病例讨论及急性肾损伤的指南学习课件

1 临床病例讨论及AKI的 指南学习 刘娜 同济大学附属东方医院肾内科 2 病病 例例 患者，男性，44岁，因车祸于2011-2-14院外行“全 麻下双侧股骨髁间骨折切开复位内固定术”，手术顺利 ，2-25查Scr 50.3mol/L。3-3取出原手术中放置的下腔 静脉临时滤器，应用碘必乐进行下腔静脉造影。3月15 日开始腹泻3日，4-5次/日，予抗感染治疗。 3-22查Scr 373.6mol/L，尿蛋白2+，镜检红细胞3+/HP。3-28查 Scr 602mol/L，病程中无少尿，于4-1开始进行IHD治 疗，4-24收入我院。既往无高血压、糖尿病史。 3 体格检查和辅助检查体格检查和辅助检查 查体：无明显异常。 化验检查：血常规中嗜酸细胞 0.09109/L， Pro（2+ ），镜检红细胞3+/HP ，Scr 453mol/L， Bun 10.7 mmol/L，24h尿蛋白定量：944 mg。肝功能、血脂、电解质、免疫学指标 均正常。 双肾B超：双肾形态正常，右肾 11046 mm，左肾 11258 mm。 3 4 问题问题1 1 v根据临床表现和实验室检查结果，AKI的 诊断是否成立？ A. 是 B. 否 4 5 急性肾功能损伤的命名历程 2012 KDIGO 6 以往称为急性肾衰竭（ARF)，是由各种原 因使双肾排泄功能在短期内（数小时至数周） 迅速减退，肾小球滤过功能降低达正常值的50% 以下，血尿素氮及肌酐迅速升高并引起水、电 解质、酸碱平衡失调及急性尿毒症症状。 AKI/ARF定义多样，据文献报道有几十种。 急性肾损伤 （acute kidney injury, AKI） 关于ARF/AKI的定义 StudyDefinition Tuttle 2003 25% increase in Scr level 48h after surgery compared to baseline Metha 2002For pts with no history of kidney disease BUN 40 mg/dl (14.3 mmol/L) or Screat 2.0 mg/dl (177umol/L). For others a sustained rise in Scr of 1 mg/dl (88.4 umol/L)or more compared to baseline Metnitz 2002the need for renal replacement therapy Lewis 2000urine output 1%. Hirschberg1999Rise in Scr from a baseline value of less than 1.8 to 3.o mg/dl or greater or an acute decreas in CrCl to 25 ml/min or less following surgery, trauma, hypotension or sepsis Gastaldell2000need for dialysis Phu 2002need for urgent RRT Acker 2000Doubling of Screat within 24 hrs Behrend 1999If Screat 2 mg% increase in Screat of at least 1.5 mg% 8 v2004年ADQI提出重新命名 急性肾衰竭（Acute Renal Failure，ARF） 急性肾损伤（Acute Kidney Injury，AKI） v “衰竭（failure）” “损伤（injury）” 