糖尿病围手术期的治疗（课件）

糖 尿 病 围 手 术 期 的 治 疗 糖尿病患 者需要手 术的机会 大于非糖 尿病患者 在接受外科 手术中的中 老年人中约 10%15%可 能为糖尿病 手术可加重 糖尿病病情 ，而糖尿病 又会影响手 术效果 糖尿病患 者接受手 术后，血 糖控制不 良会导致 糖尿病 手术后 感染率明显增加 住院天数增加 并发症增多 一 手术及麻醉对糖尿病的影响 糖尿病围手术期的治疗糖尿病围手术期的治疗 二二 糖尿病对手术的影响糖尿病对手术的影响 三三 围手术期控制的目标及措施围手术期控制的目标及措施 四四 术前准备术前准备 五五 术中处理术中处理 六六 术后处理术后处理 七七 围手术期的营养围手术期的营养 一 手术及麻醉对 糖尿病的影响 INS拮抗的激素分泌增多 INS分泌障碍和IR加重 INS需要量增加 INS清除加速 应应 激激 影影 响响 葡萄糖利用减少葡萄糖利用减少 肝糖输出增多肝糖输出增多 脂肪动员分解增强脂肪动员分解增强 总代谢率升高总代谢率升高 糖糖 尿尿 病病 渗透性利尿、失水和血液动力学异常 脂肪减少，负氮平衡及伤口愈合困难 抗感染能力减弱 能量储备减少 间间 接接 和和 长长 期期 影影 响响 必需氨基酸、维生素、微量元素缺乏 二 糖尿病对手术的影响 糖尿病增加误诊糖尿病增加误诊 DKADKA时可有腹痛，血时可有腹痛，血WBCWBC及及N N升高，升高， 易与急腹症混淆易与急腹症混淆 老年糖尿病患者急腹症时腹部体症可不老年糖尿病患者急腹症时腹部体症可不 明显，因而延误治疗明显，因而延误治疗 手术死亡率高，突出表现于老年、病程长 血糖控制差，容易使： 糖尿病增加手术死亡率糖尿病增加手术死亡率 麻醉意外增加麻醉意外增加 吻合口或切口不愈合吻合口或切口不愈合 全身或局部免疫功能下降和感染全身或局部免疫功能下降和感染 血管病变加重组织脏器的损害血管病变加重组织脏器的损害 T1DM：血糖波动大； T2DM：年老、体弱、病程长对低血糖 反应减弱易发生延迟低血糖 药物影响：受体阻滞剂、某些麻醉药 CA反应不足掩盖低血糖 临床表现 交感神经兴奋: 心慌、手抖、出汗 神经精神症状: 视力模糊、定向障碍、精神 障碍、昏迷 低血糖危险性低血糖危险性 三 围手术期控制 的目标及措施 目标： 理想血糖控制标准: 5.58.3mmol/L 减少低血糖的发生 防止糖尿病急性并发症的出现 措施：措施： 使用使用足量的胰岛素足量的胰岛素 提供提供适量的能量适量的能量 注意监测水及电解质平衡注意监测水及电解质平衡, , 尤其是尤其是血钾血钾 四 术前准备 原原 则则 医师间协作 病人情况 手术与麻醉 手术方案 小型手术: 0.51小时 中,大型手术: 1小时 手术类别手术类别 病史和体检 小型手术：血糖（FPG、2hPG）及常规检查 中,大型手术：除以上项目外生化及仪器检查 对病人各方面状况进行评估 术前准备术前准备 1.目的 不影响脂肪、蛋白质代谢 不影响免疫功能，减少感染发生率 有利于伤口愈合 控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失 麻醉和术中用药时不引起低血糖 血糖控制血糖控制 2.目标 择期手术：FPG 8.3 mmol/L 中、大型手术者停用口服降糖药，改 用胰岛素治疗 术前糖尿病治疗选择术前糖尿病治疗选择 补充胰岛素不足 维持物质代谢的正常 防止糖尿病急性并发症 保证能量需求 有利于组织修复减少感染，促进伤口愈合 胰岛素治疗的重要性胰岛素治疗的重要性 五 术中处 理 手术室备有血糖监测设施 选用对代谢影响较小的麻醉方式 口服降糖药不需变更者，术中监测血糖 需用胰岛素者 小型手术：注射当日术前INS 1/3 剂量 中、大型手术 血糖宜控制在6.59.0 mmol/L 每0.51小时监测1次血糖 六 术后处理 小型手术 监测血糖、尿糖、尿酮体、电解质 控制血糖： 5.58.3 mmol/L 如血糖控制差，加用胰岛素治疗 有感染倾向换用胰岛素治疗 中、大型手术 术后3天内血糖值是预后的独立影响值, 全天的血糖控制在 5.58.3 mmol/L 