脑出血性疾病课件

第六节 脑出血 Intracerebral hemorrhage, ICH 原发性脑实质出血 占全部脑卒中的10%30% 概念 r 高血压-最常见病因 病因 冠心病、心功能和 肾功能不全者慎用; 副作 用为电解质失衡; 复方甘 油作用较缓和, 用于轻症, 副作用为恶心和呕吐 20%甘露醇125250ml i.v滴注&注射, 1次/68h, 连用710d 10%复方甘油500ml, i.v滴注, 1次/d, 36h (输液过快易发生溶血) 利尿药 速尿40mg, i.v注射, 2次/d常与甘露醇合用 提高胶体渗透压 10%血浆白 蛋白 50ml, i.v滴注, 12次/d作用较持久 治疗 高血压性脑出血发生再出血不常见 早期(6ml 血肿破入第四脑室&脑池受压消失 脑干受压&急性阻塞性脑积水征象 重症脑室出血导致梗阻性脑积水 脑叶出血, 特别是AVM所致&占位效应明显者 (1) 手术适应证 治疗 凝血功能障碍 脑干出血 合并严重心、肝、肺、肾疾病 (2) 手术禁忌证 治疗 小脑减压术(早期病人意识清醒时效果好) 开颅血肿清除术: 中线结构移位&初期脑疝 钻孔扩大骨窗血肿清除术 钻孔微创颅内血肿清除术 脑室引流术(脑室出血) (3) 常用手术方法 治疗 病情稳定后宜尽早康复治疗 促进神经功能恢复, 提高生活质量 如患者出现抑郁情绪可及时给予 抗抑郁药(如氟西汀)&心理支持 3. 康复治疗 治疗 n 预后与出血量部位病因&全身状况有关 脑干丘脑&大量脑室出血预后差 预后 第七节 蛛网膜下腔出血 Subarachnoid Hemorrhage, SAH 自发性蛛网膜下腔出血(SAH) 动脉瘤&脑动静脉畸形破裂, 血液直接流入 蛛网膜下腔 继发性SAH 脑实质&脑室出血外伤性硬膜下&硬膜外 出血流入蛛网膜下腔 概念 SAH约占急性脑卒中的10% SAH占出血性卒中的20% 粟粒样动脉瘤: 约占75%, 年发病率6/10万 动静脉畸形: 约占10%, 多见于青年人 90%以上位于幕上, 大脑中动脉区常见 梭形动脉瘤: 高血压动脉粥样硬化所致 Moyamoya病: 占儿童SAH的20% 其他: 霉菌性动脉瘤颅内肿瘤垂体卒中 脑血管炎血液病&凝血障碍疾病 颅内静脉血栓抗凝治疗并发症等 原因不明占10% 病因&发病机制 1. 病因 粟粒样动脉瘤 + 可能与遗传有关 + 约80%患者Willis环动脉壁弹力层&中膜发育异常 + 受动脉粥样硬化高血压血涡流冲击影响 + 动脉壁向外膨胀突出,形成囊状动脉瘤 + 动脉瘤直径57mm易出血, 3mm较少出血 病因&发病机制 2. 发病机制 脑动静脉畸形 胚胎期发育异常形成畸形血管团 激动&不明诱因可导致破裂 动脉炎&颅内炎症引起血管壁病变 肿瘤&转移癌侵蚀血管 病因&发病机制 2. 发病机制 n 85%90%的先天性粟粒样动脉瘤位于前循环 n 多为单发, 约20%为多发 n 镜相动脉瘤多见(两侧相同血管) 病理&病理生理 1. 