有些患者虽已发生不同程度的急性肾功能异常，但未进入 肾衰竭阶段 v意义 更贴切地反映疾病的基本性质 对于早期诊断和早期治疗具有更积极的意义 2012 KDIGO Risk Injury 较基线值50 GFR25 尿量50 尿量300%或 4.0mg/dl 急性 0.5mg/dl GFR25 尿量4周 终末期肾病3个月 GFR标准 （Scr） 尿量标准 Failure Loss ESKD 高敏感性 高特异性 2004年AKI分级的RIFLE标准 1期 2期 3期 SCr标准尿量标准 Scr0.3mg/dl 较基线值50 尿量300% 或4.0mg/dl 尿量12 h 3期 增至基线值 的3.0倍以上； 或绝对值 354mol/L； 或开始肾脏 替代治疗（RRT）； 或24 h； 或无尿，12 h 15 解析解析 15 16 AKI诊断指标问题 v血清肌酐（SCr） 受年龄、性别和种族以及自身肌肉、食物等 影响 48小时可能并无明显变化且肌酐的变化与 GFR微小的变化无关联 可代偿、50%肾功能丧失SCr才明显上升 需确定基础肌酐水平，临床实际中存在困难 不能识别急性肾损伤中损伤部位 17 AKI诊断指标问题 v尿量 进水量 饮食：茶、咖啡、酒 尿路是否通畅 药物影响（利尿剂） 不显性丢失（气温、体温） 非少尿型 18 AKI AKI 病程病程 19 v早于SCR/BUN增高 v判断损伤部位（肾小球、肾小管、肾间质） v监测干预或治疗的效果 v预测是否需要透析、病死率及预后 v体液中稳定存在、易检测（血和尿液） v肾脏特异合成（损伤部位产生） AKI诊断的理想标志物 20 诊断AKI新的生物标志物 v半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C (Cystatin C) v肾损伤分子1（KIM-1） v中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL） v白细胞介素18（IL18） v钠氢交换子3（NHE3）、N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷 酶（NAG）、基质金属蛋白酶9（MMP-9）等 21 Cystatin C 来源来源 有核细胞以恒定的速率产生并释放 入血，不需按照年龄、性别、种族 或肌肉量校正其生成率 诊断诊断 原理原理 自由地在肾小球滤过，并在肾小管 重吸收和代谢，肾脏是唯一清除器 官，属肾功能检测标志物 优缺点优缺点 比Scr升高早 受外界因素影响小 没有明确的诊断标准 22 肾损伤分子1（KIM-1） 来源来源 肾小管上皮细胞膜上1型跨膜糖蛋 白，主要表达于肾脏近端小管上 皮细胞 诊断诊断 原理原理 上皮细胞表达增多，金属蛋白可诱导 KIM-1在其胞外近膜部位的裂隙处发 生断裂，使胞外片段释放在尿液 优缺点优缺点 肾毒素或缺血12h即可升高 具有较好的组织分布特异性 不受CKD和尿路感染影响 23 中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（ NGAL） 来源来源 结合在明胶酶上的25KD蛋白质，受 损的肾小管表达明显增高 诊断诊断 原理原理 损伤肾小管NGAL表达增高，分泌 入血液和尿液，可通过血液或尿液 检测 优缺点优缺点 升高早、幅度大 可区分AKI病因 易受疾病干扰 24 白细胞介素18（IL18） 属前炎症因子，缺血时受损近端小管释放入尿 AKI患者尿中IL18比肾前性氮质血症、尿路 感染、慢性肾功能不全、肾病综合征及正常人 升高显著；在移植肾功能延迟恢复患者尿中也 显著升高 特异性高，假阳性少 灵敏度低，但可作为预测AKI严重程度及病死 率独立指标 25 vNHE3 存在于近端小管顶膜及髓襻升支粗段细胞， 健康人的尿中检测不到。