糖皮质激素在肾脏疾病中的合理应用课件_2

糖皮质激素 在肾脏疾病中的合理应用 广东医学院附属医院广东医学院附属医院 抑制炎症反应抑制炎症反应 n减少炎症部位白细胞聚集 n抑制促炎症因子 IL-1, IL-1 , 淋巴毒素, IL-8, n IFN-, IFN-, MCP 24 n上调抑制炎症因子 TGF-, IL-10、IL-10R, IL-1R n抑制NF-B n抑制烷酸产物 n降低血管通透性 机机 理（一）理（一） 糖皮质激素是 治疗肾小球疾病的基本药物之一 免疫抑制免疫抑制 n抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原的作用 n调节淋巴细胞数量和分布的变化 n干扰和阻断淋巴细胞的识别 n抑制抗体反应 n阻碍补体成分附于细胞表面 机机 理（二）理（二） 糖皮质激素 是治疗肾小球疾病的基本药物之一 临床常用各种糖皮质激素的特点 剂型半效期*抗炎能力水钠潴留等效剂量 考的松8-12h0.81.025mg 氢可的考8-12h1.01.020mg 泼尼松12-36h3.50.85mg 泼尼松龙12-36h40.85mg 甲泼尼龙12-36h54mg 阿塞松12-36h54mg 地塞米松36-54h300.75mg *半衰期可因同时应用其它药物而发生变化 全身应用糖皮质激素的副作用 n 内分泌系统 l抑制肾上腺 l抑制生长，儿童性成熟延迟 l体重增加，柯氏征 l糖尿病 n 代谢紊乱 l低钾血症高血糖，高血脂 n 骨骼肌肉系统 l骨质疏松，压缩性骨折 l骨无菌性坏死 l肌病 n 皮肤 n 眼 l白内障 l青光眼 n 免疫反应 lIgG下降 l丧失延迟型过敏反应 l感染 n 心血管系统： l高血压，动脉粥样硬化 n 血液系统： l淋巴细胞减少 l嗜酸性细胞减少 l中性粒细胞升高 n 神经/精神 l情绪反常 l精神分裂 n原发性肾病综合征 n继发性肾脏疾病 n急性肾损伤 需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病 原发性肾病综合征 单独单独 应用糖皮质激素(以下简称激素)有效的病理类型 l微小病变肾病（MCD） l系膜增生性肾炎（MsPGN (包括IgA肾病 ) l局灶节段性肾病 必须联合联合 细胞毒药物的病理类型 l特发性膜性肾病（IMN） 对激素的治疗反应 n激素敏感型 n激素依赖型 n激素抵抗型 激素敏感型 n单次发病-治疗后迅速缓解（2-12周） n复发 l频繁复发 6个月内2次， 1年内3次 激素依赖型 n激素有效 n减量过程中复发 停用激素2 周内复发 激素抵抗型 n 激素治疗无效 泼尼松1mg/kgd治疗后肾病综合征 仍持续存在 儿童：8周 成人：12周 原发肾病综合征应用激素的注意事项 n仅少年儿童的单纯性NS可先试用激素治疗 n中老年肾病综合征，伴血尿、高血压的肾病综合征，应先肾活检确 定病理类型后决定治疗方案 单纯性肾病综合征 青、少年起病 先用糖皮质激素 有效（激素敏感） （2-3月内尿蛋白） 无效（时间） （激素抵抗） 逐渐撤药 巩固 尿蛋白 （激素依赖） 中老年起病 肾活检诊断 明确后用药 疾病诊断 决定是否 加用细胞 毒类药物 伴血尿、高血压的肾病综合征 原发性肾病综合征 应用激素治疗的原则和方案 n足量：泼尼松：1mg/kgd口服812周，一般4060mg/d FSGS可达16-24周；或甲泼尼龙 n慢减 足量治疗后每2周左右减10%。