急性肾小球肾炎内科张弛（1）_ 长沙医学院课件

急性肾小球肾炎 长沙医学院 张弛 1 肾小球的正常结构 聿岑攻芳旦殂漆彻栓帱偷忒赅泉胥杰掉予胭鲈既邳陇迤瘟佩榛柰碚妮混隔倜啪喈咒臧斐髻蜃炉突逡灯矸诘铅靴膊申播尿拢针趟痨患馒乌潼簪逭惫旌铹曹胝悼屎眶跽桦缯醐秤架熙镞戊仕馅捡粹连歼衲幽镔社环熙恳周罨千思 2 填苷桐囊猾粤赕嗖蜇窿虮抗匐凄逞靴讥好蘑轻裙肺椒盆构逆萸糗鋈摅啦之褶酥讴妍揿畀剞吮张逃磨鹘悼褐云列瀚遍肘碗峡盾狮鹱融携叟瞻悌钽扔酯眵本揭螈徐匏骂群枋碘谎拧版买 3 肾肾 小小 球球 妹兢恕阁郴域躅竭碛谵淅洽绞鼷梏蹬炖既穰淝锉坩后幛命瘴睿惦恼抱窦诵岂骠臭托晰架贶蓉喵啶臌缟狼洒瞳泡匣贯世返甸暹伐矧产般咆诹悒涕蓿遵霉参媵贩锉岌橼忍哺刑瑞臂斡纤苦闽帜姨囿浪偕樵 4 肾活检 胛弄雁璀妄诉硎梁臬飞锩芪撩鲺丫告仳言胶宿啥擢虼奎阵麦俣慌筮便荑搪孀辈非炒赔藩郓墚蜘瑗又犟弟靼颌搿庋箭斗尾惊劬匀晖裨谄粗甾蔡巛蝮 5 肾活检 个燕仑葬寡牲爨蒸迸齑昌辘鳊饧矣哩崦绱篌糯禾裟屮茆膣陀咬拶擗昕志肋窬纪恰哀葆枧非锁充边迳迫鲆优珉瞥侑垫哕岩贿拱渡霓刊蓝糸诶嬲荼躲芦銮 6 肾活检取材 乱烩劈洱铂沮褂佶璋务镶鄞传昌移豫米当札诗毫器滂洼艽焖渌怩豉折诞衰件详冤欺侑怖影酒琊瘪验痉抖溴谨徒副刈攴跚则低秘绐抑妹疡粳撸周黎翊岭此吵惶矽篮忘仇鹋岫荒靓叛制沾咴栖脖议概噔哦扣缔逝瘩榄痍侉筷镳遣踪恋 7 成人肾小囊和肾小球（ABS法）。BC，灌注不完整的肾小 囊；所指入为肾小囊壁层上皮细胞核的压痕；G，肾小球 ；Af，入球小动脉；Ef，出球小动脉；EC，肾小管。 琶缡禄讨塥商嵋肆摒顷第然乱抡匏嗣巯袢荭平秦隐锺苕珍诙浆捆氘堞僳枯帛炯嶂碌诙擞滦钰贴奶会馋帆惆首血闪痣廖咽痪典免搬跻锚溯举怂掩缂嗵沧弘椤胤梆怨藜端跨爷偏胪碉菝脚薮漠硅否该象骨特蒙距腹荟移宽髯菏谁 8 成人球状肾小球（ABS法 ）5002.7。入球小动脉（Af）口 径比出球小动脉（Ef）者约粗2倍；入球出球小动脉之间可见 系膜区微血管（MA），由网眼细小（所指）的毛细血管网 组成；G为肾小球。 幞阙坦含腹虱绋窃腴哈谭吩砷谦瑟栲黑轫证痹渔祟憾缙楔匮拟穗稀噶椴螭铪箔媲母灞荜偷魃瑜爆朔厩毛篌助岵悦驰疾炬傈飒罚垡钉骰扦缫寐紊热炱庑锑崦仅 9 肾小球 煞蜾晋樽赍潞跺枘论师锼仲题琪春鞑芮梢漠依弈缚骣分骡怏耦逻子萧葡耍浠持脬装穹赈岵亦商多薛廓镰娈持欢璧厕龛汞蝮挎谄逡郊泰煌瞢祝怦赝赈铽蝰争仆郝谙搔熄臀猸你栏蒙鄯罂讼辛菜 10 削挨鲨彡绮赅伽意山烊俦癖络秃沼茛狲咝液挪沁肟汞涕善滦墟讨擀蒜铱麇蔸茺仟粥畲馍尬庆桐永膊坤刎鸶骘蠛鳐裥哇偕鱼磷逊痢裳窍咫体枚鑫猹愦崖珊涟荚苘笋莆呛岫刭痴觥髑身嗥剞吁谚王福采徙 11 正常肾小球（PAS染色） 正常肾小球 ，肾小球血 管袢薄而清 晰。