糖尿病基础知识5循证医学课件

循证医学 (Evidencebased Medicine) 1 * * Slide no 2 * * 循证医学的内涵 l在临床医疗实践中，对患者诊断、治疗的决策 及预后的判断 应建立在最新的科学依据的基础上 l要求临床医生的专业技能与现代医学的最佳成 就 (证据) 相结合，以此指导临床诊疗实践 l医疗的决策必须与患者的期望和需求相结合， 以保证患者的良好依从性，达到循证医学的最佳 效果 Slide no 3 * * 循证医学兴起的背景 l现代临床流行病学的发展及应用 l临床医学研究方法的逐渐完善，随机对照试验 (Randomized controlled trial, RCT)的普遍采用 l疾病谱的变化，慢性非传染性疾病的重要性日见突出 l在病因、诊断、治疗、预防上的一系列重要的、未肯定的 、有争议的问题有待循证医学的研究作出结论 Slide no 4 * * 20世纪中期以后疾病谱的变化 l急性传染性疾病的流行受到遏制 l非传染性慢性疾病的危害被普遍重视 l高血压病、冠心病、糖尿病、原发性骨质疏 松症发病率迅速增加 l生活水平、生活方式的改变 l治疗上述疾病药物的研制蓬勃发展 Slide no 5 * * 判断治疗效果的依据 l替代指标：临床症状或实验室检查指标的变化 (1) 降血压药：降血压效果 (2) 降血糖药：降血糖效果 (3) 调脂药：血脂改善程度 (4) 骨质疏松药：骨密度(椎体、股骨颈)变化 l终点(结局)疗效：严重的器官损伤或死亡 (1) 降血压药：卒中发生率、死亡率 (2) 降血糖药：糖尿病并发症(大血管、微血管病变)发生率、死 亡率 (3) 调脂药：急性心肌梗死发生率、死亡率 (4) 治骨质疏松药：骨折发生率(相关并发症、死亡) Slide no 6 * * 糖尿病领域重要循证研究 l诊断标准（多个人群的流行病研究） l空腹/餐后血糖与并发症的关系（DECODE) l控制血糖能否降低并发症(DCCT，UKPDS， Kumamoto） l多因素干预研究（Steno2） lIGT干预研究（DPP，StopNIDDM，大庆研 究） l其他：降压、降脂、糖尿病肾病二级预防等 等 Slide no 7 * * 糖尿病诊断标准的确立 l早年糖尿病诊断依靠典型的临床症状(多尿、多饮、多 食、消瘦)及并发症的表现，已达疾病晚期 l发展了口服糖耐量试验后(OGTT)，各家对糖尿病诊断 标准不一 l20世纪6070年代进行的前瞻性观察性研究得出了糖 尿病特征性微血管病变：视网膜病变与OGTT 2小时血 糖水平之间的关系，据此美国NIH糖尿病资料组 (NDDG) 提出了糖尿病诊断标准，次年WHO专家组会议 作了一些修改后作为WHO文件公布 Slide no 8 * * WHO 1980年诊断标准 l空腹血糖140 mg糖尿病 l2h 血糖 200 mg糖尿病 140199 mgIGT 126 mg糖尿病 110125 mgIFG 200 mg糖尿病 140199 mgIGT 4.0 mmol/l，HbA1c 6.5% l每天注射 3次，或 胰岛素泵 l每天血糖检测 4 l全面教育 l经常进行饮食指导 l每月随访1次 常规治疗组 (n = 730): l目的：避免出现 高血糖和低血糖症状 l每天注射1 2次 胰岛素 l每天自我检测血 糖 l进行饮食、运动 和教育 l每季度随访1次 DCCT: N Engl J Med 1993;329:97786 Slide no 21 * * DCCT: 强化治疗显著降低降低血糖 HbA1c (%) Year DCCT 11 10 9 8 7 6 0 9 Conventional Intensive 123456781234567 DCCT end EDIC Conventional group encouraged to switch to intensive treatment Adapted from: N Engl J Med 1993;329:97786, EDIC: JAMA 2002287:25639 Slide no 22 * * DCCT: 强化治疗显著降低微血管并发症 0 0 30 20 10 246810 Patients (%) Years 糖尿病肾病减少 34% 视网膜病变减少 76% Patients (%) 0 0 60 40 20 246810 常规治疗 强化治疗 *urinary albumin excretion 40 mg per 24 hoursAdapted from: N Engl J Med 1993;329:97786 Slide no 23 * * DCCT结束后7年视网膜病变的发生率 Cumulative incidence of retinopathy progression Adapted from: JAMA 2002287:25639 Years of follow-up (EDIC) 0.4 0.2 0.3 0.1 0 1234567DCCT end DCCT Conventional DCCT Intensive Slide no 24 * * 强化治疗伴有低血糖事件增加 Slide no 25 * * DCCT/EDIC研究结论 l强化治疗可显著降低1型糖尿病患者的血糖， 降低微血管病变的危险性 l强化治疗应该尽早开始，对微血管病变、神 经病变和大血管病变都有有益的影响 Slide no 26 * * UKPDS血糖控制与慢性并发症关系研究 l19771997年 l英国 23 个医疗中心参加 l新诊断2型糖尿病 5102 例 l1998年发表随机化对照试验结果 l2000年发表流行病学观察性研究结果 Slide no 27 * * UKPDS血糖控制主要随机对照试验 新诊断2型糖尿病 饮食控制后 FPG 615 mmol/L n3867 常规血糖控制 饮食为主，必要时一般用药 n 1138 严格血糖控制 胰岛素或磺脲，必要时 加强措施 n 2729 HbA1c 7.9 % 随访期 620年 中位数 11 年 HbA1c 7.0 % Slide no 28 * * Dashed lines indicate patients followed for 10 years Solid lines indicate all patients assigned to regimen Adapted from: Lancet 1998;352:83753 Years from randomisation 强化治疗组平均 HbA1c 