间 肝段 肝叶 左右肝管 Common hepatic duct Common bile duct LHD RHD Cholecyst Ampulla of Vater 2.54 0.3cm 0.3cm 13 35cm 0.40.6cm 79cm 0.60.8cm 直径0.9cm 79cmX 2.53.5cm Hartmann Heister 24cm 4/95 2、胆囊 胆囊动脉来自右肝 动脉，静脉入肝内 门V。 胆囊三角由胆囊管 、肝总管及肝脏脏 面下缘所形成 (Calot三角)，其中 有胆囊淋巴结、胆 囊动脉通过。 胆囊 胆囊管 5/95 3、胆囊的生理 浓缩功能:浓缩胆汁510倍。 v分泌粘液:20ml/h，主要是粘蛋白 排出胆汁: v食物的种类和量 v胆囊收缩素(CCK) v迷走神经兴奋 v交感神经抑制 6/95 4、胆管生理 输送胆汁: v胆管有蠕动作用4次/min 贮存与浓缩胆汁: v易渗透Na+、K+、H2O参与胆汁的吸收， v主动分泌水、电解质，碳酸氢钠以中和胃酸 易受利胆剂刺激(利胆) v尤在胆囊切除后表现出明显的代偿 分泌粘液 v保护胆管粘膜免受胆汁侵蚀。 7/95 5、胆汁 成分: v水(97%)，胆盐，胆色素，脂质(胆固醇、卵磷脂、 脂肪酸)，蛋白质和电解质。PH 6.08.8 胆汁的分泌: v肝脏分泌8001200ml/d v迷走神经兴奋、促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠 血管活性肽促进胆汁分泌。 胆汁的作用: v乳化脂肪，协助脂溶性维生素吸收 v刺激肠蠕动和肝细胞分泌胆汁 v抑制肠道内细菌和内毒素生成 v中和胃酸 8/95 胆道疾病特殊检查:B超 B超型超声波检查:首选，准确率为9298% 9/95 口服法胆囊造影 口服碘番酸 片，脂肪餐 后可观察胆 囊的收缩情 况。 适应症:慢性 胆囊炎、结 石、息肉、 肿瘤 10/95 静脉法胆道造影 适应症: v胆管疾病、口服胆囊 造影失败、胆囊已切 除者 高脂餐、缓泻剂、碘过敏 试验。 30胆影葡胺20ml于10分 钟内静脉均匀、缓慢注入 ，注入后20、40、60、 120分钟分别拍片。显影 后进食脂肪餐，餐后30-60 分钟拍片。 11/95 经皮肝穿刺胆管造影（PTC） 目的:了解胆道梗阻及病 变部位，必要时PTCD。 适应症:梗阻性黄疸ERCP 失败、术后黄疸疑残石或 胆管狭窄、B超肝内胆管 扩张。 12/95 内窥镜逆行胰胆管造影（ERCP） 目的:诊断胆胰疾病 、活检、取石。 适应症:黄疸、疑胆 源性胰腺炎、胆胰 癌、或oddi括约肌 切开、套石。 13/95 胆道特殊检查 - ERCP CT与MRI检查 14/95 可显示肝内 外胆管的扩 张、结石大 小、分布等 术中术后胆道造影检查 15/95 可以确定有无 结石和胆管狭 窄、是否可以 拔除引流管。 16/95 术中胆道镜 适用于: v术前诊断不明 v术中与术前诊断 不符 v胆囊造瘘取石术 后 v腹腔镜取石术后 17/95 术后胆道镜 适用于: v胆道术后残余结 石、蛔虫、狭窄 、肿瘤 v胆道出血 单纯检查于术后4 周、取石于术后6 周进行 一、胆石病概述cholelithiasis 漯河医专第三附属医院 孟凡勇 19/95 1.