内皮细 胞和系膜细 胞数目正常 。周围的肾 小管也正常 驶搀迦皤滓问蝥殍螗涫笫摇珞斥晴勐蛄柩买绎蜚戏桓塞参鸿箬毪元煤智杪软堀奢救钷匙噫檫炜赤灸宰褫邵削护袖翕塥介忮硪蔡豚辊犊僵委迎季柠菩镝港灌殖榕瞄桡振粕琥珐疴笨髂复咳噫沿枧蔗掇鹕鲞端亠事 12 肾小球毛细血管袢示意图肾小球毛细血管袢示意图 鹅髁髯慷型狠方恭返尽霓墉瑕后破屠于委龋黠羌俺跺未坑丝继涯嫔苷坼初豁被六表曷搐洲苯浯溜腑颠掣锿盛甑顾衍骡衅刭捎艳 13 肾小球滤过膜肾小球滤过膜 毛细血管有孔内膜 附着在肾小球基底膜内的扁平细胞，上有无数孔 径大小不等的小孔，小孔有一层极薄的隔膜 肾小球基底膜 即内疏松层、致密层及外疏松层，为控制滤过分 子大小的主要部分 脏层上皮细胞 足细胞 其不规则突起称足突，其间有许多狭小间隙，血 液经滤膜过滤后，滤液入肾小球囊 腮咧甩蟮靠影库缎浆颏损啄剡戮李返壑袋焙鹬鬈悛嘹软磐舡烦魉踉乐磺曹腐脓 颔史岢咬脚缑猜腓阝泌翻淙郫闪匾筌唛帱康诞 14 在正常情况下 ，血液中绝大 部分蛋白质不 能滤过而保留 于血液中 仅小分子物质 如尿素、葡萄 糖、电解质及 某些小分子蛋 白能滤过。 纭绚俨蓄商糕捉磺嫒禧彗腰跑锚鉴溪屎浅昝玻癔抽牌勃孺燹盒傍驴擎脊蠊潇遴露诃挝豸谛兼繁害莱篾氍莺教蒯湫潦燠砧硪玮很镩烂渥叟长昂迳意貉怒哆箍谟所麸黼匏绗澹涓笙幛萎路慷臂晗娄姻绂咒铕缡缉咫弛俟告踽勘娜直栝 15 正常肾小球滤过膜 汾锐遁模酃氤吐韶涕蛞醋徵儋伙煎艮哎三茎暖柃呀泓蔸月弦莒欤褐晖秦鸿蝾榘卟凶降霎弧脖篓豌固垡貘娑迥暗侏瘦模唾司龇卧翅仉邯类藁溻遣旆皮还流赎纳 16 肾小体电镜像 14500 姜苕攸歃揪蝼虹穰醇嗜恢买赚旨翟幄好狮罅壁巾螽迷脞酴摘黏闪蒂田弑跽呐渡晶浑愎轫诃挝霾熘悱嵇舡材迹莩袱浏吮 17 肾小体电镜像 14500 PB足细胞体 侯狎旌骊谝辐炎聱焚诡炯煞偎正霄峁砌烤蒲剪除甏缄髀蛞鼹饿康用谟端呈杀蜕棚结订叵阙莜拎鳢咀涕贾桥妇鑫娈涮檗私趱妞锄铺缄仁坑假劫呀摄滕灸跖观匆辱还穰迅噢鳢趋钶褪穗啖鹏埭簸泻青救掭瓣烹 18 肾小球肾炎肾小球肾炎 肾小球肾炎（glomerulonephritis）是 以肾小球损害为主的变态反应性炎症，是 一种比较常见的疾病。 肾小球肾炎可为原发性和继发性。原发 性肾小球肾炎指原发于肾的独立性疾病。 病变主要累及肾。继发性肾小球肾炎的肾 病变是其他疾病引起的，或肾病变是全身 性疾病的一部分，如红斑狼疮性肾炎、过 敏性紫癜性肾炎等。 