腹股沟区的局部解剖ppt演示课件

腹股沟区的局部解剖 1 . 腹股沟区 Inguinal Region 一、概 述 2 . 二、腹股沟区的范围 内界：腹直肌外缘 上界：髂前上棘至腹直肌外缘的水平线 下界：腹股沟韧带 3 . 4 . 三、腹股沟区腹壁的层次 皮肤 浅筋膜 Comper (浅层 Fat） Scarpa (深层 Fiber ） 肌层 腹外斜肌 obliquus externus abdominis 腹股沟韧带 inguinal lig. 腔隙韧带(陷窝韧带) lacunar lig. 腹股沟管浅(皮下)环 superficial inguinal ring 5 . 6 . l浅筋膜内有腹壁浅动、静脉 l腹前壁下半部有两条较大的浅动脉 ：腹壁浅动脉 superficial epigastric artery起自股动脉，越过腹股沟韧 带中、内13交界处走向脐部，浅 动脉的外侧，尚有起自股动脉走向 髂棘的旋髂浅动脉 superficial iliac circumflex artery 7 . 8 . 为宽阔扁肌，位于腹前外侧部的浅层，起 始部呈锯齿状，起自下位8个肋骨的外面，肌束 由外上斜向前下方，后部肌束向下止于髂棘前部 ，上中部肌束向内移行于腱膜，经腹直肌的前面 ，并参与构成腹直肌鞘的前层，至腹正中线终于 白线。腹外斜肌腱膜的下缘卷曲增厚连于髂前上 棘与耻骨结节之间，称为腹股沟韧带inguinal lig. 。 腹外斜肌 obliquus externus abdominis 9 . 起自第12胸神经及第 l腰神经前支，在腹 内斜肌和腹横肌之间，行于髂前上棘内上方 约2.5cm处通过腹内斜肌，向内下方达腹外斜 肌腱膜的深面，在浅环上方约2.5cm处穿过腹 外斜肌腱膜，前皮支常经浅环的内侧脚上方 穿出分布到耻骨上方的皮肤。 髂腹下神经 iliohypogastric nerve 髂腹股沟神经 ilioinguinal nerve 在髂腹下神经下方，相距约一横指并与其 平行，经腹股沟管，位于精索的外侧，出浅环 后分布于阴囊(或大阴唇)前部的皮肤。 10 . 腹股沟韧带的内侧端有一小 束腱纤维向下后方止于耻骨梳 ，为腔隙韧带(陷窝韧带) lacunar lig.。在耻骨结节外上方 ，腱膜形成近乎三角形的裂孔 ，为腹股沟管浅(皮下)环 superficial inguinal ring。 11 . 精索中筋膜：腹内斜肌 精索内筋膜：腹横肌、腹横筋膜 精索外筋膜：腹外斜肌腱膜浅面的深筋膜 腹股沟管深(腹)环 deep inguinal ring 在腹股韧带中点上方约1.5cm处，为腹横 筋膜向外的突口。 12 . 腹内斜肌的最下部发出一些细 散的肌束，向下包绕精索和睾丸 ，称为提睾肌 cremaster，收缩 时可上提睾丸。 13 . 在腹外斜肌深面。起始于胸腰筋膜 、髂棘和腹股沟韧带的外侧l/2或l/3，肌 束呈扇形，即后部肌束几乎垂直上升止 于下位3个肋骨，大部分肌束向前上方 以不同斜度放散而变成腱膜，在腹直肌 外侧缘分为前后两层包裹腹直肌，参与 构成腹直肌鞘的前、后两层，在腹正中 线终于白线。 腹内斜肌 oblique internus abdominis 14 . 15 . 腹内斜肌的下部肌束行向 前下方，作凸向上的弓形，跨过 精索后，延为腱膜，再向内侧与 腹横肌腱膜会合形成腹股沟镰 inguinal falx或称联合腱 conjoint tendon， 16 . 17 . 18 . 在腹内斜肌深面，较薄弱。起自下位6个肋 软骨的内面、胸腰筋膜、髂棘和腹股沟韧带的外 侧l/3，肌束横行向前；延为腱膜，腱膜的上部与 腹内斜肌腱膜后层愈合并经腹直肌后方至腹白线 ，下部则和腹内斜肌腱膜后层一起经腹直肌的前 方至腹白线，分别构成腹直肌鞘的后层和前层。 腹横肌最下部分分别参与提睾肌和腹股沟镰的构 成。 腹横肌 transversus abdominis 19 . 腹膜下筋膜(腹膜外脂肪) 位于腹横筋膜与壁腹膜之间，在腹 下部特别是腹股沟区脂肪组织较多；向 后与腹膜后间隙的疏松结缔组织相连续 。由于有腹膜外脂肪组织，壁腹膜容易 剥离，故膀胱、剖腹产等手术，一般不 需进入腹膜腔，经腹膜外入路即可施行 。 20 . 