糖尿病肾病的中西医诊治课件

糖尿病肾病的 中西医诊治 中日友好医院中医糖尿病科 仝小林 概念 糖尿病肾病（DN） 1、微血管并发症（糖尿病性的肾小 球硬化症）。 2、特异的病理改变（结节性肾小球 硬化） 3、临床演变过程：肾小球高滤过状 态微量白蛋白尿临床白蛋白尿 期肾功能衰竭 发 病 率 1型：25%30% 2型：25%左右（西方国家DN成为ESRF 的首位约占30%） 中国：血透病人中DN已占第二位（约 为13.5%），仅次于肾小球肾炎。 发病机制 1、遗传易感性在DN的发病中起重要作用。 2、糖代谢异常是DN发病的基础病因。 3、激素和各种炎性介质是DN发病的重要中 间环节。 4、肾小球细胞内信号转导系统的激活是DN 的分子生物学机制。 发病机制简图 病 理 表 现 肉眼观察：患者肾脏体积常增大 光镜： 早期肾小球肥大，系膜基质增多，毛细血管 基膜增厚，微血管瘤。晚期将进展至肾小球硬化（ 弥漫性肾小球硬化症，结节性肾小球硬化症）。肾 小管基膜增厚，血管肾小球入球及出球小动脉玻璃 样变。 免疫荧光：常见IgG、纤维蛋白及白蛋白在肾小球毛 细血管壁上呈线样沉积。 电镜检查：肾小球系膜基质增多及GBM增厚。 糖尿病肾病的分期（1987年 Mongensen） 肾小球高滤过期：GFR增加约20%-40% 无临床表现的肾损害期：间断微量白蛋白尿， 休息UAE正常（20g/min或30mg/d），应 激增多。 早期糖尿病肾病期：UAE20-200g/min或30- 300mg/d。 临床糖尿病肾病期：0.5甚至 3.5g/d。 肾衰竭期：蛋白尿量不减，营养不良，并发症 。 诊断 尿白蛋白排泄率 20200g/min或者30300mg/24h 3-6个月3次24h尿样2次达标 若大于500mg/24h，表明已进入临床肾病期 。 早期诊断 肾小球的早期损伤指标 尿微量白蛋白、内生肌酐清除率 肾小管的早期损伤指标： 尿NAG、2-微球蛋白近曲小管 尿渗透压、尿比重、尿糖远曲小管 肾衰的早期判断：内生肌酐清除率 鉴别诊断 与其它非糖尿病相关肾病的鉴别 如：原发性肾小球肾炎合并糖尿病 病史：10-15年 临床表现：血尿少见，尿蛋白 持续增加， 缓慢出现肾功能不全。 眼底很重要 与其他原因导致的肾动脉硬化相鉴别：谁是主 线？ 继发性糖尿病：如狼疮肾、紫癜肾合并类固醇 糖尿病 诊断中的几个问题： 1、DN与DR 可以不同步！ DR病程线性增加 DN1015不再上升 提示了遗传因素在DN发病中的作用。 诊断中的几个问题： 2、Cr与Ccr 可以不一致！ Cr不敏感超过50%受损升高 Ccr应作为肾功不全早期观察指标 诊断中的几个问题： 3、肾小球与肾小管 小管损伤可以在前！ 可能早于肾小球 老年尤易损伤 注意夜尿变化 诊断中的几个问题： 4、DN与肾动脉硬化 是单纯DN？还是代谢综合征大背景下的 肾动脉硬化DN？ 二者的熟轻熟重？ 辨明主病、合病与并病 西 医 治 疗 控制高血糖 ： 空腹血糖应6.1mmol/L（110mg/dl） 餐后血糖应8.0mmol/L（144mg/dl） 糖化血红蛋白应6.1% 控制高血压：无论有无高血压均应服用ACEI，通过降低系统高 血压间接降低球内“三高”；通过扩张出球小动脉强于扩张入球小动脉而直接 降低球内“三高”；通过改善肾小球滤过膜选择通透性及减少肾小球内细胞外 基质蓄积而有效地减少尿蛋白及保护肾功能。 