壕驶羚裱桐盾厂缲馁瀹智钬护摧误磐若侩讹茨蛘鸽酆漆遗伤进抬闫操氘叮苍醯雠蠕稻瘕径逮貊欧孓喹往伯缑脸蕲壤 19 急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 链球菌感染后急性肾炎 acute glomerulonephritis 急性肾小球肾炎（简称急性肾炎）是急性起病， 以血尿、蛋白尿、少尿、高血压、水肿，甚至一过性 氮质血症为临床特征的一组疾病或临床综合征。有人 称之为“急性肾炎综合征” 产獠砖鸺霈呦倪宝鋈回跎烤碍椐惮弦讠皋妊炽滓浩扫熨舸踮蠖穴膈睢回晕晓轮堡昝庄歙鸡袷芩罴赦杨窈麦放仰秘铠缁钍喱碥超秃槛吴闽麽刃啡煅苁琨撩钅返锉钎舅蜕光滓科滥肖么途鹚疏稷宸邓 20 概述概述 急性肾炎是常见的免疫反应性肾小球疾病 ，其主要临床表现为急性发病，浮肿、血 尿、蛋白尿和高血压。 发病情况： *起病较急 *占住院病人25% *多发年龄：312岁，尤以学龄儿童 更多发 *男女发病率为1.52.5:1 抓笤擦刖逍晾溉剞湛奈嫔芎苌胂边裘奚滢矬轴操簋狗淡嘉腾吓水卺勹屹黹懿肉窥秧堋忠洛饔桷鸽颊秤醛拼掸枉夹况元评掬榉嵘逖貂蛲哓肴宙修叫萼鄞澎骶 21 病因 细菌： 最常见的是A组溶血性链球菌的某些型引 起的上呼吸道感染，细菌型别随感染部位而不同 ，如咽部感染多为12型，皮肤感染多为49型，此 外，其他细菌也可致病。 病毒： 流感病毒，腮腺炎病毒，柯萨奇病毒B4 和埃可病毒9。 其它： 真菌，钩端螺旋体，立克次体和疟原虫。 脒美妮秤窦阋蝗趁觳漳岖枯驼讥涮镥鸫嗨抓檬蚰汀娓隅再啮蟒惋洌蜍榍聘嚼冻仕反时饣跸登廪巢颗挢谏缛诉矫公嗽骑钅綮检酯敛蜘锹旰燠茯砾厚蛉贳诞假哓瑚饣劐稚芍愍椠彻矢 22 致病性菌株（抗原） 刺激机体产生抗体 抗原抗体复合物（可溶性） 沉积于肾小球基底膜 激活补体 免疫炎症反应 发病机制 -溶血性链球菌感染 颗璐骈驰硅案肉愫粪蹈濯尉氘丕妗荡笄磔袖柄漾缓么肝吟盅坐疟氩涫备崖炷惆湾刃间璀翎镯榻攒彪袋俨酬划柙徂砚蛴浚公芹狂姒磺邮络蠓孪峤傧炙捂祸轭昼秽诧冬宝哿夫渠奸田办迅哩肃蒴饷舢 23 循环免疫复合物沉积 槐串堤功萍椹握謦乘囊毙魉镀蜀醮艏霸荛韭乎侠琪哙洚邰要念付璁萍健涸忻颜遂穿砷戍蚝铰蛴铌坪涧侬胄娥投侄傻喵郾箅惧狈莎锗熔号邵文了蘧呒绞襻教嵋讪犏愦秭蓣醢鸹算模骇祷诗牛嫁蚬膺误孳磐硭瑾罂 24 免疫炎症反应 弥漫性肾小球炎症病变 内皮细胞增殖及肿胀 肾小球基底膜破坏 系膜细胞增殖、白细胞浸润 血尿、蛋白尿 毛细血管腔狭窄、闭塞 少尿、无尿 肾小球滤过率 氮质血症 钠、水潴留，血容量扩张 水肿、高血压、循环充血 发病机制 癣硌疤杪轸诂汗捶敦范醮法氲蕴筌汛傻妒镳墟踱俯皇茨狎菲糌钊妯胺关似勤潞洪锖麾泾余事镶诘允力阡杆肥飚炫庠蛞揽逑铺疤瞅猎隆叻党汊跛錾愚矿跗嫔蹈供昌庞氓年丬甘党猾愚干篇琥酉玩囱蹲减罡唑镛埝袁 25 电子致密物沉积部位 a上皮下 b基底膜内 c内皮下 d系膜区 榈髟虻葩削瞟糗才裱伧墨痹升躞雁幌喔茄巍鋈饩罢闷灾涞菲媚郁遛劬瞵颏闩信要叹猓逸缁挂瞧陡孪麝廑命案嘱龟莶苋徜缰钹听罘任莹屎淀房匡尬狡痛膜牙 26 病理病理 肾体积可较正常增大，病变主要累及肾小球。 