20mg/d后更慢 n长期 以最小有效剂量（5-10mg/d）维持半年左右 局灶节段性肾小球硬化 n以ACEI/ARB，降压、降脂为基础 (C) l足量糖皮质激素，较长时间用药 (B) 泼尼松1mg/kgd, 46M l环孢素A (B) 2mg/kgd5mg/kgd分二次服，半年以上 肾毒性、高血压等不良反应 l其他免疫抑制剂(C、D) 普乐可复、爱诺华等 膜性肾病 n根据病人进展为ESRD的风险度决定治疗(？) n糖皮质激素是治疗的基础 n糖皮质激素加用CTX、环孢素A、普乐可复等 膜增生性肾小球肾炎 n 目前无统一治疗方案 n 糖皮质激素和免疫抑制剂的疗效也不肯定 n 但糖皮质激素治疗对改善以内皮下免疫复合物沉积为特征 的I型膜增生性肾小球肾炎患者的肾功能有效，尤其对儿童 患者 IgA肾病 n 根据肾脏病理和临床情况选择适当的治疗方法 n 强调糖皮质激素联合其他药物（免疫及非免疫药物） n 尿蛋白定量小于1.0g/24h者，尚无足够证据表明 糖皮质激素治疗有效 n 尿蛋白定量介于1.03.5 g/24h者，可以糖皮质激素治疗 或联合免疫抑制剂 l用法为：泼尼松(龙) 0.51.0 mg/kgd 68周后渐减量 减量至每日或隔日510mg时维持 总疗程6个月或更长时间 n 尿蛋白定量大于3.5g/24h但病理表现轻微者，治疗同微小 病变肾病 n 病理呈局灶节段性硬化改变者治疗同局灶节段性肾小球硬 化 n 肾小球硬化比例高及间质重度纤维化，一般不主张糖皮质 激素治疗 n 临床表现为单纯性镜下血尿，不主张用激素治疗 n 但若病理显示较明显的细胞增生性改变或纤维素样坏死， 则可予中等剂量糖皮质激素短期治疗 n 肾功能明显减退，病理表现为重度慢性硬化性病变，不建 议糖皮质激素治疗 n原发性肾病综合征 n继发性肾病综合征 n急性肾损伤 需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病 常见继发性肾病综合征常见继发性肾病综合征 糖尿病肾病、糖尿病肾病、狼疮性肾炎、过敏性紫癜、狼疮性肾炎、过敏性紫癜、 乙肝相关肾炎、乙肝相关肾炎、肾淀粉样变肾淀粉样变 l 小 儿：遗传性疾病、感染性疾病、过敏性紫癜 l 中青年：自身免疫病、感染、药物 l 中老年：代谢性、新生物相关 狼疮肾炎的分级治疗原则 n 治疗原则： l用药必须按照分级治疗和个体化原则 l以肾病理活检为主要治疗依据 l需定期评价治疗效果 l口服糖皮质激素治疗为主 l必要时应糖皮质激素冲击治疗或加用其他免疫抑制剂 活动性狼疮肾炎的分期治疗原则 l诱导缓解期 逆转炎症病变 抑制免疫反应 临床活动指标阴转 l维持缓解期 复发、保护肾功能保护肾功能 降压、保护肾功能降压、保护肾功能 狼疮性肾炎 n诱导缓解 l泼尼松：1mg/kg/d x 4-6周 l甲泼尼龙冲击：1-3个疗程 u适应证：新月体肾炎，小血管炎(襻坏死)， 肾外严重病变 u7-15mg/kg/d（0.5-1.0g/d）x 3d 13 疗程 n维持缓解 l小剂量： 5-10mg/d l长期： 1-2年？ 糖皮质激素在各型LN中的应用 型、型 n 治疗： l尿液检查正常或改变极轻微者，不需针对LN给予特殊治疗 l明显蛋白尿者，可考虑中等剂量糖皮质激素治疗 l若有肾外症状可据其严重程度决定糖皮质激素应用剂量及 是否需联合应用其他免疫抑制剂。 