第二十二章_分娩期并发症课件

第二十二章 分娩期并发症 第一节 产后出血 产后出血(postpartum hemorrhage)是指胎儿娩出后24小时内失 血量超过500ml，是分娩期严重并发症， 居导致我国产妇死亡原因的首位。其发 病率占分娩总数2%3%，由于分娩时测 量和收集失血量存在一定的困难，估计 失血量偏少，实际产后出血发病率更高 。 一、产后二十四小时内出血量的研究 全国产后出血防治协作组于1983年 1984年对24个省、市、自治区26所医院 6241例阴道分娩者研究发现： 外阴出血量平均32.351.34ml 产时出血量211.6184.3ml 产后2小时出血量97.8212.9ml 其中产后2小时内出血占24小时 内总量的74.4% 二、产后出血的来源 胎盘剥离面开放血管及静脉窦 产道破损处开放血管 三、产后止血的机制 1、子宫收缩： 内源性或外源性宫缩物质如催产素 、前列脉素作用，使胎盘娩出后宫体能 明显缩小，宫腔几乎缩小到四壁贴紧， 子宫肌层不同排列方向（纵、横、环） ，使宫缩时肌纤维互相交叉，每一肌细 胞收缩时呈“8”字形，压迫肌纤维之间 血管，使其迅速闭合达到止血的目的。 2、子宫胎盘剥离面的变化： 胎盘剥离时从子宫内膜层的海绵层 与子蜕膜分开，基底层留在子宫壁，可 以从此处长出新的子宫内膜。胎盘剥离 创面同胎盘大小，子宫收缩后使创面缩 小到78cm直径，创面的血管、静脉 窦因肌纤维收缩压迫止血。 3、凝血物质的作用 妊娠血液处于高凝状态因子、 、增加。血小板数无明显改变 。凝血酶原时间（pT）及活化部分凝血 活酶时间（APTT）轻度缩短。 4、子宫出液量变化 妊娠子宫血液量可达1000ml，胎 盘排出后，子宫胎盘循环停止，血流量 大大减少，原来的血管闭合。 【病因】引起产后出血的主要原因 为子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损 伤及凝血功能障碍。以上原因可共存或 相互影响，在诊断中应予重视。 1、子宫收缩乏力(uterine atony) 影响子宫收缩和缩复功能的因素均可引 起子宫收缩乏力性产后出血。常见因素 有： (1)全身因素：产妇精神过度紧张 ，对分娩恐惧；临产后镇静剂、麻醉剂 或子宫收缩抑制剂过多使用；体质虚弱 或合并有慢性全身性疾病等。 (2)产科因素：产程延长，体力消 耗过长；产科并发症如前置胎盘、胎盘 早剥、妊高征、合并贫血、宫腔感染、 盆腔炎等均可引起子宫肌水肿或渗血。 (3)子宫因素：子宫肌纤维过分 伸展(多胎妊娠，羊水过多，巨大胎儿)； 子宫肌壁损伤(剖宫产史，肌瘤剔除手 术后，产次过多、过频造成子宫肌纤维损 伤)；子宫肌肉发育不良或病变(子宫畸 形或肌瘤等)。 2、胎盘因素 按胎盘剥离状况可分 为以下类型。 (1)胎盘滞留(retained placenta)： 胎盘多在胎儿娩出后15分钟内娩出，若产后 30分钟胎盘仍不排出，胎盘剥离面血窦不能 关闭而导致产后出血。常见原因有： 膀胱充盈使已剥离胎盘滞留宫腔。胎 盘嵌顿：子宫收缩药物应用不当，宫颈内 口附近子宫肌出现环形收缩，使已剥离的 胎盘嵌顿于宫腔。胎盘剥离不全：第三 产程过早牵拉脐带或按压子宫，影响胎盘 正常剥离，剥离面血窦开放而出血。 (2)胎盘粘连或植入(placenta accreta or placenta increta)：指粘 连胎盘绒毛(placenta villi)仅穿入子 宫壁表层，而植入则指胎盘绒毛穿入宫 壁肌层。常因多次刮宫或宫腔感染使局 部子宫内膜生长不良而发生。胎盘盘粘连连 及胎盘植入可为部分性或完全性；部分 胎盘粘连或植入，因胎盘部分剥离，部分 未剥离，导致子宫收缩不良，已剥离面血 窦开放发生致命性出血；而完全性粘连与 植入则因未剥离而无出血。 (3)胎盘盘部分残留：指部分胎盘盘 小叶或副胎盘盘残留于官腔，影响子宫宫 收缩缩而出血，有时时部分胎膜残留宫宫腔 亦可引起出血。 3、软产道损伤(1aceration of the lower genital tract) 较少见，严重时 引起产后出血，需手术及时修补。