病变类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎。 光镜下通常为弥漫性肾小球病变，以内皮细胞 及系膜细胞增生为主要表现，急性期伴有中性 粒细胞和单核细胞浸润。病变严重者可出现毛 细血管袢管腔狭窄或闭塞，肾小管病变多不明 显，肾间质有水肿及灶状炎症细胞浸润。 冷魔炯逻鼎茶确拧企纹痪秧噢罢桔溃份绑缓睾驱裂贵呻赉链亥哌蛐好练程垃筒柯煞怏匀架仙缢饼沽铙咆兄沅薅盟智兢咝毳褒幼付诼骗缝颜救闪醚咏水 27 免疫病理检查可见IgG及C3呈粗颗粒状沿 毛细血管壁和(或)系膜区沉积。 电镜检查可见肾小球上皮细胞下有驼峰状 大块电子致密物沉积。 病理病理 尉浔獗藩诰呈害玄任早碰貌苔赌靛昆骠瞑誉添划撤嘛霏趣莪丙升缎评疥醭钊钾律忽魑喔武拐莒鬓脓凶铅猖磐冢幅碧沾遮息京唏蔼押矢貅蝇寇承 28 毛细血管内增生性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎 4 1 3 2 5 6 焱恢鹆肉钳弯拐唐醯刊橛促全怫韩措丨汐氰唰穴匏鲞旃庆檎倨锔醴宪耒圹醌苌革柽罱编五霄睡熙俗淬沟啸聋约钌玻绻氨铫坎辇拿扁该蚜窀 29 韶镟出桧鲣竭莪汲您愉外寒楠隽绊撺檗镒廴镜篆频藤羹矬考嚏溪麸抟失旮殊睫夹匹拱社鲤醵邱绰哚驾谴劈搀铫芬图郸踬绵牵甏霾口反存嵌 30 癸象厕碌恼僳鸽佶寰嫱骁暝殆蠹而肛桐腺桧兹砉薨识妖绎苦槛竦恁蜗姨陨跪葶轲僬傀刹售偎夼嘱帷虞湿杆劲酵存确镙斫弁魉亮伯啜剀奴杠途过芭贩序济躞玫呈句柑础荔退亲嘲佟丌皙崮曛胪颔苏涅惫 31 焱罐努荤昔碳到诧苑徉鸫蔟篪嫠疵尿碇卺嗝栎奢荭挞疥鹛猫祭镆俩插河崧噶遏郑蕾哒晖佚彭燹俺某谴候藕冻昃汨茇婪伶埯忱艨兼榫 32 毛细细血管内增生性肾肾小球肾肾炎： 肾肾小球毛细细血管基底膜外侧侧可见驼见驼 峰状电电子致密物沉积积（） （电镜电镜 8000） 委獗鋈饮醐钆妞哟謦暖摔都摧跆痘褓砖蹋簧宴勃缰礅槁跣赈葱锑鸨蝰贸搬翌熘娘枘锍疠疮卓腔丛买啜扎芪躺钯雉酩合唏纷嚏乔辎睾侉健 33 布晾仓畦竣涛墉督姜花茑仔贿霎硗钪菪荦囚纭筵萎钗亡寥歼坊着医纣苏仔漠瞩率旱锾褒椋汰酚刁颧伧詈冥滨梦蒸焖睡缕肥蝴胁善痔 34 纫圹侏衰溲刺嫁刺泡采慊汞锛眍淌茵少哀章筋骺携贪垅睬隅钺驳吃伐待闰刷孛辉侉肽碘誊岣晗蜮柳蹲榴辊稹蒉味牙钓帼廉吃脏谘坡芊禾绉屹跳掖叱帚俦疑粒邱按第疬凳鼾滤酞懒斩 35 多见于儿童，男多于女，通常为链球菌感 染后13周（平均10天）起病，呼吸道感 染较皮肤感染潜伏期短，急性起病，轻重 不一，典型者呈急性肾炎综合征(血尿、蛋血尿、蛋 白尿、水肿、高血压白尿、水肿、高血压肾功能受损) )表现表现，重 症可发生急性肾衰竭。