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文档简介

糖皮质激素 在肾脏疾病中的合理应用 广东医学院附属医院广东医学院附属医院 抑制炎症反应抑制炎症反应 n减少炎症部位白细胞聚集 n抑制促炎症因子 IL-1, IL-1 , 淋巴毒素, IL-8, n IFN-, IFN-, MCP 24 n上调抑制炎症因子 TGF-, IL-10、IL-10R, IL-1R n抑制NF-B n抑制烷酸产物 n降低血管通透性 机机 理(一)理(一) 糖皮质激素是 治疗肾小球疾病的基本药物之一 免疫抑制免疫抑制 n抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原的作用 n调节淋巴细胞数量和分布的变化 n干扰和阻断淋巴细胞的识别 n抑制抗体反应 n阻碍补体成分附于细胞表面 机机 理(二)理(二) 糖皮质激素 是治疗肾小球疾病的基本药物之一 临床常用各种糖皮质激素的特点 剂型半效期*抗炎能力水钠潴留等效剂量 考的松8-12h0.81.025mg 氢可的考8-12h1.01.020mg 泼尼松12-36h3.50.85mg 泼尼松龙12-36h40.85mg 甲泼尼龙12-36h54mg 阿塞松12-36h54mg 地塞米松36-54h300.75mg *半衰期可因同时应用其它药物而发生变化 全身应用糖皮质激素的副作用 n 内分泌系统 l抑制肾上腺 l抑制生长,儿童性成熟延迟 l体重增加,柯氏征 l糖尿病 n 代谢紊乱 l低钾血症高血糖,高血脂 n 骨骼肌肉系统 l骨质疏松,压缩性骨折 l骨无菌性坏死 l肌病 n 皮肤 n 眼 l白内障 l青光眼 n 免疫反应 lIgG下降 l丧失延迟型过敏反应 l感染 n 心血管系统: l高血压,动脉粥样硬化 n 血液系统: l淋巴细胞减少 l嗜酸性细胞减少 l中性粒细胞升高 n 神经/精神 l情绪反常 l精神分裂 n原发性肾病综合征 n继发性肾脏疾病 n急性肾损伤 需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病 原发性肾病综合征 单独单独 应用糖皮质激素(以下简称激素)有效的病理类型 l微小病变肾病(MCD) l系膜增生性肾炎(MsPGN (包括IgA肾病 ) l局灶节段性肾病 必须联合联合 细胞毒药物的病理类型 l特发性膜性肾病(IMN) 对激素的治疗反应 n激素敏感型 n激素依赖型 n激素抵抗型 激素敏感型 n单次发病-治疗后迅速缓解(2-12周) n复发 l频繁复发 6个月内2次, 1年内3次 激素依赖型 n激素有效 n减量过程中复发 停用激素2 周内复发 激素抵抗型 n 激素治疗无效 泼尼松1mg/kgd治疗后肾病综合征 仍持续存在 儿童:8周 成人:12周 原发肾病综合征应用激素的注意事项 n仅少年儿童的单纯性NS可先试用激素治疗 n中老年肾病综合征,伴血尿、高血压的肾病综合征,应先肾活检确 定病理类型后决定治疗方案 单纯性肾病综合征 青、少年起病 先用糖皮质激素 有效(激素敏感) (2-3月内尿蛋白) 无效(时间) (激素抵抗) 逐渐撤药 巩固 尿蛋白 (激素依赖) 中老年起病 肾活检诊断 明确后用药 疾病诊断 决定是否 加用细胞 毒类药物 伴血尿、高血压的肾病综合征 原发性肾病综合征 应用激素治疗的原则和方案 n足量:泼尼松:1mg/kgd口服812周,一般4060mg/d FSGS可达16-24周;或甲泼尼龙 n慢减 足量治疗后每2周左右减10%。