尿蛋白1.0 g/d，血压:130/80mmHg; 尿蛋白1.0g/d血压:125/75 mmHg。 控制高血脂： 总胆固醇4.5mmol/L 低密度脂蛋白-胆固醇2.5mmol/L 高密度脂蛋白-胆固醇1.1 mmol/L 甘油三脂1.5mmol/L。 胆固醇增高为主者，宜选用他丁类 甘油三脂增高为主者，宜选用贝特类。 限制蛋白： 四期DN0.8g/ kg/d GFR下降0.6g/kg/d开同，避免营养不良。 肾综： 静点胶体液扩容(如低分子右旋糖酐)+再袢利 尿剂 白蛋白利尿效果不如胶体液 低盐饮食（食盐3g/d）。 终末期肾衰： HD、PD、肾移植、胰肾联合移植 血清肌酐530mol/L(6mg/dl) 肌酐清除率15-20ml/min即开始透析 肾衰竭时口服降糖药物的调整 磺脲类药： 肾脏排泄，肾衰时,易蓄积，诱发低血糖，禁 用。 糖适平经粪排泄，仅5%经肾从尿排除，故肾功 能不全时仍可应用，终末肾衰竭时适当减量。 格列奈类药： 瑞格列奈及纳格列奈，轻、中度肾功能不全时 仍可应用。 双胍类药： 禁用.主要经肾排泄，肾功能不全时药物易在体内蓄积而导致严重乳酸酸 中毒 -葡萄糖苷酶抑制剂 从肠道排除，故肾衰竭时仍可服用。 噻唑烷二酮类药： 增强胰岛素的敏感性，适于胰岛素抵抗 ，如文迪亚。在轻、中度肾功能不全时 仍可应用。 中医认识 病名：肾消、消肾、下消、水肿、尿浊、关格 病因： 久病入络久病及肾消渴病控制不利或迁延日久, 久病入络，肾络受损，封藏不固，精微下泄； 开阖失司开多阖少，则夜尿频频；开少阖多 ，则尿少水肿。 核心病机：气阴两虚，肾气亏损，肾络瘀阻 治疗原则 1、降糖达标与DN密切相关 中医在降糖方面的优势血糖难控因素 2、特色治疗活血化瘀通络,抗肾纤 维化. 3、肾动脉硬化的相关因素肥胖、高 血压、高血脂、高血凝等降糖达标仍然不能 阻断的肾动脉硬化 血糖难控因素 1、概念：除饮食、运动、药物原因外， 凡是能够严重干扰血糖控制的各种诱因 ，均可称为血糖难控因素。 失眠、便秘、情绪（抑郁、焦虑） 、各种感染、过劳、月经不调、疼痛等 2、机制：血糖浓度生物调节系统（神经 、内分泌的反馈调节）升高抗胰岛 素激素血糖升高 血 糖 生 物 调 控 系 统 示 意 图 活血通络在DN治疗中的地位 实验研究显示：在不控制血糖的情况下， 单纯活血化瘀通络中药早期干预可以减轻 或延缓DN的发生发展。 临床中的应用：复方丹参滴丸、大黄 虫丸、通心络、水蛭粉等。 6个月病程的糖尿病大鼠肾脏病变 1 1.对照组：毛细血管形态正常，基底膜较薄； 2. 明显。模型组：毛细血管基底膜明显增厚，上皮细胞足突融合 ； 3.络通组：毛细血管基底膜增厚及上皮细胞足突融合皆不 （电镜 6000 ） 2 3 6个月病程的糖尿病大鼠肾脏病变 毛细血管球 分页趋势 渗 出 蛋白 管型 泡沫样 和脂样 变形 光镜 PAS 400 6个月病程的糖尿病大鼠肾小球病变 对照组 模型组 络通组 6个月病程的糖尿病大鼠肾小管病变 对照组 模型组 络通组 辨治要点 辨明主证、兼证与变证（同时辨明主病、合 病与并病） 分清标本缓急 辨明病位。