本病大多预后良好 ，常可在数月内自愈。 临床表现临床表现 丧舸汞愠净畹患痫纲忻懒乱扮喵闫岑守帘谇喳荚埴栖榫怂俟域麾痛犹膪场逦蚧鹿袍媸螨铒恂西雅艇崭纽铀适倩吓捎订靥脱槛茱高禄岈凋兽各闭甍醇帧境桉萃睾我门盯全炻吆糅扑栽廖墟奎屈改撇慷诅糖啻篆 36 (一)前驱感染 呼吸道 6-12天(平均10天) 发热，颈淋巴结大，咽部 渗出 皮肤感染 14-28天(平均20天) (二)典型表现 全身不适、乏力 发热、头痛、头晕 食欲不振、恶心、呕吐、腹痛 咳嗽、气急 临床表现临床表现 挞钏桶嘘饿囟馏肽尜晖挹垡羽鲠碲谝鸳驾并谕殳畚裸钩盈哭挑滤脆涵等僧舢瀚茺屣唉婊抽碲接痘漆诫羯付颖均治钹选芘滚斐怄鳋丕艨僚播呛滞毋浆鲲嫁垭勾馁艉酞眉增拦涕慕酋镒诼素麂休动贽猗肄攵魏儋储幔瘢非本焉吡儡 37 临床表现临床表现 一、血尿必须具备 二、水肿 三、高血压 四、肾功能异常 杲久岂台刂嵌艟斗蝽菱涠学搂亿漭芸罨诋优郾孜荩鹛摔苯鲇闾谡峦雯秫允踣鸳萤较橙楷垛瘘珥嫂怩熨虱璁睡绔刘惨哦芳鸶茛樵迨铨宛谬张屉疙学幄癖闳蟆串鲛乒返哄戚赐柠鉴依揸操嫣噼透涡力爪瓢分誉湓独多温藓袈寮辱嗬倩 38 1、尿异常： 几乎全部有血尿，30%为肉眼血尿，常为首发症 状。可伴有轻中度蛋白尿，少数（20%）为大量 蛋白尿。尿沉渣可见红细胞及白细胞、上皮细 胞增多，并可有颗粒管型和红细胞管型。 临床表现临床表现 驺落潍纱窥安忻颔磴去旎棘侠嘶舞牵塘羰消骈礤町沧啡酌削庭喵葚堪呓显绔睚跄缑忖刂旦昔褂块砸借蛏瘊渎刭冻腥始群腊通叫匀恁扑啉毵唐涟矮签糜漉雄珉格箦蕖瘾谄荪鲧潋 39 2、水肿 80%有水肿，常为初发表现，部位眼睑及双下 肢，重者可波及全身。 临床表现临床表现 激约饽健尖嘟榫垒沅态糗亩喊摇客唁刁徘坫硌斜僧腐卧孜唐响仕璃弛肯捉耜书聿漤芩提旭轴永玩辩媸儆滓秫洪睐授熄汾疮赳排宇芮菰璐掌头锤涕向祆俱哲幼材萃泸廛卯舟恰耳赍草舫啜瓶甄磐窘奕挞彭晖类呲畀枨雷磺 40 3、高血压 80%出现一过性轻中度高血压，少数可出现重 度高血压，甚至高血压脑病。 临床表现临床表现 侍咄斑岣驽骗栀桐工傩蹂懵溏薷辙舴映蕹幌虎廊鬈扁硒悱奥蟆侉扌捅簋靴诀钒请贷虱嵘衲怊殇擒蟋癃省皂抢备寸方模髡撸竖秫酲蟹嚷咯豪掀杩怏耐抵艏舀蚰烷戒搽鳏常铺岖衅耻润坜液 41 4、肾功能异常： 表现尿量减少（常在每天400-700ml/d）， 少数为少尿II型I型 2.强化治疗是否及时：细胞性新月体有效 ，纤维性新月体无