病理 n 动脉瘤破裂频率 颈内动脉&分叉40% 大脑前动脉&前交通动脉30% 大脑中动脉&分支20% 椎基底动脉&分支10% 基底动脉尖和小脑后下动脉常见 Y 大脑中动脉区动静脉畸形常见 Y 蛛网膜下腔血液沉积在脑底池&脊髓池 (鞍上池桥小脑角池环池小脑延髓池终池) Y 大量出血,颅底血管神经脑表面可见薄层血凝块 Y 蛛网膜无菌性炎症反应, 蛛网膜软膜增厚 Y 广泛白质水肿, 皮质多发斑块状缺血灶 病理&病理生理 1. 病理 蛛网膜下腔血液刺激痛敏结构& ICP引起 头痛玻璃体下视网膜出血, 甚至脑疝 动脉瘤破裂冲击作用 ( 50%患者)意识丧失 CSF回流受阻急性阻塞性脑积水(30%70%) 血液吸收后脑室可恢复正常 病理&病理生理 2. 病理生理 血细胞释放炎性物质引起化学性脑膜炎 下丘脑功能紊乱(发热血糖急性心肌缺血心 律失常 血液释放血管活性物质如氧合血红蛋白5-HT 血栓烷A2(TXA2)组织胺血管痉挛&脑梗死 动脉瘤出血不造成局灶性脑损害 AVM破裂常见局灶体征 病理&病理生理 2. 病理生理 1.粟粒样动脉瘤 破裂多发生于4060岁, 两性发病率相近 动静脉畸形常在1040岁发病, 男女发生率2:1 临床表现 n动脉瘤性SAH经典表现 突发异常剧烈全头痛, 常提示破裂动脉瘤部位 约1/3患者发病前数日&数周有轻微头痛 头痛再发常提示再次出血 动静脉畸形破裂头痛常不严重 2. 发病诱因-激动用力排便等 . 血压急骤上升 . 最初2周脑膜刺激可引起体温升至39 . 短暂意识丧失, 伴呕吐畏光项背&下肢疼痛 . 严重者突然昏迷并短时间死亡 临床表现 后交通动脉瘤-引起动眼神经麻痹 颈内A海绵窦段动脉瘤-损伤, , 脑神经, 破裂引起颈内动脉海绵窦瘘 大脑前动脉瘤-精神症状 大脑中动脉瘤-偏瘫偏身感觉障碍痫性发作 椎-基底动脉瘤-面瘫等脑神经瘫痪 临床表现 n 动静脉畸形病人 癫痫发作 伴轻偏瘫失语&视野缺损等局灶体征 有定位意义 部分病例仅在MRA/DSA检查时发现 临床表现 脑膜刺激征(颈强Kernig征Brudzinski征) 20%患者眼底玻璃体下片块状出血, 发病1h 出现(急性ICP&眼静脉回流受阻) 急性期偶见欣快谵妄幻觉等精神症状 23w自行消失 临床表现 3. 老年SAH患者临床表现不典型, 易漏诊误诊 起病较缓慢 头痛脑膜刺激征不明显 意识障碍脑实质损害症状严重 常以精神症状起病 临床表现 4. 常见并发症 再出血(recurrence of hemorrhage) 病情稳定后突发剧烈头痛呕吐痫性发作 昏迷甚至去脑强直发作 颈强Kernig征加重 复查CSF鲜红色 n 20%动脉瘤患者病后1014d发生再出血 n 动静脉畸形患者急性期再出血较少见 临床表现 脑血管痉挛(cerebrovascular spasm, CVS) + 严重程度与蛛网膜下腔血量相关 + 可有局灶性体征, 但对载瘤动脉无定位价值 + 迟发性血管痉挛高峰期-病后1014d -死亡&伤残的重要原因 + 确诊用TCD & DSA 临床表现 扩展至脑实质内的出血 大脑前&大脑中动脉动脉瘤破裂 血液喷射到脑实质导致轻偏瘫失语 小脑天幕疝 临床表现 5%10%的患者发生癫痫发作 少数患者发生低钠血症 急性或亚急性脑积水(hydrocephalus) 分别发生于发病当日或数周后 是蛛网膜下腔CSF吸收障碍所致 进行性嗜睡上视受限外展神经瘫痪 下肢腱反射亢进等可提示诊断 临床表现 SAH的辅助检查 n CT平扫显示蛛网膜下腔积血可确诊 n腰穿显示脑脊液非血性可排除SAH 要点提示 图8-12 CT显示SAH脑池内高密度影 辅助检查 n 大脑外侧裂池 n 前纵裂池 n 鞍上池 n 桥小脑角池 n 环池 n 后纵裂池 高密度出血征象 1. 