流行病学 五十年代以前： 胆色素50% 八十年代(19831985) 胆囊结石 (52.8%) : 胆管结石 (36.2%) 1.5 : 1 九十年代（1992） 胆囊结石（80）：胆管结石（ 10.8%） 7.36 ：1 女性，40岁，肥胖者多见 v3F征:Female、Forty、Fat 自然人群发病率10% 20/95 2.胆石的分类（1） 胆固醇结石: v80%位于胆囊。 胆色素结石: v75%位于胆管。 混合性结石: v。、混合 结石 胆色素结石 胆固醇结石 2.胆石的分类（2） 胆囊结石 肝外胆管结石 肝内胆管结石 3.胆石的影响 胆道感染 AOSC SIRS MODS 二、急性结石性胆囊炎 急腹症中仅次于阑尾炎、肠梗阻居第 三位。 胆囊炎与胆石症常合并存在。 90以上胆囊炎属结石性的。 24/95 1. 病因 胆汁成分和理化 性质改变 促成核因子粘 液糖蛋白及成石 因子 胆囊收缩能力降 低，胆汁淤滞 25/95 2. 病理 胆囊炎病因：梗阻和感染因素 v高浓度胆汁酸损害细胞；结石压迫损伤；大肠杆 菌。 病理类型: v急性单纯性胆囊炎 v急性化脓性胆囊炎 v急性坏疽性胆囊炎 v急性穿孔性胆囊炎 其他：如胆管炎、胰腺炎、胆囊癌等。 26/95 3.临床表现 胆绞痛: v脂餐诱发、睡眠时 胃肠道症状: v腹胀、恶心、嗳气 继发性病变: vMirizzi综合征: v胆囊积液、胆管结石、胰腺炎、胆囊癌 感染中毒症状: v中毒性休克。 T、P、WBC v胆囊坏疽、穿孔，WBC20000/mm3 27/95 体征 Murphy征阳性 腹膜刺激征。 可扪及肿大胆囊。 黄疸。 28/95 B超 B超:光团和声影。 准确率96%以上。 术中B超 胆囊 造影 29/95 3.诊断 病史和体检。 影像学检查 首选B超 CT或MRI 30/95 4.治疗 非手术治疗: v禁食、补液、胃肠减压、抗感染、解痉止 痛、全身支持。 手术治疗: v开腹手术: v腹腔镜手术:胆囊结石无粘连、胆囊息肉、 慢性胆囊炎 其他：胆囊造瘘、溶石、排石。 31/95 胆囊切除术 适应症：有症状的胆囊结石；无症状者但合 并急慢性胆囊炎、结石2cm、曾发生胆源性 胰腺炎。 胆囊切除后，胆管代偿性扩大。 手术方法: vOC术 vLC术 32/95 胆囊切除术（OC术） laparoscopic holecystectomy,LC 腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术 37/95 胆囊造瘘术 仅适用于胆囊周 围炎性水肿、粘 连严重；病情危 重不能耐受胆囊 切除术者。 目的:切开减压引 流、取出结石，3 月后再酌情行胆 囊切除术。 胆管结石choledocholithiasis 急性胆管炎acute cholangitis 原发性胆管结石:胆管内形成，与肝内感染、 胆汁淤积、胆道蛔虫有关，胆色素结石为主。 继发性胆管结石:来于胆囊，胆固醇结石为主 。 肝外胆管结石、肝内胆管结石 39/95 肝外胆管结石 原发性、继发性 病理: v胆管梗阻 v继发感染:脓毒症。感染与梗阻互为因果。并发 胆道出血。 v肝细胞损害:肝细胞坏死、肝脓肿、胆汁性 肝硬化、门脉高压症。 