20mg/d后更慢 n长期 以最小有效剂量(5-10mg/d)维持半年左右 局灶节段性肾小球硬化 n以ACEI/ARB,降压、降脂为基础 (C) l足量糖皮质激素,较长时间用药 (B) 泼尼松1mg/kgd, 46M l环孢素A (B) 2mg/kgd5mg/kgd分二次服,半年以上 肾毒性、高血压等不良反应 l其他免疫抑制剂(C、D) 普乐可复、爱诺华等 膜性肾病 n根据病人进展为ESRD的风险度决定治疗(?) n糖皮质激素是治疗的基础 n糖皮质激素加用CTX、环孢素A、普乐可复等 膜增生性肾小球肾炎 n 目前无统一治疗方案 n 糖皮质激素和免疫抑制剂的疗效也不肯定 n 但糖皮质激素治疗对改善以内皮下免疫复合物沉积为特征 的I型膜增生性肾小球肾炎患者的肾功能有效,尤其对儿童 患者 IgA肾病 n 根据肾脏病理和临床情况选择适当的治疗方法 n 强调糖皮质激素联合其他药物(免疫及非免疫药物) n 尿蛋白定量小于1.0g/24h者,尚无足够证据表明 糖皮质激素治疗有效 n 尿蛋白定量介于1.03.5 g/24h者,可以糖皮质激素治疗 或联合免疫抑制剂 l用法为:泼尼松(龙) 0.51.0 mg/kgd 68周后渐减量 减量至每日或隔日510mg时维持 总疗程6个月或更长时间 n 尿蛋白定量大于3.5g/24h但病理表现轻微者,治疗同微小 病变肾病 n 病理呈局灶节段性硬化改变者治疗同局灶节段性肾小球硬 化 n 肾小球硬化比例高及间质重度纤维化,一般不主张糖皮质 激素治疗 n 临床表现为单纯性镜下血尿,不主张用激素治疗 n 但若病理显示较明显的细胞增生性改变或纤维素样坏死, 则可予中等剂量糖皮质激素短期治疗 n 肾功能明显减退,病理表现为重度慢性硬化性病变,不建 议糖皮质激素治疗 n原发性肾病综合征 n继发性肾病综合征 n急性肾损伤 需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病 常见继发性肾病综合征常见继发性肾病综合征 糖尿病肾病、糖尿病肾病、狼疮性肾炎、过敏性紫癜、狼疮性肾炎、过敏性紫癜、 乙肝相关肾炎、乙肝相关肾炎、肾淀粉样变肾淀粉样变 l 小 儿:遗传性疾病、感染性疾病、过敏性紫癜 l 中青年:自身免疫病、感染、药物 l 中老年:代谢性、新生物相关 狼疮肾炎的分级治疗原则 n 治疗原则: l用药必须按照分级治疗和个体化原则 l以肾病理活检为主要治疗依据 l需定期评价治疗效果 l口服糖皮质激素治疗为主 l必要时应糖皮质激素冲击治疗或加用其他免疫抑制剂 活动性狼疮肾炎的分期治疗原则 l诱导缓解期 逆转炎症病变 抑制免疫反应 临床活动指标阴转 l维持缓解期 复发、保护肾功能保护肾功能 降压、保护肾功能降压、保护肾功能 狼疮性肾炎 n诱导缓解 l泼尼松:1mg/kg/d x 4-6周 l甲泼尼龙冲击:1-3个疗程 u适应证:新月体肾炎,小血管炎(襻坏死), 肾外严重病变 u7-15mg/kg/d(0.5-1.0g/d)x 3d 13 疗程 n维持缓解 l小剂量: 5-10mg/d l长期: 1-2年? 糖皮质激素在各型LN中的应用 型、型 n 治疗: l尿液检查正常或改变极轻微者,不需针对LN给予特殊治疗 l明显蛋白尿者,可考虑中等剂量糖皮质激素治疗 l若有肾外症状可据其严重程度决定糖皮质激素应用剂量及 是否需联合应用其他免疫抑制剂。 