临床疑诊SAH首选CT检查 早期敏感性高 可检出90%以上的SAH Y CT增强可发现大多数AVM &大动脉瘤 Y MRI可检出脑干小AVM Y 须注意, SAH急性期MRI检查可能诱发再出血 辅助检查 约15%的患者CT仅显示中脑环池少量出血 非动脉瘤性SAH(non aneurysmal SAH, nA-SAH) MRA对直径315mm动脉瘤检出率84%100% 分辨率较差, 不能清晰显示动脉瘤颈&载瘤动脉 2. 若CT不能确诊SAH, 可腰穿&CSF检查 均匀一致血性CSF 压力增高 辅助检查 + 病后12h离心CSF上清黄变, 23w黄变消失 + 注意腰穿诱发脑疝的风险 图8-13 AVM的 DSA表现 3. DSA可确诊SAH, 需行全脑血管造影 约20%为多发性动脉瘤, AVM常由多支血管供血 DSA可确定动脉瘤位置血管走行侧支循环& 血管痉挛等 图8-14 DSA示后交通动脉动脉瘤 辅助检查 发现烟雾病等SAH病因 是制定合理外科治疗方案的先决条件 约5%首次DSA检查()患者, 12w后再检查 可发现动脉瘤 辅助检查 4. TCD监测SAH后脑血管痉挛 Y ECG显示T波高尖&明显倒置PR间期 缩短高U波等 Y 心内膜炎体征可提示霉菌性动脉瘤破裂 辅助检查 n 高度提示SAH 突发剧烈头痛伴呕吐颈强等脑膜刺激征 伴或不伴意识模糊反应迟钝 检查无局灶性神经体征 诊断&鉴别诊断 1. 诊断 n 临床确诊SAH CT证实脑池&蛛网膜下腔高密度出血征象 腰穿压力明显增高&血性CSF 眼底玻璃体下片块状出血 (1) 高血压性脑出血 也可见反应迟钝&血性CSF 明显局灶性体征偏瘫失语等 诊断&鉴别诊断 2. 鉴别诊断 原发性脑室出血与重症SAH临床难以鉴别 小脑出血尾状核头出血无瘫痪, 易与SAH混淆 CT & DSA可鉴别(表8-5) 表8-5 SAH与脑出血的鉴别要点 SAH脑出血 发病年龄粟粒样动脉瘤多发于4060岁，动静脉畸形青 少年多见，常在1040岁发病 50岁65岁多见 常见病因粟粒样动脉瘤、动静脉畸形高血压、脑动脉粥样硬化 起病速度急骤，数分钟症状达到高峰数十分至数小时达到高峰 高血压正常或增高通常显著增高 头痛极常见，剧烈常见，较剧烈 昏迷重症患者出现一过性昏迷重症患者持续性昏迷 神经体征颈强、Kernig征等脑膜刺激征偏瘫、偏身感觉障碍及失语等局灶性 体征 眼底可见玻璃体膜下片块状出血眼底动脉硬化，可见视网膜出血 头部CT脑池、脑室及蛛网膜下腔高密度出血征脑实质内高密度病灶 脑脊液均匀一致血性洗肉水样 诊断&鉴别诊断 2. 鉴别诊断 (2) 颅内感染 Y 结核性真菌性细菌性病毒性脑膜炎等 可有头痛呕吐脑膜刺激征, 先有发热 Y CSF检查提示感染 需与SAH后化学性脑膜炎鉴别 Y SAH脑脊液黄变淋巴细胞增多 注意与结核性脑膜炎(CSF糖氯降低)区别 诊断&鉴别诊断 2. 