精品经典经方与睡眠障碍的诊治_7课件

經典經方與睡眠障礙的診治 香港大學專業進修學院 中醫藥學部 蘇 晶 世界衛生組織（WHO）將每年的3月21日 定爲“世界睡眠日”。2002年世界睡眠 日的主題是“睡出健康來”。 因此，提高睡眠質量，防治睡眠障礙已 引起越來越多人的關注，也是二十一世 紀醫學研究的重要課題。 睡眠与健康 睡眠是人体重要的生理活动之一 ，对于维持机体的健康有重要的 作用。人一生中平均有1/3的时间 是在睡眠中度过的，在这个过程 中，全身包括中枢神经系统都得 到恢复和休息 睡眠是消除身体疲劳的主要方式 由于体温、血压下降，心 率减低、呼吸及部分内分泌 活动的减少，使基础代谢率 降低，从而使体力得以恢复 ； 大脑在睡眠状态下耗氧量 大大减少，有利于脑细胞能 量贮存，所以睡眠可保护大 脑，恢复精力； 睡眠能增强机体的免疫力 ，从而提高机体抗病的能力 ； 睡眠是消除身体疲劳的主要方式 睡眠与儿童生长发育 密切相关，因为睡眠期 血浆生长激素可以连续 数小时维持在较高的水 平； 近年的研究还表明， 睡眠有利于改善皮肤血 液循环，充足的睡眠有 美容和延缓衰老的作用 。 睡眠障碍的主要类型 失眠 由于现代生活节奏的加快，社会竞争的 增强，各种矛盾的增多及家庭、个人生 活的不稳定性，使人们的精神长期处于 一种高度紧张、焦虑的状态，这种焦虑 、紧张状态是导致失眠的主要原因。世 界卫生组织等机构的一项研究表明，全 世界每4个人中就有1个人患有或轻或重 的失眠症。 长期失眠对人体的 生命活动的危害 （1）对免疫功能的影响。 失眠通过神经 内分泌免疫网络，介导机体内分泌功 能的紊乱，使免疫功能降低，已证明失 眠可改变免疫细胞和免疫因子的活性， 不仅导致各种疾病的发生，而且对疾病 的发展变化及预后有不良的影响。长期 失眠患者80%有疲倦、食欲不振等症状， 并且由于抗病能力的减低，多易经常感 冒。 长期失眠对人体的生命活动的危害 （2）对记忆力的影响。 现已证明REM（快动眼睡眠）睡眠成分的 减少与智力降低有关，失眠可导致记忆 力下降，注意力不集中，反应力减退。 在工业损伤和车祸中，50%事件的发生， 失眠为其危险因素之一。 长期失眠对人体的生命活动的危害 （3）对衰老的影响。长期失眠，不 仅加速老年人外貌老化，即老年环 、老年斑的增多，而且使机体自由 基增多，并引起相关的老年病，加 速衰老。 失眠的原因 从引起睡眠紊乱的病因来看，不良的情志因素 占有很大的比例，随着社会竞争的日益激烈， 产生不良情志的因素也随着增多，特别是人们 对自然环境和社会环境改变的适应困难，如： 亲友病故、失学、失业、破产、失恋、离婚等 生活事件改变；人际关系紧张、工作压力大、 预期不良的灰色心理等都可以使人体产生不良 的情志变化，而导致失眠，轻者入睡困难，重 者通宵难眠。 失眠的患病人群特点 知识阶层、管理人士、中老年人的发病率较一 般群体高，分析其主要原因是此类病人由于接 受良好的教育，形成了独立的人格特征，具有 克己性，对外界的各种压力内化，不向外发泄 内化的性格。 在中年人易导致情绪焦虑、烦躁、精神紧张、 神经过敏、强迫思维等。 在老年人则表现为失望、绝望的情绪，最终导 致失眠。 睡 眠 与 环 境 作为人类生存的环境，概括起来包括两 个主要方面： 一指自然环境，主要有光照、空气流通 情况、温度、湿度、电磁波等因素。 一指社会环境，指社会、心理、情绪、 文化等 千百年前，未有便利的 夜间照明（电灯），人的 作息时间可说是随大自然 （太阳的起落）而定。即 日出而作，日入而息。 