型 n 治疗： l 根据病情糖皮质激素联合免疫抑制剂 l分为诱导治疗和维持治疗 l型可给予足量泼尼松（龙）口服，共48周 l如反应良好，可于6个月内缓慢减量至每日或隔日泼尼松（ 龙）510mg维持 l如对糖皮质激素抵抗可加用免疫抑制剂 l重度型治疗同型 型 n 治疗： l足量泼尼松（龙）口服 l需联合使用免疫抑制剂 l有以下情况者适合甲泼尼龙静脉冲击治疗 临床表现为快速进展性肾炎综合征 肾活检示肾小球有大量细胞浸润及免疫复合物沉积、伴细 胞性新月体、襻坏死 型 n 治疗： l单纯型给予足量激素 l缓慢减量至每日或隔日泼尼松（龙）510mg l疗效不佳时应加用免疫抑制剂 l此型一般不主张大剂量甲泼尼龙冲击治疗 l型和型，按照型和型治疗 型即肾小球硬化型 n 治疗 l一般不使用糖皮质激素治疗 l如有肾外的狼疮活动可用小剂量糖皮质激素维持或联用免 疫抑制剂 乙肝相关肾炎乙肝相关肾炎 ( (其它病毒相关性肾炎) ) n病毒复制 时首选积极抗病毒（B） n肾病综合征：可试用激素或 联合免疫抑制剂 密切观察病毒复制情况 n原发性肾病综合征 n继发性肾病综合征 n急性肾损伤 需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病 l 急性药物过敏性间质肾炎(AIN) 其他自身免疫性间质肾炎 l 急进性肾炎(RPGN) l 其他肾小球疾病引起的ARF 急性药物过敏性间质性肾炎 n 及时停药 n 及时激素治疗： 3040mg/d，46周 n 病情严重可考虑糖皮质激素冲击治疗 n 如单纯糖皮质激素治疗反应不佳，可考虑联合免疫抑制 剂治疗 急进性肾炎（RPGN） 分为三型 I型：抗肾小球基底膜型 (Goodpasture Syn）血浆置换为首选治疗 II型：免疫复合物型 （狼疮性肾炎、过敏性紫癜、IgA肾病，等） III型：少免疫沉积型（ANCA相关小血管炎肾损害） 甲泼尼龙冲击疗法：甲泼尼龙,甲泼尼龙琥珀酸钠 u7-15mg/kg/d（0.5-1.0g/d）x 3d， 1-2-3 疗程 并非均需要冲击3个疗程，并非每次达到1g 后续口服泼尼松：1mg/kg/d ，4-12周后减量 需联合CTX或、爱诺华，等（） 糖皮质激素与细胞毒(免疫抑制剂) 治疗肾脏疾病的临床应用特点 较大剂量 较长疗程 肯定的毒副作用 个体化衡量 治疗疾病 控制减轻 蛋白尿 副作用发生 可能性和 承受能力 尽可能降低尿蛋白水平并且审慎权衡治疗相关的副作用 有益于提高患者肾脏和整体的生存质量 肾脏疾病时应用糖皮质激素注意事项 u严格掌握适应症 u详细了解病人有无禁忌症 u遵循疗程和方案 u密切观察副作用 糖皮质激素在肾脏病中疗效不理想的原因 n诊断错误，肾病类型对糖皮质激素反应不同； n存在影响糖皮质激素疗效的合并症，如：感染（有时很隐匿） n肾病综合征重度水肿的患者，胃肠道的吸收功能明显减退，口 服糖皮质激素的生物利用度明显降低，应在一段时间内改用静 脉制剂 n肝功能异常的患者将无活性的可的松、泼尼松经肝脏活化的能 力下降，应选择泼尼松龙才能获得适当的疗效 n遗传性肾小球疾病 n联合使用降低糖皮质激素药物浓度的其它药物(影响吸收或肝 脏代谢) 联合用药对糖皮质激素药物代谢的影响 GC增加清除%减少清除% 甲泼尼龙卡马西平 苯巴比妥 苯妥英 利福平（哮喘者激素失效） 208 341 478 酮康唑 三乙酰竹桃霉素 红霉素 克拉霉素 口服避孕药 60 50-70 50-70 50-70 50 泼尼松龙