气血阴阳和肝脾肾 明辨病势。本病基本发展规律：气阴两虚 肝肾阴虚、阴阳两虚脾肾阳虚 针对主要症状进行辨证。包括蛋白尿，高血 压，贫血、夜尿多、水肿等 辨 证 候 （一）主证 气阴两虚 肝肾不足 阴阳两虚 脾肾阳虚 气 阴 两 虚 主症：疲倦乏力、气短自汗、口干多饮，夜 尿频频、小便清长、舌质淡红，少苔，脉 沉细无力等。 方：参芪丹鸡地黄汤加减（兼热当归六黄汤 ） 药：党参、黄芪、丹参、鸡血藤、黄精、山 萸肉、山药、熟地、云苓、芡实、金樱子 、生大黄等。 肝 肾 不 足 主症：消瘦乏力，五心烦热，腰膝酸软， 头晕耳鸣，目涩，自汗盗汗等 方：杞菊地黄丸加减 药：枸杞子、滁菊花、生熟地、山萸肉 、怀山药、杭白芍、玄参、番石榴、地 骨皮、芡实等 阴 阳 两 虚 主症：倦怠乏力，气短懒言，面色萎黄，畏 寒肢冷，小便或短少或清长，多泡沫，腹泻 或便秘等。 方：地黄饮子加减 药：生熟地、枸杞子、山萸肉、麦冬、女贞 子、旱莲草、肉苁蓉、葫芦巴、生大黄等 脾 肾 阳 虚 主症：面白无华，肌肤甲错，畏寒肢冷，动 则气喘，神疲，纳差，便溏，下肢水肿等 方：金匮肾气丸四君子汤合加减 药：淡附片、官桂、红参、白术、茯苓、仙 茅、仙灵脾、肉苁蓉、山萸肉、熟地、芡 实、金樱子、生大黄等 辨 证 候 瘀 血 阻 络 湿 浊 内 蕴 水 湿 泛 溢 湿 热 下 注 血 虚 血 瘀 阴 虚 阳 亢 （二）兼证 瘀 血 阻 络 主症：皮肤粗糙、碦痕、口唇色暗、面色 暗或黧黑，指（趾）甲紫暗、突棱、舌 质隐紫，或暗淡，或有瘀斑、舌下瘀斑 、瘀点、静脉增粗成片 方：桃红四物汤加减 药：干地黄、川芎、赤芍、当归、红花、 桃仁、水蛭、地龙 湿 浊 内 蕴 主症：食欲不振、甚至呕恶、肢体困倦、 胸闷不舒，气短懒言、尿少色浊、大便粘 腻等 方：黄连温胆汤加减 药：黄连、陈皮、法夏、云苓、枳实、竹 茹、佩兰、藿香叶、苏叶梗 水湿泛溢 主症：面色白、心悸气短、少尿、下肢水肿 、或有胸水、腹水、阴囊肿大，舌淡苔白 厚，脉沉细弱 方：真武汤合五苓散或五皮饮加减 药：淡附片、官桂、人参、云苓、白术、泽 兰泻、猪苓、玉米须、葶苈子、杏仁 湿热下注 主症：小便频、急、淋沥、涩、热、痛，小 腹坠胀，腰脊酸痛，或有腹痛，或有血尿， 或有发热等 方：八正散加减（肾虚湿热） 药：萹蓄、瞿麦、车前草、滑石、生甘草、 土茯苓、苦参、蒲公英、败酱草、生大黄、 炒杜仲、川续断、桑寄生 血虚血瘀 主症：面色萎黄或白，唇舌淡紫，爪甲不荣 ，气短懒言，倦怠乏力，或形体消瘦，或肌 肤甲错，舌质淡紫，脉沉细无力。 方：四物汤加味 药：生地、赤白芍、川芎、当归、丹参、鸡 血藤 阴虚阳亢 主症：头晕头痛，目眩目涩，耳鸣耳聋，心 烦易怒，舌质瘦，少津无苔，脉沉弦细数 。 方：知柏地黄丸、二至丸加减 药：肥知母、炒盐柏、生地黄、山萸肉、怀 山药、泽泻、丹皮、女贞子、旱莲草、杭 白芍、生龟板、夏枯草 辨证候 水气凌心射肺 关格 溺毒入脑 （三）变 证 水气凌心射肺 主症：胸闷气憋，心悸怔忡，张口抬肩， 不能平卧，口唇青紫，四肢厥冷，大汗 淋漓等 方：已椒苈黄汤、真武汤加减 药：防己、椒目、葶苈子、大黄、大腹皮 、车前草、桑白皮、淡附片、川桂枝、 生黄芪、红参 关 格 主症 ：或见恶心呕吐，呼吸深大， 头 晕目眩等上格症状；或见少尿、尿闭， 呼吸短促，周身水肿等下关之症。 