社区2型糖尿病病例管理规范（45）课件

社区2型糖尿病病例管理规范 安庆市中医医院 季正祥 2006.7.30 1 糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病 ，随着生活方式的改变和老龄化进程 的加速，我国糖尿病的患病率正在呈 快速上升趋势，成为继心脑血管疾病 、肿瘤之后的另一个严重危害人民健 康的重要慢性非传染性疾病。 它的急、慢性并发症，尤其是慢性病 并发症累及多个器官，致残、致死率 高，严重影响患者的身心健康，并给 个人、家庭和社会带来沉重的负担。 2 糖尿病是一组以慢性血糖水平增高为特征 的代谢疾病群。 由于胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛与作用 缺陷而引起。 三大代谢（糖；脂肪；蛋白质）异常。 发病与遗传，自身免疫与环境因素有关。 3 糖尿病的分类和病因 1型糖尿病（青少年多见；细胞自身免疫 破坏） 2型糖尿病（占95%，多见于成人；胰岛素 抵抗和胰岛素分泌缺陷） 妊娠期糖尿病 其它特殊类型糖尿病（8个类型，数十种疾 病） 4 糖尿病发病因素 发病与环境因素有关： 人口老龄化 营养因素 体力活动减少 中心性肥胖（腹型肥胖） 现代西方生活方式 5 糖尿病的临床表现 代谢紊乱症状群:“三多一少”. 并发症和(或)伴发症：仅因各种并发症或伴发而 就诊，相当一部分人无“三多一少”症状。 反应性低血糖：进食后胰岛素分泌高峰延迟，餐 后3-5小时胰岛素不适当升高。 其它: 手术时发现高血糖 健康体检时发现高血糖 6 糖尿病并发症（1） 急性并发症 糖尿病酮症酸中毒（DKA) 高渗性非酮症糖尿病昏迷 感染（皮肤，肺结核，尿路感染，真菌 感染） 7 糖尿病并发症（2） 慢性并发症 大血管病变（动脉粥样硬化） 微血管病变（肾病，视网膜，心肌病变） 神经病变 眼的其它病变（白内障，青光眼，黄斑病） 糖尿病足 糖尿病皮肤病变 8 糖尿病实验室检查 尿糖 血糖 葡萄糖耐量试验 糖化血红蛋白A1 血浆胰岛素和C肽测定 9 空腹血糖5.6mmol/l7.0mmol/l称为空腹血 糖受损； 餐后2小时血糖7.8 11.1mmol/l称为糖耐 量异常。 空腹7.0mmol/l或者餐 后2小时 11.1mmol/l 正常血糖 IFG（空腹） IGT （餐后 2小时） DM 11.17.8 糖尿病诊断标准 10 社区糖尿病病例管理流程 11 现将社区医生对居民进行糖尿病筛查 或随防糖尿病患者时的工作流程说明 如下，不同颜色表示病情的紧急程度 。 12 流程图颜色说明 绿色：表示糖尿病或糖尿病患者病情平稳 无异常； 黄色：表示有异常，但未确诊为糖尿病， 需转诊； 橙色：表示糖尿病患者出现药物毒副作或 并发症等异常，需到上级医院就诊； 深红色：表示糖尿病患者病情较危急，需 引起高度注意，需立即转诊。 13 评估（1） 检查人群 第一次来机构的35岁以上居 民 需要检测血糖的居民或病人 14 是否存在危险情况？ 看：有意识改变吗？ 当患者出现意识模糊、瞻妄 、昏迷等情况时，须在紧急处理 后立即转诊。 15 问：当时是否有如下症状？ 患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味 ）？ 患者是否心慌、出汗？ 是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴 、多尿、腹痛？ 是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热 ？ 是否有持续性心动过速(每分钟心率 超过100次分) 是否发烧，若体温超过39度 是否有短时期内(如一个月以内)，体 重减轻5以上 是否有其他的突发异常，如视力突 然骤降 上述任何一项症状/体征出现异常，须在紧急处理后 立即转诊。如无需要转诊的情况，继续以下评估 ： 16 1.