常发生 于阴道手术助产(如产钳助产、臀牵引术等 )、巨大儿分娩、急产；软产道组织弹性差 ，产力过强。阴道手术助产操作不当或未 及时检查发现软产道撕裂伤时，均可导致 产后出血。 4、凝血功能 (coagulationdefects) 任何原发或继发 的凝血功能异常均可引起产后出血。产科 并发症如胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、严 重的先兆子痫可引起弥散性血管内凝血 (DIC)，因凝血功能障碍引起 出血。产妇合并有血液系统疾病，如 原 发性血小板减少、再生障碍性贫血， 因 凝血功能障碍可引起产后切口及子宫 血 窦出血 。 【诊断】 1、临床表现 产后出血的主要临 床表现为阴道流血过多及因失血引起休克 等相应症状和体征；胎儿娩出后立即发生 阴道流血，应考虑软产道损伤；胎儿娩出 后数分钟之后出现阴道流血常与胎盘因素 相关；胎盘娩出后的出血多为子宫收缩乏 力或胎盘胎膜残留。持续续性的阴道流血， 一无血凝块为凝血功能障碍；阴道流血不 多，但产妇失血表现明显，伴阴道疼痛， 应考虑隐匿性软产道损伤（如阴道血肿） 。 2、失血量的测定及估计 （1）称重法：分娩后敷料重(湿重)一 分娩前敷料重(干重)一失血量(血液比重为 105glml)。 （2)容积法：用专用产后接血容器 收集血液后用量杯测定失血量。 （3)面积法：血湿面积按 10cmlOcm=10ml，即每1cm2为lml计算失 血量。 (4)根据失血性休克程度估计失血量( 为粗略估计)： 休克指数=脉率收缩压 指数=0.5，为血容量正常 指数=1，丢失血量10%30%(500- 1500ml血容量) 指数=1.5，丢失血量30%50%(1500- 2500ml血容量) 指数=2.0，丢失血量50 96 70%(2500-3500ml血容量) 对产后未作失血量收集产妇，或外 院转诊者作失血量的估计，指导休克抢救 和补液用。 3、产后出血原因的诊断根据阴道流 血发生时间、量，与胎儿、胎盘娩出之关 系可初步判断引起产后出血的主要原因， 有时产后出血的原因可互为因果。 (1)子宫收缩乏力：正常情况下胎盘 娩出后，子宫收缩，宫底平脐或脐下一 横指，呈球状，质硬阴道无流血。子宫 收缩乏力时，宫底升高，子宫质软，袋 状，阴道流血多。按摩子宫及用缩宫剂 后子宫变硬，阴道流血停止或减少，可 确定为子宫收缩乏力。 (2)胎盘因素：胎儿娩出后10分钟内 胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎 盘原因，如胎盘部分剥离，粘连，嵌顿 者。胎盘残留是引起产后出血常见原因 ，娩出后应常规检查胎盘及胎膜是否完 整，是否有残留。注意胎盘胎儿面有无 断裂血管，警惕有无副胎盘残留可能。 (3)软产道损伤：疑有软产道损伤时 应及时仔细检查软产道，注意有无宫颈撕 伤、阴道撕伤及会阴撕伤。宫颈撕伤常发 生在宫颈3点及9点处，有时可上延至子宫 下段或阴道穹隆。阴道及会阴撕伤按撕裂 程度分为4度：工度仅会阴部皮肤及阴道 入口粘膜撕裂；度指撕伤伤已达会阴体筋 膜及 肌层，累及阴道后壁粘膜，可至后壁两 侧沟向上撕裂，出血较多，解剖结构不易 辨认；度指撕伤向下扩展，肛门外括约 肌已撕裂；度指撕裂累及直肠阴道膈、 直肠壁及粘膜，直肠肠腔暴露，为最严重 的阴道会阴撕伤，但出血量可不多。 (4)凝血功能障碍：根据病史、出血 特点(持续阴道流血，血液不凝，止血困 难，全身多部位出血)及血小板计数，纤 维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测 可作出诊断。 【处理】处理原则：针对出血原因， 迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克 ；防止感染。 1、宫收缩乏力 加强子宫收缩，能 迅速有效止血。导尿排空膀胱后可采用以 下方法。 (1)按摩子宫：凡产程长者，在 胎盘娩出后可立即按摩子宫，术者一 手置于子宫下腹部位，拇指及其余四 指分别置于下腹两侧，上扶子宫(防 止因按摩子宫底时，子宫体下降)， 另 一手则在子宫底部(拇指在宫底前，其 余四指在后)，压迫宫底，挤出宫腔内 积血后，均匀有节律地按摩子宫，直至 子宫恢复正常收缩为止，为常用有效的 方法。 (2)子宫收缩药物应用：常用药物有 ：缩宫素(OX-ytocin)，对产后可能发生 子宫收缩乏力产妇，在胎盘娩出后可用缩 宫素10U加于5%葡萄糖液500ml中静脉滴注 ，125ml165mlh，可预防或减少宫缩乏 力的发生。亦可用10U直接注射于子宫体， 或加量经静脉快速滴入。 麦角新碱O.2O.4mg肌注或宫体 直接注射，或经静脉快速滴注，或静脉 缓慢推注(心脏病、妊娠高血压疾病者 慎用)。 前列腺素类药物：PGF2500 1000g肌注或子宫体注射；可引起子宫 强烈收缩但因其在肝脏分解，失活快，肌 注后可再用静脉滴注维持。米索前列醇 200g舌下含化，或卡前列甲酯lmg可经 阴道或直肠给药。 (3)压迫法：出血多，经按摩、药物 效果不佳或紧急情况下采用。 1)双手压迫法：术者一手伸人阴道 握拳置于阴道前穹隆托起子宫，另一手置 于腹部压迫子宫体，子宫在两手紧压下出 血可立即减少，此法快捷有效。 2)宫腔纱条填塞法：将特制宽6 8cm、长11.5m 46层大纱条填塞宫腔 ，压迫止血。助手在腹部固定子宫，术者 用卵圆钳持纱条由宫底由内向外，纱条紧 填于宫腔。若留有空隙将造成隐性出血加 重病情。24小时后取出纱条，取出前静脉 滴缩宫素10U，并应给予抗生素预防感染 。 (4)手术止血 1)结扎子宫动脉或髂内动脉：经上 述处理无效，出血不止，为抢救产妇生命 可行子宫动脉上行支，或子宫动脉或髂内 动脉结扎。结扎后血流暂时终止，出血减 少，以利争取时间采取措施纠正休克。 2)髂内动脉或子宫动脉栓塞：行 股动脉穿刺插导管至髂内动脉或子宫动 脉，注入明胶海绵栓塞动脉。栓塞剂可 于23周后吸收，血管复通。适用于产 妇生命体征稳定时进行。 3)切除子宫：经积极抢救无效、 危及产妇生命时，应进行子宫次全切或 子宫全切术，以挽救产妇生命。 2、胎盘滞留 疑有胎盘滞留时可立 即作阴道及宫腔检查，若胎盘已剥离则 应立即取出胎盘；若系胎盘粘连可行徒 手剥离胎盘后取出；若剥离困难疑有植 入性胎盘可能，则多采用手术切除子宫 为宜。残留胎盘和胎膜者可行钳刮或刮 宫术。 3、软产道损伤 应行彻底止血，并 按解剖层次缝合撕伤。宫颈撕裂伤小于 lcm、无活动性出血不需缝合，若有活动 性出血或裂伤大于1cm则应缝合。缝合第 一针应超过裂口顶端，常用间断缝合。若 裂伤累及子宫下段，缝合时应避免损伤膀 胱和输尿管，必要时可经腹修补。修补补阴 道和会阴裂伤时，需按解剖层 次缝合各层，缝合时第一针应超过裂 伤顶端，不留死腔，避免缝线穿透直 肠粘膜。外阴阴道损伤应用可吸收细 线缝合。对软产道血肿可行切开血肿 清除术，应彻底止血，缝合后可置橡 皮引流。 4、凝血功能障碍 首先排除子宫 收缩乏力、胎盘因素、软产伤损伤等原 因引起的出血。尽快输新鲜全血，补充 血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物 、凝血因子。若并发DIC可按DIC处理。 5、出血性休克处理产后出血量多 而急，产妇因血容量急剧下降而发生低 血容量性休克。休克程度与出血量、出 血速度和产妇自身状况相关。在治疗抢 救中应注意：正确估计出血量，判断 休克程度；针对出血原因行止血治疗 同时积极抢救休克； 建立有效静脉通道，作 中心静脉压监测，补充血液及晶体 平衡液、新鲜冷冻血浆等纠正低血 压；其他：给氧，纠正酸中毒， 升压药物应用，肾上腺皮质激素应 用，改善心脏功能及注意肾功能衰 竭；防治感染，应用有效抗生素 。 【预防】重视产前保健，正确处理 产程，加强产后观察。 1、重视产前保健 (1)加强孕前及孕期保健：有凝血 功能障碍和相关疾病者，应积极治疗后 再孕，必要时应在早孕时终止妊娠。做 好计划生育宣传工作，减少人工流产。 (2)重视对高危孕妇的产前检查， 提前在有抢救条件的医院入院，预防 产后出血的发生。 2、正确处理产程 (1)第一产程：注意产妇休息、饮 食，防止疲劳和产程延长；合理使用镇 静剂。 (2)第二产程：认真保护会