光照是形成了人类固有 的生命活动节律（睡眠 觉醒节律）的直接因素 研究表明，光照会增加机体 内褪黑激素的生成，褪黑激素 有助于改善睡眠，提高睡眠质 量。 长期缺乏日照，或昼夜颠倒 （如：倒班工作、跨时区远距 离飞行）等均可引起睡眠紊乱 或失眠。 因此，采用适当强度的光照 、适当增加户外活动，养成良 好的生活起居规律，是治疗失 眠的有效方法，也是防治都市 疾病的有效方法。 睡 眠 与 自 然 环 境 由于人体在睡眠中大脑仍需要大量 的氧气维持其生理活动，所以，开 窗使卧室内外空气流通，空气新鲜 ，以保证充足的氧气供给也是提高 睡眠质量的方便、简洁的方法之一 。 睡眠时人体的方向 地球是一个巨大的磁体，其磁力线由北 指向南，这样就与人体生物钟电流方向 相互垂直，地球磁场的磁力就成为人体 生物钟电流的一种阻力，要恢复到正常 运行，必须消耗大量的热量，使睡眠时 的温度升高，产生心烦，甚至难以入睡 等症。所以睡眠时人体的方向应该以“头 北脚南”为宜。 辐射微波电磁 辐射微波电磁对人体健康的危害是多方 面，有人对此进行研究，证明每天使用 移动电话的时间、次数与头痛、头晕、 失眠、乏力、记忆力减弱、注意力不集 中、抑郁、烦躁、脱发等症状有关，有 专家提示，适当减少手提电话的使用频 度，防止电脑辐射也是提高睡眠质量的 有效方法。 卧室环境 卧室环境的温度、湿度直接影响睡眠的 时间和睡眠的深度，最易睡眠的温度冬 天以1620度为宜，其他季节20度左右， 被窝温度3034度，被窝的相对湿度保持 在5060%为宜。温度、湿度太高，会导 致人体睡眠中代谢增高，大量汗出，多 梦，甚至睡中易醒；温度过低，将影响 到机体的血液循环，间接影响睡眠。 失眠的类型 睡眠时间、深度的不足、不能消除疲劳 、恢复体力与精力。 失眠病情轻重不一，轻者入睡困难，或 寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐 ，重者彻夜不寐。 由于睡眠时间的不足或睡眠不熟，醒后 常见神疲乏力、头晕头痛、心悸健忘及 心神不宁等。 诊断 轻者入寐困难或睡而易醒，醒后不寐 连续三周以上，重者彻夜难眠。 常伴有头痛头晕、心悸健忘、心神不 宁、多梦等。 经各系统及实验室检查，未发现有妨 碍睡眠的其他器质性病变。 內經有關睡眠的三大學說 1 陰陽學說 睡眠和覺醒的生理活動，是人 體的陰陽在與自然界陰陽消長 變化的相互協調和適應中産生 的，是人類長期進化的結果。 天地陰陽的盛衰消長，使一天 有晝夜晨昏的節律變化，人與 自然相應，故人體的陽氣亦隨 之有消長出入的日節律運動 素問金匱真言論指出 “平旦至日中，天之陽，陽中之陽也； 日中至黃昏，天之陽，陽中之陰也； 合夜至雞鳴，天之陰，陰中之陰也； 雞鳴至平旦，天之陰，陰中之陽也， 故人亦應之。” 2 衛氣運行學說 由於衛氣的晝夜運行規律，使人體出現了寤與 寐的不同生理活動。 衛氣晝行于陽，人體陽氣盛于外，溫煦周身， 衛外而爲固，人寤而活動； 夜間衛氣行于陰經及五臟，人臥寐休息。 衛氣並通過陰陽蹺脈，來主司目的開合 靈樞營衛生會雲 “人受氣于谷，谷入於胃，以傳於肺， 五臟六腑，皆以受氣。 其清者爲營，濁者爲衛；營行脈中，衛 在脈外，營周不休，五十而複大會。陰 陽相貫，如環無端。 衛氣行于陰二十五度，行于陽二十五度 ，分爲晝夜，故氣至陽而起，至陰而止 。” 起即醒寤，止即臥寐， 3 神主學說 睡眠和覺醒由神的活動來主宰。中醫的 神即指人體生命活動的外在表現，又指 人的精神、意識、思維活動。 