检查血糖：空腹或随机血糖 空腹血糖16.7mmol/L（随 机血糖20mmol/L） 怀疑酮症 酸中毒 空腹血糖（随机血糖） 24kg/m2)应每半年检查一次血脂(总胆 固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘 油三酯)。 23 体重指数 腰围 腰臀比 测量患者的身高(初诊时测量)、体重、腰围 、臀围、心率、脉搏、呼吸。 体重指数(BMI)：BMI在18.5-23.9 kg/m2为 正常体重，超过24 kg/m2 。提示超重或肥胖 。 腰围：男性超过85cm(2尺6寸)、女性超过 80cm(2尺4寸)提示向心性肥胖。 腰臀比(WHR):若男性0.9，女性0.85提 示腹型肥胖。 24 分类 根据血糖情况，将居民分为两大类： 血糖控制满意：空腹血糖 7.0mmol/l 去除可能引起血糖 升高的原因 三天后复查 转诊与随访 29 处理（3） 既往确诊为糖尿病的居民 血糖控制满意 确认是否有药物副 作用 是否有并存的临床 症状 是否有新的并发症 出现或并发症出现异常 30 血糖控制不满意 是否规律服药 是否存在药物副作 用 是否出现新的并发 症或原有并发症出现异常 31 处理（4） 患者规律服药 考虑药物无效 换用其他药物 2周时随访 已调整过用药，仍无效转诊 考虑药物有部分效果 调整现用药物剂量 或加用不同类的第二种 药物 2周时随访； 32 处理（5） 患者未规律服药原因： 药物副作用大 对症治疗并换用不同类的另 一种药物 已调整过用药，仍然未达到 控制目标转诊 2周内随访。 经常遗忘或担心药物的副作用 解释说明 督促服药 更换依从性好的药物 2周时随访。 33 处理（6） 出现新并发症或并发症出现异常 转诊 在2周内随访 按照上级医院的治疗意见进行病 例管理 原因难以解释 转诊 2周内随访 34 处理（7）其他 合并症处理 根据相关疾病诊疗规范管理 告诉与教育 告知 参加病例管理花费少 且危险性小。 生活方式的调整可有 效降低血糖并降低其它并发症 的危险因素 降低降糖药物的数量 和剂量 下次随访的时间。 35 对未患糖尿病的病人进行有针对性的 健康教育和生活指导。 对糖尿病患者要制定个体化治疗目标 ，根据治疗目标对患者进行生活方式 教育及指导。告诉患者糖尿病并发症 的危险性，特别是足部护理的重要性 。 36 处理（8） 糖尿病教育 ： 什么是糖尿病及严格控制血糖 的意义 糖尿病的症状：三多一少，既 多饮、多食、多尿、体重减轻 治疗过程中要警惕低血糖反应 或低血糖昏迷的出现 并发症的危险性，特别是足部 护理的重要性。 37 个体化的治疗目标；合适的生 活方式、饮食方案和规律锻炼的重要 性。 饮食、体育活动、口服抗糖尿 病药物、胰岛素（包括使用方法和如 何调整用量）或其他药物之间的相互 作用。 如何应付患病、低血糖、应激 及外科手术等紧急状态。患糖尿病的 妇女在妊娠期要给予特别的注意血糖 和血压的控制以及加强监测。 38 处理（9） 特别注意： 其他疾病可使血糖控制失败 不要随意停用口服降糖药或胰 岛素。 保证进食、运动和药物使用间 的平衡 避免过度饮酒 在病情不稳定时每天至少测4次 血糖或每天至少测2次尿酮 如持续呕吐、腹泻或困乏，应 立即到医院就诊 39 处理（10） 低血糖是2型糖尿病潜在的严重并发症，应注 意： 开始治疗时应从小剂量开始； 患者应定时定量的进食； 体力活动前，应相应增加淀粉类食物； 患者不要饮酒，尤其是空腹饮酒； 40 处理（11） 自我监测 血糖 所有糖尿病患者均 适用血糖自我监测 尤其是用胰岛素的 患者 尿糖： 不能实行血糖监测 者 监测时间：餐前、临睡前。 41 监测频率 稳定的病人应每周监测一天 或两天 血糖控制差/不稳定的病人或 患其他急性病者应每天监测直到 血糖得到控制。 尿糖和酮体的控制目标均为阴性 42 处理（12） 告诉患者及家属如有下列异常须立即复诊 意识改变，出现意识模糊、 瞻妄、昏迷等情况 呼气是否有酮臭味（