方：上格为主证者，旋复代赭汤加减。 下关为主证者，真武汤合五苓散加减 药：旋复花、代赭石、吉林人参、法夏 、生姜、竹茹、黄连、吴茱萸、苏叶梗 溺毒入脑 主症：神识恍惚 ，目光呆滞，或突发抽 搐，牙关紧闭，或手指蠕动，四肢震颤 ，口中痰涎，胸闷气憋 方：菖蒲郁金汤加味 药：石菖蒲、广郁金、杭白芍、全瓜蒌 、法夏、黄连、生大黄、土茯苓、珍珠 母、 紫金锭、苏合香丸 辨症状 夜尿多 蛋白尿 高血压 水肿 贫血 夜 尿 多 何谓夜尿多？ 夜尿多是指夜尿量大于昼尿量，反映远端 肾小管的回吸收功能减退 健康人：1.6L/24H 多尿:3.0L/24H 夜尿多:1/2总尿量(年轻:2:1;60岁:1:1) 夜 尿 多 的 原 因 肾功能不全 排尿性夜尿(如心衰) 精神性夜尿(如遗尿者) 糖尿病人夜尿多的原因是什么？ 糖尿病代谢障碍，血液的高渗、高粘状态、微 血管损伤、肾小球的高滤过、高灌注状态 -肾小管的结构异常，如肾小管上皮细胞呈 颗粒样或空泡样变性，晚期则出现肾小管萎缩 ，基底膜增厚。 -功能受损。肾小管的主要功能是回吸收肾 小球滤过液中的电解质、蛋白质及绝大部分水 分，调节尿液的值，稀释、浓缩尿液。其 中水的回吸收主要在远端肾小管进行，当远端 肾小管受损时，则出现尿浓缩功能减退，而产 生低渗透压、低比重尿等。 夜尿多的表现是什么？ 夜尿量增多; 夜尿的次数增多: 轻者起夜次， 重者可达次以上 往往导致患者睡眠不足，精力减退，食 欲不振，焦虑烦躁，精神萎靡 应 做 哪 些 检 查？ 12小时尿禁水渗透压 尿比重 尿糖 尿量（白天和夜间之比） CCr 怎 样 治 疗？ 一般性治疗 消除引起夜尿增多的诱因 如睡前喝茶、咖啡或饮水过多； 因糖尿病肾病水肿而需服用利尿剂的应在 晨起时一次性服用，而不要在下午或晚上服用 ； 治疗便秘的药物应在睡前服，使病人保持 晨起有一次大便； 静脉输液应尽量避免下午或睡前进行。 适当服用安定类药物或中药，改善患者的睡眠 质量；必要时可配合抗焦虑的药物治疗。 中医认识 基本病机：肾气亏虚、肾络瘀阻、 开阖失司、开多合少 治疗原则：温阳、补肾、益气、固 涩、活血、通络 基本方药：金匮肾气丸合水陆二仙 丹、缩泉丸 食 疗 1、冬虫夏草，每天6-10个，泡水代茶，泡 数次后嚼服虫草； 2、枸杞子9克、覆盆子9克、桑葚子9克、金 樱子9克泡水代茶； 3、黄芪60克、白果9克炖汤； 4、芡实50克、黑芝麻15克、炒薏米50克、 桂圆（去皮）10-20个煮粥。 改善肾脏循环 1、可静点凯时（前列腺素E乳剂）10- 20g，每日一次，10-14天为一个疗程； 2、 或静点丹参注射液10-30ml，每日一 次，10-14日为一个疗程； 3、亦可长期服用复方丹参滴丸或通心络 胶囊。 4、水蛭粉、生大黄粉按5：1的比例装0号 胶囊，每次4粒，每日3次，长期服用，对糖 尿病的多种并发症都有良好的预防作用，其 中包括肾小管损伤。 