研究提示尿NHE3浓度可以用 来区分肾小管坏死与肾前性氮质血症及其他原因所致 的肾衰竭，但检测复杂，各类AKI的NHE3阈值不清 vNAG 主要分布于近端小管，尿NAG升高可见于多 种 AKI，其分泌增加预示着刷状缘损伤 v其它 肝脂肪酸结合蛋白、角质化细胞衍生趋化因子 (KC）、富半胱氨酸蛋白61、热休克蛋白（Hsp72)等 ，研究提示是某类病因所致AKI的诊断指标 26 标志物的临床应用 AKI病因复杂，病变多样，标志物影响因素多， 目前研究多为单中心、同质性研究，尚无任何一 种生物标志物能确切诊断AKI 针对不同病因，不同病变确立诊断标志物或联合 多种标志物进行诊断AKI可能更为可行 新型生物标志物需大型临床研究来验证 目前诊断AKI仍以Scr和尿量变化为依据，将来 新生物学标志物是否可用于AKI的定义和分期？ 27 问题问题3 3 v该患者AKI病因可能是什么？ A.肾前性 B.肾性 C.肾后性 27 AKIAKI病因诊断病因诊断 肾前性1. 血管内容量减少: 细胞外液丢失, 细胞外液滞留 2. 心输出量减少: 心功能不全 3. 外周血管扩张:降压药, 脓毒症 4. 肾血管严重收缩: 脓毒症,药物, 肝肾综合征 5. 肾动脉机械闭锁: 血栓, 栓塞, 创伤 肾性1. 肾血管性疾病:血管炎,恶性高血压,硬皮病,TTP/ HUS,DIC,肾动脉机械闭塞,肾静脉 血栓形成 2. 肾小球肾炎:感染后、膜增生性、急进性肾炎 3. 间质性肾炎:药物,高钙血症 4. 感染:脓毒症或全身抗炎反应综合征,特殊病因,特定器官受累 5. 浸润:结节病,淋巴瘤,白血病 6. 结缔组织病 7. 肾小管坏死:肾缺血,肾毒素,色素毒素 8. 肾小管内:结晶沉积,甲氨喋呤,无环鸟苷,氨苯喋啶,磺胺类,茚地那韦,泰诺福韦移植排 斥反应,蛋白沉积 肾后性1. 肾外:输尿管/盆腔,内在或外在的阻塞 2. 膀胱:前列腺增生/恶性肿瘤,结石,血块,肿瘤,神经性,药物 3. 尿道:狭窄,包茎 28 29 解析解析 患者存在的AKI危险因素： v肾前性：创伤、手术、腹泻、感染 v肾性：抗生素、造影剂、感染 v肾后性：无 AKI病因尚不能明确 29 30 问题问题4 4 v该患者有无肾活检指征？ A. 有 B. 无 30 31 解析解析 v该患者AKI病因临床无法明确，有肾活检指征 31 32 解析解析 该患者进行了肾穿刺检查。 最后根据临床表现、实验室检查和肾脏病理结 果，患者明确诊断为急性肾损伤 3期，急性间质性 肾炎，系膜增殖性肾炎伴新月体形成（1/9）。 32 33 问题问题5 5 根据临床表现、实验室检查和肾脏病理结果， 患者明确诊断为急性肾损伤3期，急性间质性肾炎 ，系膜增殖性肾炎伴新月体形成（1/9），药物治疗 方面应采取何种方案？ A.不应用药物，继续观察 B.大量补液，应用利尿剂 C.应用糖皮质激素治疗 33 34 AKI预防和治疗 v一级预防：存在发生AKI风险，预防AKI的发生 老年人 糖尿病 慢性肾脏病 心衰 肝衰 低白蛋白血症 动脉血管疾病 基础情况 脓毒血症 低血压/休克 容量减少 心脏血管手术 器官移植 高危环境 造影剂 抗生素 化疗药物 NSAIDs 药物影响 35 AKI预防和治疗 v二级预防：减轻初次损伤，防止再次损伤 维持最适当的血压（SBP85mmHg,MAP65mmHg) 心输出量 液体疗法 不建议使用改善肾血流的药物 调节肾脏代谢，降低再次肾损伤 调节应激反应，改善肾功能 内皮保护 36 KDIGO指南关于AKI预防和治疗 对存在AKI风险或已发生AKI患者，没有失血性休克的证据 