v胆源性胰腺炎: 40/95 肝内胆管结石 我国农村仍然较常见 左侧右侧 常合并肝外肛管结石 病理改变: v具有肝外胆管结石的病理外，还有 v肝内胆管狭窄 v胆管炎 v肝胆管癌 41/95 急性胆管炎病理 病因:胆管梗阻、细菌感染、胰液、胃液、浓 缩胆汁刺激 病理: 坏疽穿孔或萎缩 阻塞性黄疸。 胆道出血。 脓毒症、休克、MODS。 42/95 慢性胆管炎病理 急性期过后，胆管壁溃疡瘢痕修复，纤维增 生狭窄近端扩张，壁增厚，腔内充满结 石。 管壁缺乏平滑肌，扩张后难以恢复正常管径 。 肝脏破坏、萎缩。 长期梗阻黄疸肠道缺乏胆盐，影响脂溶维 生素K吸收凝血酶原合成减少出血倾向 。 43/95 肝脏的病理变化 肝脓肿(胆源性)。 肝功能衰竭。 胆汁性肝硬化、门脉高压，肝昏迷。 44/95 临床表现与诊断 肝外: vCharcot三联征:腹痛、寒战高热和黄疸(波动 性、梗阻性黄疸)等胆管炎症状。右上腹和剑 突下深压痛。 肝内: v肝区胀痛、发热 、黄疸。并发肝脓肿、胆汁 性肝硬化、门脉高压、肝胆管癌。肝区叩痛 。 诊断检查: vWBC、胆红素、ALT、AST、AKP和 GGT尿胆原、粪胆原 v超、PTC、ERCP、MRCP、CT诊断癌变 45/95 慢性胆管炎与胆管结石 反复发作史，有吐虫史、多次胆道手术史 。 胆总管严重梗阻则黄疸持续，感染不重可 无高热。 可仅表现为长期反复发作的不规则性发冷 发热、肝区隐痛不适、转氨酶不规则升高 ，临床上常误诊为“慢性肝炎”、“胆囊炎” 等。 46/95 手术治疗 原则:取尽结石、解除梗阻、通畅引流。 肝外:胆总管切开取石加管引流术、胆 肠吻合术、内窥镜下括约肌切开取石术 (EST)。 肝内:肝叶切除、胆管切开取石、整形、 胆肠引流术、胆道镜取石术。 47/95 胆总管探查引流术 指征:梗阻性黄疸史扩张1.0cm 以上有结石、蛔 虫、肿瘤等穿刺出混浊、脓性胆汁反复发作胆源 性胰腺炎 注意:配合术中胆道造影、胆道镜。一般应切除胆囊。 48/95 胆管空肠Roux-en-y吻合 优点:减少了上行 感染；吻合口无 张力、吻合口大 ，避免再狭窄。 适应证:胆总管 2.5cm 胆道下 端梗阻而上端通 畅。 49/95 胆肠内引流术 胆总管十二指肠吻合术: v分侧侧吻合与端侧吻合。 v指征:缩窄性十二指肠乳头炎、胆总管明显 增粗，直径在1.52.0cm以上者；慢性胰腺 炎所致胆总管下端狭窄与梗阻。 Oddi括约肌切开成形术: v胆总管直径在1.52.0cm以内，胆总管下端结 石嵌顿、其下端狭窄范围短、合并胰管开口狭 窄。 50/95 胆总管十二指肠吻合术 51/95 十二指肠乳头切开成形术 52/95 肝叶切除术 适用: v肝内胆管结石多 v局限于一侧肝叶(段)内 v肝组织有萎缩 53/95 术后有关处理 半卧位 禁食 胆肠吻合持续胃肠减压 抗生素用到体温正常为止 静脉补液，必要时输血 杜冷丁阿托品止痛。 腹腔引流:可在48小时拔除，胆汁量不减 少应查明原因。 54/95 T管处理 要妥为固定，防止受压扭曲和扯脱。 观察胆汁颜色、性状、有无沉渣，记录胆汁量(一般 300500ml/日，过多过少均提示存在问题)。 放置时间一般两周，如为了支撑吻合口，至少半年。 需要时应予以冲洗。 拔T管指征:时间在2周左右胆管与十二指肠完全 通畅，包括:胆汁引流量日渐减少，粪便色正常血 清胆红质趋向正常抬高或夹闭T管，病人无腹胀、 腹痛、发热、黄疸加重等，经T管逆行胆道造影证 明胆道十二指肠间通畅、无残余结石胆汁检查清亮 、无脓球、红细胞和虫卵等。 