型 n 治疗: l 根据病情糖皮质激素联合免疫抑制剂 l分为诱导治疗和维持治疗 l型可给予足量泼尼松(龙)口服,共48周 l如反应良好,可于6个月内缓慢减量至每日或隔日泼尼松( 龙)510mg维持 l如对糖皮质激素抵抗可加用免疫抑制剂 l重度型治疗同型 型 n 治疗: l足量泼尼松(龙)口服 l需联合使用免疫抑制剂 l有以下情况者适合甲泼尼龙静脉冲击治疗 临床表现为快速进展性肾炎综合征 肾活检示肾小球有大量细胞浸润及免疫复合物沉积、伴细 胞性新月体、襻坏死 型 n 治疗: l单纯型给予足量激素 l缓慢减量至每日或隔日泼尼松(龙)510mg l疗效不佳时应加用免疫抑制剂 l此型一般不主张大剂量甲泼尼龙冲击治疗 l型和型,按照型和型治疗 型即肾小球硬化型 n 治疗 l一般不使用糖皮质激素治疗 l如有肾外的狼疮活动可用小剂量糖皮质激素维持或联用免 疫抑制剂 乙肝相关肾炎乙肝相关肾炎 ( (其它病毒相关性肾炎) ) n病毒复制 时首选积极抗病毒(B) n肾病综合征:可试用激素或 联合免疫抑制剂 密切观察病毒复制情况 n原发性肾病综合征 n继发性肾病综合征 n急性肾损伤 需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病 l 急性药物过敏性间质肾炎(AIN) 其他自身免疫性间质肾炎 l 急进性肾炎(RPGN) l 其他肾小球疾病引起的ARF 急性药物过敏性间质性肾炎 n 及时停药 n 及时激素治疗: 3040mg/d,46周 n 病情严重可考虑糖皮质激素冲击治疗 n 如单纯糖皮质激素治疗反应不佳,可考虑联合免疫抑制 剂治疗 急进性肾炎(RPGN) 分为三型 I型:抗肾小球基底膜型 (Goodpasture Syn)血浆置换为首选治疗 II型:免疫复合物型 (狼疮性肾炎、过敏性紫癜、IgA肾病,等) III型:少免疫沉积型(ANCA相关小血管炎肾损害) 甲泼尼龙冲击疗法:甲泼尼龙,甲泼尼龙琥珀酸钠 u7-15mg/kg/d(0.5-1.0g/d)x 3d, 1-2-3 疗程 并非均需要冲击3个疗程,并非每次达到1g 后续口服泼尼松:1mg/kg/d ,4-12周后减量 需联合CTX或、爱诺华,等() 糖皮质激素与细胞毒(免疫抑制剂) 治疗肾脏疾病的临床应用特点 较大剂量 较长疗程 肯定的毒副作用 个体化衡量 治疗疾病 控制减轻 蛋白尿 副作用发生 可能性和 承受能力 尽可能降低尿蛋白水平并且审慎权衡治疗相关的副作用 有益于提高患者肾脏和整体的生存质量 肾脏疾病时应用糖皮质激素注意事项 u严格掌握适应症 u详细了解病人有无禁忌症 u遵循疗程和方案 u密切观察副作用 糖皮质激素在肾脏病中疗效不理想的原因 n诊断错误,肾病类型对糖皮质激素反应不同; n存在影响糖皮质激素疗效的合并症,如:感染(有时很隐匿) n肾病综合征重度水肿的患者,胃肠道的吸收功能明显减退,口 服糖皮质激素的生物利用度明显降低,应在一段时间内改用静 脉制剂 n肝功能异常的患者将无活性的可的松、泼尼松经肝脏活化的能 力下降,应选择泼尼松龙才能获得适当的疗效 n遗传性肾小球疾病 n联合使用降低糖皮质激素药物浓度的其它药物(影响吸收或肝 脏代谢) 联合用药对糖皮质激素药物代谢的影响 GC增加清除%减少清除% 甲泼尼龙卡马西平 苯巴比妥 苯妥英 利福平(哮喘者激素失效) 208 341 478 酮康唑 三乙酰竹桃霉素 红霉素 克拉霉素 口服避孕药 60 50-70 50-70 50-70 50 泼尼松龙

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