时，建议使用等张溶液而不是胶体作为扩张血管内容量的起 始治疗 对存在AKI风险或已发生AKI的血管源性休克患者，推荐补 液同时联合升血压药物 对于CI-AKI高危患者，推荐使用等渗或低渗碘对比剂，应用 等张氯化钠或碳酸氢钠溶液静脉注射扩张容量；不要使用茶 碱或非诺多泮预防，建议联合口服NAC与静脉输注等张晶体 溶液来预防 37 KDIGO指南关于AKI预防和治疗 推荐或建议不使用利尿剂、低剂量多巴胺、非 诺多泮、心房钠尿肽和重组人胰岛素生长因子 预防或治疗AKI 建议不使用氨基糖苷类药物和传统制剂的二性 霉素B治疗感染 38 解析解析 1利尿剂不应常规用于AKI的预防和治疗，除非存在容量过 多的情况。 2不推荐使用低剂量多巴胺、非诺多泮、心钠肽、rhIGF-1 治疗AKI。 3避免使用氨基糖甙类、传统制剂的二性霉素B等肾毒性药 物。 4治疗药物剂量必须适应AKI时药代动力学的改变。 5急进性肾小球肾炎、急性间质性肾炎等所致AKI的治疗， 除治疗AKI外，需参照相关疾病诊疗规范。 38 39 治疗方案治疗方案 v考虑患者急性间质性肾炎并新月体形成， 给予糖皮质激素治疗 2011-5-6 甲强龙 160mg，VD，1/d3d 2011-5-9 强的松30mg，1/d，逐渐减量，半年 后停药 39 40 问题问题6 6 v患者入院前已行RRT治疗，入 院后的RRT模式如何选择？ 继续IHD？ 改为CRRT？ 40 41 KDIGOKDIGO关于关于 AKIAKI患者患者RRTRRT治治疗疗疗疗方法的方法的选择选择选择选择 v 把持续性和间断性RRT作为AKI病人治疗的补充手段 v 对于血流动力学不稳定的病人，建议使用CRRT，而 不是标准的间断RRT v对于伴有急性脑损伤，或其他病因引起颅内压增高或 广泛脑水肿的AKI病人，建议使用CRRT，而不是间 断的RRT 41 42 RRTRRT治治疗疗方案方案 v考虑虑患者无容量过过多，血流动动力学尚稳稳定，仍给给 予IHD治疗疗 42 43 RRT模式的选择 v和IHD相比，CRRT有很多优点，包括血 流动力学稳定、溶质清除率高、可清除炎 症介质、利于营养支持等，因而在重症 AKI的治疗上往往作为首选 和IHD相比，CRRT患者 预后是否有优势？ 44 RRT模式的选择 CVVHF、CVVHD、CVVHDF、SLED 、HRRT 各种透析模式的优缺点尚需进一步研究 v至今仍不能证明CRRT较IHD更有益 v近十年来发展的RRT模式，采用多种血液 净化技术交替使用， 将治疗时间延长，更 缓慢地清除容量和溶质等 45 ATN研究组观察17个中心112例开始RRT指征: 容量负荷过度 70 代谢性酸中毒 23 高钾血症 9 进行性氮质血症 34，BUN 6535mg/dl 无1例为严重尿毒症 RRT开始治疗的时机 RRT开始治疗的时机 临床常见的AKI透析指征： 液体负荷过度（肺水肿） 高钾血症（血清钾6.5mmol/L） 代谢性酸中毒（血pH7.15） 伴有症状的严重低钠血症（血清钠120mmol/L） 尿毒症症状：心包炎、脑病 高分解代谢（BUN每日升高30mg/dl，SCr2.0mg/dl） 清除毒素（乙二醇，水杨酸等，毒物中毒等） 47 KDIGO: AKI患者RRT开始治疗的时机 u如果存在危及生命的水、电解质和酸碱紊乱 ，应紧急开始RRT。 u不要仅用BUN和肌酐的阈值来决定是否开始 RRT，而需要考虑更广泛的临床背景、是否 存在可以通过RRT改善的疾病状态，以及实 验室检查的变化趋势 48 RRT停止治疗的时机 v RRT停止时机无统一标准 v近年研究表明，下列指标可能是停机因素 尿素肌酐降低 血流动力学稳定 电解质状态改善 尿量增加