55/95 非手术治疗 卧床休息、禁食输液抗休克、胃肠减 压 解痉止痛:同时用杜冷丁和阿托品。 抗生素、激素。 急性期后46周，再行手术。 术后残石:经T管窦道插入纤维胆道镜 取石或经T管注药溶石。 中医药消炎利胆: “总攻”排石。 56/95 胆道镜 57/95 非手术治疗 利胆剂:去氢胆酸、胆酸钠、消炎利胆片、 利胆素、胆乐等，同时注意饮食调节。去 氧鹅胆酸(CDCA)、熊脱氧胆酸(UDCA)行 溶石治疗。 经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)对胆管严重 梗阻者或化脓性胆管炎者，可行PTCD术 。 内镜下十二指肠乳头切开术(EPT)适应于 直径3cm的胆总管结石，乳头狭窄经 ERCP证实伴有胆总管扩张、淤胆等。 急性梗阻性化脓性胆管炎 acute obstructive suppurative cholangitis,AOSC AOSC，1961年由Glenn命名，也称急性 重症胆管炎(acute cholangitis of severe type, ACST) 。 Charcot三联征血压下降神志改变 雷诺(Reynolds)氏五联征。 59/95 病因病理 病因:结石、蛔虫、胆管狭窄、肿瘤、其他(硬化性胆 管炎、胆肠吻合术后等)。 病理:胆道梗阻、胆压升高 v胆压20cmH2O，胆血返流、细菌毒素渗入腹腔 。 v胆压40cmH2O，血培养阳性，放射标记外周血 测出细菌。肝窦出现胆汁性血栓、胆源性肝脓肿 。 胆管充血、溃疡、肝细胞肿胀、胆小管内胆汁淤积 毛细胆管破裂、门静脉胆瘘胆道出血 细菌和毒素经肝静脉进入体循环(肺胆沙样血栓)，引 起脓毒症、MODS。 60/95 诊断治疗 临床表现: vReynolds五联征:腹痛、寒战高热39-40、 黄疸、休克P120、神志改变。 vWBC2万、血小板凝血酶原时间延长。 治疗: v原则:紧急手术、解除胆道、减压引流。 v准备:抗炎、抗休克、纠酸、调管、激素、 维K、吸氧、降温 v手术:胆总管切开减压取石、管引流 v非手术:胆囊穿刺置管、PTCD或ENAD 61/95 胆囊癌gallbladder cancer 60-70岁老年女性多见、85%伴胆囊结石、 80%为腺癌 Nevin分5期:期:粘膜内原位癌、期:侵犯粘膜和肌 层、期:侵及浆膜层、期:侵及浆膜有周围淋巴结 转移、:肝及其他脏器转移 临床分三期:期非浸润性原位癌、期早期浸润， 侵犯浆膜和胆囊床、期晚期浸润，广泛转移 Nevin期单纯胆囊切除 Nevin、期胆囊癌根治性切除，包括肝楔形 切除、区域淋巴清扫或肝右叶切除。 晚期不能手术可姑息性减黄手术:如PTCD、内撑支 架 62/95 胆管癌bile duct cancer 指原发于左、右肝管至胆总管下端的肝外胆管 癌。 60岁以上男性多见 50-70%发生在胆管上1/3，腺癌多见 进行性加重的梗阻性黄疸为主要表现 转氨酶升高、B超肝门部块影、CT、MRI 上中1/3段:肿瘤根治胆肠吻合 下1/3段:胰十二指肠切除术 晚期无法切除可内引流、PTCD、ERCP置入 支架 63/95 病案分析 患者，男，46岁。主诉:右上腹疼痛14天加重伴黄疸4 天。病史:于14天前，患者无明显原因出现右