腹壁下动脉的体表投影 脐与腹股沟韧带中内1/3的连线 临床意义 l术中确诊直疝与斜 疝的关键 l腹穿时注意勿伤及 此动脉 21 . 下腹前壁内面观 在脐以下腹前壁的壁腹膜形成五条皱襞：位于 正中线者(由脐至膀胱尖)为脐正中襞median umbilical fold其中有脐正中韧带，是胚胎期脐尿 管的遗迹；位于脐正中外侧者为脐内侧襞 medial umbilical fold，内有脐动脉索，是胚胎期脐动脉 闭锁后的遗迹；最外侧者为脐外侧襞 lateral umbilical fold (腹壁下动脉襞)，其中有腹壁下 血管。在腹股沟韧带上方，脐外侧襞的内、外侧， 分别为腹股沟内、外侧窝，是腹前壁的薄弱部位， 腹腔的内容物，可由此突出形成腹股沟疝。 22 . 23 . 24 . 为男性精索或女性子宫圆韧带所通过的一 条肌和腱之间的裂隙，位于腹前外侧壁的下部 。由外上斜贯向内下方，在腹股沟韧带内侧半 的上方，长约4.5cm。管的内口称腹股沟管深( 腹)环 deep inguinal ring ，管的外口即腹股沟 管浅(皮下)环。管有四个壁，前壁是腹外斜肌 腱膜和腹内斜肌；后壁是腹横筋膜和腹股沟镰 ；上壁为腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘；下壁 为腹股沟韧带。 四、腹股沟管 25 . 26 . 1、腹外斜肌在此初移行为腱膜； 2、腹内斜肌和腹横肌达不到腹股沟韧 带内侧半的上方； 3、男性有精索、女性有子宫园韧带在 此通过，形成潜在的肌筋膜裂隙； 4、人在站立时腹股沟区所承受的腹内 压力最大。 五、腹股沟区生理性薄弱的因素 27 . 直 疝 三 角 28 . 即腹壁下动脉与腹股沟韧带和腹 直肌外缘所围成的三角形（海氏 角）。 由此三角膨出的疝叫直疝 定义 29 . 提睾肌耻骨束及其临床意义 杨凌洪 王竞 凌光烈 徐恩多 中国医科大学第一临床学院外科局解手术组 30 . 摘要 目的：通过对100侧腹股沟区标本的解剖观察，研究疝的发病和疝 修补术的复发的解剖学因素。 方法：用福尔马林固定的尸体常规解剖和 410倍的解剖放大镜进 行观察。疝修补术中使用 2550 mAV（毫安一伏）电 刺激此肌束观察生理反应。 31 . 结果：发现自提睾肌发出一肌束，由外上向内下 以腱膜性结构抵止于耻骨结节，将其命名 为“提睾肌耻骨束”，出现率为 100，此 肌束由生殖股神经的生殖支支配。用直流 电刺激此肌束或生殖股神经的生殖支，可 出现肌束收缩并使弓状下缘向腹股沟韧带 靠拢，导致弓状下缘下方的肌肉缺损间隙 变小。 结论：证实了以往提及的“掩闭器机理”和内环的“ 括约肌机能”主要是由于此肌束的收缩所 致。疝修补术时保留此肌束可减少疝的复 发。 32 . 关键词 提睾肌；腹内斜肌；腹横肌；腹股沟镰 33 . 腹股沟疝是常见病之一。手术治疗方法较多， 但均有一定的复发率，为110左右，其中斜疝 为17；直疝为斜疝的510倍；股疝约为6， 复发的原因是多方面的，主要是对腹股沟区某些结 构的认识不同，以及对不同的病理解剖变化所采取 的手术方法不同等因素所致。我们对中国人腹股沟 区进行解剖中，看到尚未报道的肌束-提睾肌 耻骨束，现报道如下: 34 . 1 材料和方法 本研究分为尸体组和活体组。 （1）尸体组：用福尔马林固定的尸体100 侧（成人80侧；儿童20侧；均为男性）用 常规解剖法和410倍的解剖放大镜进行观 察，并对提睾肌耻骨束进行了组织学观察 。 35 . （2）活体组：在腹股沟疝10例手术中 进行观察（斜疝9例；直疝1例；均为男 性成人），在连续硬膜外麻醉下，取仰 卧位，术中每例均可见有提睾肌耻骨束 ，同时用直流电分别刺激“提睾肌耻骨束 ”、提睾肌及腹内斜肌下缘附近的肌纤维 ，当直流电为 25 50 mAV（毫安一 伏）时，出现生理反应，同时进行了录 像及拍照。 36 . 2 结果 2.l在100侧腹股沟区标本和10侧腹股沟疝手术中 ，我们见到由提睾肌发出一束肌纤维向内下方走 行，以腱膜性结构抵止于皮下环内上方的耻骨结 节，由于此肌束起源于提睾肌，抵止于耻骨结节 ，可称为“提睾肌耻骨束”（图1）。无论解剖 标本及腹股沟疝手术均见有此肌束，其出现率为 100。 37 . 图1 箭头所示提睾肌耻骨束及髂腹股沟神经 38 . 