多次皮下注射与持续静脉胰岛素点滴比 较, 后者明显优于前者 采血取决于病人情况: A, V(置管), 末梢血 七 围手术期的营养 糖尿病患者围手术期的有效辅助治疗 降低手术死亡率与并发症的发生率 为复杂手术提供保证条件 提供营养，使细胞获取所需的营养底物进行正常或提供营养，使细胞获取所需的营养底物进行正常或 接近正常的代谢以维持其基本功能接近正常的代谢以维持其基本功能 保证或改善器官、组织的功能、结构保证或改善器官、组织的功能、结构 改善免疫功能在内的各种生理功能，达到有利于病改善免疫功能在内的各种生理功能，达到有利于病 人康复的目的人康复的目的 营养支持营养支持 必需氨基酸和非必需氨基酸 精氨酸：可刺激胰岛素和生长激素的释放，促精氨酸：可刺激胰岛素和生长激素的释放，促 进蛋白质合成。也是淋巴细胞、巨噬进蛋白质合成。也是淋巴细胞、巨噬 细胞以及参与伤口愈合的细胞等很好细胞以及参与伤口愈合的细胞等很好 的能源，促进免疫功能。是合成的能源，促进免疫功能。是合成NONO 的唯一底物。的唯一底物。 支链氨基酸支链氨基酸 正常人的蛋白质的组成 蛋白质约占体重的15%。每天的转换率为3%（ 250300 g），吸收的氨基酸主要用于蛋白质的合 成，约250 g 正常机体对蛋白质的需要量为0.81.0 g/kg.d，相当 于氮量0.15 g/kg.d。应激、创伤时蛋白质的需要量 增加至1.21.5 g/kg.d（约为氮0.20.25 g/kg.d） 人体的能量储备 糖原：含量有限，供能仅约900 kcal，只占一天正常 需要量的1/2。 蛋白质：体内无储备的蛋白质，机体的蛋白质均是各 器官、组织的正常组成成分。如果在应激或 饥饿状态下，蛋白质作为能源被消耗，必然 会使器官功能受损。 脂肪：体内最大的能源仓库，储量约15 kg。饥饿时 消耗脂肪供能，对组织器官影响不大。但在消 耗脂肪的同时，也有一定的蛋白质被氧化供能 葡萄糖: 主要能源物质 缺点： 静脉壁刺激，不能从周围静脉输入 机体对葡萄糖的利用能力有限，为5 mg/kg.min 过量或过快输入易发生高血糖； 应激时机体对葡萄糖的利用能力下降，多余的糖沉积 在器官，影响供能。 目前葡萄糖已不能作为单一的能源 脂肪乳剂 优点: 10%为等渗，可从周围静脉输入 含热量1kcal/Ml 应激时其氧化率不变，甚至加快 极少沉积在器官组织内 复方氨基酸溶液 平衡氨基酸溶液 含EAA8种，NEAA812种，组成符合正常 机体代谢的需要，适用于大多数病人 特殊氨基酸溶液 适用于不同的疾病，配方上作了相应的调 整，肝病制剂中含BCAA，而含芳香氨基酸 较少；肾病制剂中主要含EAA，仅含少数 NEAA；严重创伤或危重病人的制剂含有更 多的BCAA和谷氨酰胺 电解质、维生素、微量元素 全营养混合液 各营养物质同时进入机体，各司其职， 对合成代谢有利；混合后高浓度的葡萄糖被稀 释，渗透压降低，使周围静脉输入成为可能； 使用过程中无须排气更换输液瓶，全封闭的输 注系统大大降低了污染的机会 胰岛素 术后疾病本身、手术应激血糖漂移幅度更 大，又需禁食，施以合理的肠外营养支持 疗法，帮助患者度过危险而漫长的病程， 不要过分强调感染应激时“高代谢、高分 解”，也不主张给予“高热量、高氮量”。 否 则不但没有改善机体，反而造成了器官的 损害。氮量供应过多会进一步增加氮储留 反而有许多副作用 改变患者的高分解代谢，改变异常的代谢径 路，在三大物质之间产生新的平衡，已经不 是营养底物本身所能解决的。在应激状态下 ， 合理的营养支持可有效防止底物的限制性代 谢，有利于器官结构和功能的保护及生存 在给予能量补充过程中需用胰岛素对消使用 ， 同时加上每日基础胰岛素用量，为避免低血 糖发生，又要保证能量的需求，严格控制酮 症出现，每日需多次检测血糖，使血糖控制 在69 mmol/L之间，至病情稳定进食后改为 常规皮下注射胰岛素。 手术、应激、糖尿病本身代谢紊乱使血液 浓缩，血黏度增高，加速血管并发症的形 成及进展，又增加围手术期的死亡率，术 后常规加用改善微循环的药物，防止血栓 形成 手术切口换药过程中加用INS局部应 用有利于促进蛋白质合成和创面愈合 术后特别