鉴别诊断 (3)1.5%脑肿瘤发生瘤卒中, 瘤内&瘤旁血肿, 合并SAH 癌瘤颅内转移脑膜癌症CNS白血病可见 血性CSF 根据详细病史CSF检出瘤细胞头部CT可鉴别 诊断&鉴别诊断 2. 鉴别诊断 (1) 一般处理 u住院监护, 绝对安静卧床46w u避免用力排便咳嗽&情绪激动引起A瘤再破裂 u高血压患者审慎降压至160/100mmHg u头痛可用止痛药, 保持便通用缓泻剂 u保证正常血容量&足够脑灌注 u低钠血症常见, 口服NaCl或3%生理盐水i.v滴注 u心电监护防止心律失常 u注意营养支持, 防止并发症 治疗 1. 内科治疗 (2) ICP增高 20%甘露醇速尿&白蛋白等 若脑疝形成, 可考虑行颞下减压术 &脑室引流 治疗 1. 内科治疗 (3) 预防再出血 n 抗纤溶药抑制纤维蛋白溶解酶形成 6-氨基己酸(EACA)46g + 0.9%NaCl 100ml i.v滴注, 1530min滴完, 再以1g/h剂量静滴 1224h, 之后24g/d, 持续37d, 逐渐减量至 8g/d, 维持23周 肾功能障碍慎用 副作用深静脉血栓形成 治疗 1. 内科治疗 止血芳酸(PAMBA)0.4g缓慢静注, 2次/d 立止血(Reptilase)维生素K3等 n 止血剂应用有争论 n 高血压伴癫痫发作增加动脉瘤破裂风险 n 预防用抗癫痫药如苯妥英300 mg/d 治疗 1. 内科治疗 (4) 预防性应用钙通道拮抗剂 (calcium channel antagonist) u 尼膜同(Nimotop)1020mg/d, i.v.滴注1mg/h, 共1014d u 减少迟发性血管痉挛导致缺血合并症 治疗 1. 内科治疗 (5) 放脑脊液疗法 n 缓慢放出血性CSF, 每次1020m1, 2次/w n 减少迟发性血管痉挛正常颅压脑积水发生 注意诱发脑疝颅内感染再出血风险 严格掌握适应证, 并密切观察 治疗 1. 内科治疗 是根除病因防止复发的有效方法 (1)动脉瘤常用动脉瘤颈夹闭术动脉瘤切除术等 +患者意识状态与预后密切相关 +Hunt & Hess分级法确定手术时机&判定预后 (表8-6) 完全清醒(Hunt分级级)&轻度意识模糊 (级)手术能改善临床转归 昏睡(级)&昏迷(级)不能获益 +手术最适时机选择仍有争议 治疗 2. 手术治疗 表8-6 动脉瘤性SAH患者Hunt-Hess临床分级 级别意识水平伴随临床表现手术指征 0级正常未破裂动脉瘤 正常无或轻微头痛和颈强有 正常中度头痛和颈强，有些病例有轻微神经功能缺损(如 脑神经麻痹) 有 模糊状态有些病例有局灶性神经功能缺损有 昏睡有些病例有局灶性神经功能缺损无 昏迷有些病例有去脑强直状态无 治疗 2. 手术治疗 未破裂动脉瘤治疗应个体化 动脉瘤破裂家族史低手术风险年轻患者宜 手术 无症状性小动脉瘤患者适合保守治疗 p血管内介入治疗-超选择导管术可脱性球 囊&铂金微弹簧圈栓塞术 早期(出血后2日)手术, 可缩短再出血风险 可用扩容&升压药治疗血管痉挛 治疗 2. 手术治疗 (2) 动静脉畸形采用 u AVM整