7.0% Median HbA1c (%) 常规治疗组平均 HbA1c 7.9% 0 1512963 6 9 0 8 7 UKPDS : 强化治疗对血糖的控制 Slide no 29 * * UKPDS：强化治疗降低并发症危险 相对危险度降低 (%) * p 0.05 * p 0.01 所有终点事件 微血管终点 心梗 白内障手术 视网膜并病变 肾病 0 10 20 30 * * * * * Lancet 1998;352:83753 Slide no 30 * * UKPDS :FPG 与 HbA1C之间的变异 HbA1c FPG 由于餐后血糖的差异 随机血糖水平 0369年 UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405-412 Slide no 31 * * 诊断时间（年） B细细胞功能(%) Adapted from UKPDS Group. Diabetes. 1995;44:1249. N = 376 诊断糖尿病时B细胞功能降低 超过50% 2型糖尿病诊断时B细胞功能仅剩余50% Slide no 32 * * UKPDS : 需要胰岛素治疗的患者比例 Patients requiring additional insulin (%) Adapted from: Diabetes Care 2002;25:3306 20 40 60 0 1245 Years from randomisation 36 Chlorpropamide Glipizide Slide no 33 * * UKPDS: 强化治疗增加低血糖危险 Years from randomisation Patients (%) Adapted from: Lancet 1998;352:83753 50 40 30 20 10 0 036912 Any episodesMajor episodes 8 4 2 0 036912 6 Conventional Intensive Slide no 34 * * UKPDS意义 l强化血糖控制可显著降低2型糖尿病的微血管 并发症，大血管并发症也有降低的趋势 l2型糖尿病患者的B细胞功能进行性衰竭，不 可避免的需要胰岛素治疗 l治疗目标应包括餐后血糖，还应包括血压、 血脂等 Slide no 35 * * Kumamoto（熊本研究）研究设计 强化治疗 55例 目标: FBG 140 mg/dL 2h PPG 200 mg/dL HbA1c 7.0% 睡前1次中效+3餐前短 效 每日多次监测血糖 每2周随访1次 常规治疗55例 目标: 无高血糖或低血糖症 状 FBG 140 mg/dL 每天注射1 2次中效胰 岛素 Kumamoto trial: Diabetes Care 2000;23(suppl 2):B2129 Slide no 36 * * Kumamoto: 强化治疗降低HbA1c HbA1c (%) 0 12 10 8 6 345678012 Year of study 常规组9.4% 强化组7.2% Adapted from: Diabetes Care 2000;23(suppl 2):B2129 Slide no 37 * * Kumamoto: 强化治疗降低微血管并发症 Nephropathy: 74% risk reductionRetinopathy: 68% risk reduction Patients (%) 30 34685712 0 40 0 20 10 60 50 Conventional Intensive Year of study 346857120 30 0 40 20 10 50 Adapted from: Diabetes Care 2000;23(suppl 2):B2129 Slide no 38 * * Kumamoto: 强化治疗不增加严重低 血糖 No incidences of severe hypoglycaemia in either group Mild hypoglycaemic events occurred only 1.6 times more often with intensive than with conventional treatment 0 5 10 15 20 25 30 35 40 IntensiveConventional Mild hypoglycaemic events per 100 patient years Kumamoto trial: Diabetes Care 2000;23(suppl 2):B2129 Slide no 39 * * Kumamoto: 两组体重增加相似 0 19 20 21 22 BaselineTrial end Intensive Conventional BMI (kg/m2) Kumamoto trial: Diabetes Care 2000;23(suppl 2):B2129 Slide no 40 * * 熊本研究 l唯一一个2型糖尿病的胰岛素强化治疗研究 l强化胰岛素治疗可降低2型糖尿病患者的微血 管并发症 l强化胰岛素治疗有降低大血管并发症的趋势 （例数较少，不能做统计分析） l与常规治疗比较，强化胰岛素治疗不增加严 重低血糖，不增加体重 Slide no 41 * * Steno2: 研究设计 有微量蛋白尿的2型糖尿病患者 (n = 160) 常规治疗 (n = 80) 强化治疗 (n = 80) 随机分组 Steno-2: Lancet 1999;353:61722 Slide no 42 * * Steno2: 治疗目标 强化治疗组 l目标: l收缩压 140 l舒张压 85 lHbA1c 6.5 l总胆固醇 190 mg/dl l甘油三酯 150 mg/dl l服用阿司匹林 l服用ACEI 常规组 l目标: l收缩压 160 l舒张压 95 lHbA1c 7.5 l总胆固醇: 250 mg/dl l甘油三酯 195 mg/dl l服用阿司匹林 Steno-2: Lancet 1999;353:61722 Steno-2: N Engl J Med 2003;348:38393 Slide no 43 * * Steno2: 强化治疗降低并发症风险 相对危险度降低 (%) 冠心病 肾病 视网膜病变 神经病变 * p 0.05 * p 0.01 * * * * Adapted from: N Engl J Med 2