2.2提睾肌耻骨束的形态及毗邻（l）提睾肌 耻骨束的起始和毗邻：提睾肌由腹内斜肌下 缘发出处至皮下环上缘这一段可分为上、中 、下三部分，在100侧固定标本中，“提睾肌 耻骨束”由上段发出者15侧，占 15；由 中段发出者80侧，占80；由下段发出者5侧 ，占5。“提睾肌耻骨束”的前面为腹外斜 肌腱膜，后面为腹横筋膜，内侧与联合腱相 邻，外侧与精索相邻（图2）。 39 . 图2 “ 提睾肌耻骨束”（右侧：箭头示“ 提睾肌耻骨束”） 40 . （2）提睾肌耻骨束的走行与角度：“提睾肌 耻骨束”由提睾肌发出后，向内下方走行，抵 止于耻骨结节。在 100侧腹股沟区标本中， “提睾肌耻骨束”主要来源于提睾肌前部纤维 者14侧，占14；主要来源于内侧肌纤维者80 侧，占80；主要来源于后部肌纤维者6侧， 占6。“提睾肌耻骨束”与精索所成的角度 （下角），与肌束发出的高度有关，发出的部 位愈高，角度愈小，反之愈大，平均为22.86 士6.21。 41 . （3）提睾肌耻骨束的形态：“提睾肌耻骨束”近似扁平。 长短，宽窄，厚薄不一（附表）。 附表 提睾肌耻骨束的长、宽、厚度 左(40侧) 右(40侧) 合计(80侧) 长度 2.21士0.75(0.78) 2.10士0.75(0.77) 2.20士0.76(0.78) (1.703.00) (1.803.00) (1.703.00) 宽度 0.81士0.17(0.18) 0.83士0.17(0.18) 0.82士0.17(0.18) (0.501.00) (0.501.00) (0.501.00) 厚度 0.37士0.08(0.08) 0.38士0.08(0.08) 0. 37士008(0 08) (0.200.50) (0.200.60) (0.200.60) 42 . （4）提睾肌耻骨束的神经支配：本文观察见 每侧“提睾肌耻骨束”的神经，均来自生殖股 神经的生殖支，该支通过内环走行于腹股沟管 后内侧，发出数小支支配“提睾肌耻骨束”。 43 . 2.3提睾肌耻骨束的组织学观察 对“提 睾肌耻骨束与提睾肌二者的组织学关 系，我们做了常规组织学观察(HE)，证 明两者均为骨骼肌。 44 . 图3 箭头所示生殖股神经的生殖支 （左侧：将“ 提睾肌耻骨束”翻向内侧） 45 . 图4 箭头所示生殖股神经的生殖支的分支 （左侧：将“ 提睾肌耻骨束”翻向外侧） 46 . 图5 提睾肌耻骨束的镜下观（横断面 H.E染色） 47 . 图6 提睾肌耻骨束的镜下观（纵切面 H.E染色） 48 . 2.4提睾肌耻骨束的生理功能 在10例腹股沟疝手术中，用直流电分别 刺激“提睾肌耻骨束”、提睾肌及腹内斜肌下 部，当刺激“提睾肌耻骨束”分出以下部分的 提睾肌时，只见同侧睾丸上移，而不见腹内 斜肌下缘(弓状缘)向腹股沟韧带靠拢；当刺 激腹内斜肌下部时，可见弓状缘稍变直。 49 . 图7 止血钳挑起肌束为右侧提睾肌耻骨束（活体上） 50 . 图8 直流电刺激左侧的提睾肌耻骨束（活体上） 51 . 图9 “ 提睾肌耻骨束”的生物力学（示意图） 52 . 但当刺激“提睾肌耻骨束”时，见提睾 肌(在“提睾肌耻骨束”分出处以上的部分) 紧缩及弓状缘明显向腹股沟韧带靠拢，特 别是当刺激生殖股神经的生殖支时，这种 现象更为明显。此外，当刺激“提睾肌耻 骨束”时，尚可见相当于腹环处的腹内斜 肌有局部抽动现象。 53 . 3讨论 3.1我们通过查阅有关文献及光盘检索(1966 1990)，未见有对“提睾肌耻骨束”的描述及 命名。 3.2 Keith在手术中用法拉第电流刺激腹内斜 肌时，见弓状缘及腹直肌下部同时向腹股沟 韧带靠拢，发现腹股沟管及内环同时收缩, Keith称此为“掩闭器机理”。MacGreoger首 次证明“内环括约肌机能”的解剖学基础，即 来源于腹内斜肌和腹横肌的肌纤维。 54 . 3.3 Kreig重复Keith的试验，证明了内环周围 括约肌机能的存在，主要是由于发育较好的 腹内斜肌弓形纤维收缩所致。 3.4 我们不仅证实了上述现象的存在，更重要 的是发现通过刺激“提睾肌耻骨束”所产生的 掩闭器作用更为明显，这主要是由于“提睾肌 耻骨束”是提睾肌的一部分，来源于腹内斜肌 和腹横肌下部的肌纤维，是可动的。此肌束 的远端以腱膜抵止于耻骨结节，是固定不动 的。刺激此“肌束”时所引起的收缩只能