中药汤剂-缩泉饮 温补肾气，缩泉止泄 仙茅9克、仙灵脾9克、芡实30克、 金樱子30克、白果9克、桑螵蛸30克、 紫河车15克、山萸肉9克、莲子肉9克 、肉苁蓉15克、黄芪30克、人参3-6克 （单煎兑入） 如伴有腰膝酸软，加炒杜仲15克，川续断15克； 如伴失眠加酸枣仁30-60克，五味子6-9克； 如伴心烦焦躁者加生百合30克，合欢花12克，生地黄15克 ，黄连3克； 如果小便清长，加淡附片6克，川桂枝6克，鹿角霜6克； 如果小便浑浊，尿味重，加苦参9克，龙胆草9克，土茯苓 30克。一般服药两周以后夜尿多可以明显减少。 兼有湿热者（多见于合并泌尿系感染者）可加苦参、黄柏 、土茯苓、败酱草、炒扁蓄、炒杜仲、瞿麦等 气滞血瘀明显者（多见于前列腺肥大者）可加沉香粉、白 矾、郁金、琥珀粉、三七粉、橘核6克、沉香3克 蛋 白 尿 基本病机：脾失升清，肾失封藏 治疗原则：活血通络、益气健脾、补肾涩精 ， 基本方药：抵挡丸 五子衍宗丸、 水陆二仙丹、 桑螵蛸散、 关于活血通络 糖尿病蛋白的漏出微循环的特异损伤 糖尿病心肌病的启示 抵挡丸可作为糖尿病肾病的基础方 关于限制蛋白 分清有无肾衰 分清有无营养不良（酸奶） 分清饮食习惯 不要以营养不良为代价换取尿蛋白的减少 促进合成益气健脾，开胃进食 1、有钱则补 2、与利尿剂配合 3、不如补低右 关于静脉补充蛋白 关于补肾与固精 1、补肾：地黄丸及其连类方、左归、 右归 2、固精：水陆二仙丹、桑螵蛸散、金 锁固精丸 1、补脾：升举中气，减少精微下泄；用 补中益气汤、人参归脾丸。 2、健脾：促进蛋白吸收，加强肝脏合成 ；用香砂六君子汤。 、合用：升阳益胃汤 。 关于补脾与健脾 水肿需要用利法，蛋白尿则需要用补法 ，二者看似矛盾其实并不矛盾。 塞因塞用 苦寒与清化 苦寒伤胃，只宜短用，不可长服。 黄芪、山药 健脾益气 鹿角霜、冬虫夏草温补肾气 芡实、金樱子 固涩精气 白果、莲子肉 涩精秘气 药 对 乌梅、五味子 敛肝涩精 枸杞子、山萸肉肝肾双补 蝉蜕、苏叶 祛风泄浊 韭子、桑葚子 温肾涩精 桑螵蛸、益智仁缩泉固精 药 对 高 血 压 水湿内停五皮饮 阴虚阳亢镇肝熄风汤、黄连阿胶汤 络脉瘀滞抵挡汤 注意：柔颈法：葛根、松节；颈椎操 打坐法：植物神经调节； 泡脚法：发汗药扩血管（引血下行） 水 肿 糖尿病肾病水肿的发病特点 糖尿病水病的辨证要点 糖尿病水病的鉴别要点 糖尿病水病的治则治法 气血水同病 但气血病在先，水病在后。（与 原发性肾病正相反，因为必损肾之络脉 方成水病。初病则气结在经，久病则血 伤入络。） 病位在肾络 肾络为损伤的核心部位 血病络损精微泄漏水病毒 存 脉损与络损并存 3、 毒瘀互结 4、 阴虚水热互结 5、 晚期肾阳虚为主，心阳 脾阳受累， 浊毒潴留，易虚易实 6、 继发性糖尿病水病复杂 糖尿病水病的辨证要点 1、 宏观辨证（重在水）： （1） 水肿阴虚水肿、阳虚水肿 （2） 小便（量、色、泡沫、气味） （3） 部位（胸水结核？原肾？ 腹水肝硬化？糖肾？原肾？眼 睑、 颜面全身水肿的一部分？原 肾？ （4） 辨舌：舌色；舌底； 舌苔（厚，水滑，腻） 2、 微观辨证（重在瘀）： （1） 血流变（2） 尿微量白蛋白（3） 甲 皱微循环（4） 血色素和红细胞压积 糖尿病水病的鉴别要点 1、 高血压肾病合并糖尿病 2、 合并原发性肾小球疾病（可在应用 胰岛素控制血糖的前提下应用激素） 3、 肝源性糖尿病（腹水或水肿） 4、 类固醇性糖尿病（狼疮肾、原发性肾病） 5、 合并结核胸水； 6、 合并下肢静脉曲张（下肢肿） 7、 血管神经性水肿 8、 药源性（钙通道阻滞剂、马兜铃酸肾病） 糖尿病水病的治则治法 1、 阳水与阴水的鉴别：阳水有无病热， 有无体实；阴水有无病寒，有无体虚 。 2、 温肾、健脾、开肺利水； 益气、活血、通络利水。 3、 合并高血压：原发性高血压、 肾性高血压 （注意肾动脉狭窄） 4、 合并原发性肾病 5、 合并激素治疗 几个方剂的应用 （1） 五苓散行水利湿 （2） 五皮饮脾虚水肿 （3） 实脾饮虚寒阴水 （4） 温脾汤寒热并存大黄、附子、人 参、干姜、甘草 （5） 真武汤心肾之阳 （6） 葶苈大枣泻肺汤 （7） 疏凿饮子 （8） 舟车丸 （9） 猪苓汤 （10） 抵挡汤（丸） （11） 水陆二仙丹 辨症状 贫 血 1、胃肠功能紊乱营养吸收不良：健脾和胃为 主，用香砂六君子汤等； 2、EPO减少：补肾养血为主，方用二仙汤，保 元汤等（人参、巴戟天、仙灵脾、黄芪、当归 ） 3、应用EPO：酌加养阴清热之品，如夏枯草、 滁菊花、杭白芍等，以防治应用EPO导致的高 血压。 其他疗法 针灸(略) 推拿按摩(略) 药熨(我科经验方) 药浴(我科经验方) 中药结肠透析(我科经验方) 静脉用药 药熨或药气熏蒸 （1）肾区热熨方：用于DN慢性肾衰， 伴有腰酸腰痛、肢体困倦者 方药：生麻黄、川桂枝、透骨草 、川芎、益母草、丹参、白芷等。 用法：上药为粗末，布包，用清水浸 透后置蒸锅内蒸1小时，背部肾区垫一毛 巾，将蒸热的药包置于肾区，上再放热水 袋，每日一次。 药熨 （2）小腹热熨方：用于DN肾功不全， 伴有少尿或排尿不畅者 方药：吴茱萸，小茴香，沉香粉，荔枝 核、生麻黄、川桂枝等。 用法：同肾区热熨 药浴 （1）高血压足浴方：用于DN伴有头 晕头痛、耳鸣耳聋、血压升高者。 方药：黄芩，夏枯草，元明粉， 川芎、生麻黄川桂枝等。 用法：上药研粗末，装入纱布袋 ，水煎后，于睡前泡脚，每日一次。 药浴 （2）尿毒皮炎方：用于DN肾功能不 全，伴有周身瘙痒者。 方药：苦参、黄柏、白鲜皮等。 用法：上药研粗末，入纱布袋中 ，水煎取汁20003000ml，浴盆内放入 热水，将药液连同布袋倒入，泡浴，日 一次。体弱者可用药液搽浴。 药浴 （3）发汗消肿排毒方：用于DN周身浮 肿者。 方药：生麻黄、川桂枝、西河柳 、北细辛、透骨草等。 用法：上药研粗末，水煎，泡浴 。 注意:浴时勿空腹,勿使大汗淋漓,浴后 要静卧. 中药结肠透析: 用于DN肾功能衰竭者 方药：生大黄、附子等。 用法：水煎后，高位保留灌肠。 静脉用药: 川芎嗪注射液、丹参注射液等： 改善微循环，增加肾血流量，改善肾功 能。 黄芪注射液：减少尿蛋白排出，促 进蛋白的肝脏合成。 苦黄注射液：DN患者中多伴有湿热 内蕴，此药有良好的清利湿热，解毒泻 浊作用。 小 结 1、控“五高”，查“可逆”，减轻肾络损 伤 2、通肾络，消症瘕，抓住核心病机 3、消水肿，固精微，通利补涩并用 4