神分爲神、魂、魄、意、志五種，分藏 於五臟，主宰於心。 靈樞邪客所述“心者，五臟六腑之 大主，精神之所舍也。” 神的活動，具有一定的規律性，隨自然 界的陰陽消長而變化。 晝屬陽，陽主動，故神營運於外，人寤 而活動； 夜屬陰，陰主靜，神歸其舍，內藏於五 臟，人臥寐而休息。 內經有關失眠的治療 靈樞邪客篇雲 “今厥氣客于五藏六府，則衛氣獨衛其 外，行于陽不得入于陰，行于陽則陽氣 盛，陽氣盛則陽蹺陷，不得入于陰，陰 虛，故目不瞑。 飲以半夏湯一劑，陰陽已通，其臥立至 。 傷寒論睡眠障礙的八大證治 傷寒論稱失眠爲:“不得臥”、“不得眠” 。病因與外感病及其失治、誤治有關。 嗜睡在傷寒論中稱作“多眠睡”、“嗜臥 ”，其特點是不論晝夜，時時欲睡，喚之能醒 ，醒後複睡，或睡眠時間明顯增多。 1 熱擾胸膈 “發汗吐下後，虛煩不得眠，若劇者， 必反復顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之 。” 此所言的“不得眠”，是經攻邪三法後 ，表裏實邪已去，唯餘熱未盡，留擾於 胸膈，心神爲餘熱所擾而致， 此與一般火熱證如肝火、心火、肺熱等不同。 爲火鬱不伸，其輕者，心中鬱悶煩熱，不得眠 ；重者，心中煩鬱至甚，反復顛倒，莫可名狀 。 治療時宜“火鬱發之”，以梔子豉湯清宣鬱熱 。鬱熱得宣得散，心神自寧，失眠自除。 2 津虧有熱 “太陽病，發汗後，大汗出，胃中幹，煩躁不 得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則 愈。” 此爲太陽病發汗過多而引起的一種變證。 表證汗出過多，“如水流漓”，表證雖解，卻 損傷了津液，導致胃中津液不足，陽明燥熱 ，上擾心神，故不得眠，即素問所 謂“胃不和則臥不安。” 對於本證，仲景雖未提出方藥治療，但 指出了飲水自救之法，少少與飲之，令 胃氣調和， 也可根據病情酌以白虎湯或白虎加人參 湯治之。 3 心腎不交 “少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥 ，黃連阿膠湯主之。” 邪入少陰，熱化傷陰，腎水不能上濟於心，致 心火亢盛，心腎不交，則不能安寐。 黃連阿膠湯爲治療心腎不交的始祖方，以黃連 、黃芩清心火；芍藥、阿膠、鶏子黃滋陰血， 心腎得交，水火既濟，則心中煩、不得臥自愈 。 4 陰盛陽脫 “少陰病，脈微細沈，但欲臥，汗出不煩，自 欲吐；至五六日，自利，複煩躁不得臥寐者， 死。” “傷寒發熱，下利，厥逆，躁不得臥者，死。 ” 少陰病本應“但欲寐”，此反見“煩躁不得 臥寐”，乃少陰陽氣大衰，陰寒盛極，以致陰 盛陽脫，神明失養，魂亂不收，不能安睡。 可急投通脈四逆湯回陽救陰，通達上下內外， 收斂浮陽。 5 虛火上炎、水熱互結 “少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得 眠者，豬苓湯主之。” 病入少陰，下利六七日後傷津耗液，正氣大傷 ，陰液不足，虛火上炎，與水互結，上擾心神 ； 或陰液不足，虛火擾動，陽不入陰，使人不得 眠。 治當育陰清熱利水，以豬苓湯育陰清熱，利水 斂陽，使陽入于陰，不得眠自可愈。 6 熱盛神昏 “太陽病，發熱而渴，不惡寒者爲溫病。 風溫爲病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠 睡，。” 風溫爲病，邪熱熾盛，擾亂神明，出現整日昏 睡。此爲誤治引起的邪熱亢盛，致睡眠障礙的 一組證候。 傷寒論中雖未提出具體的治療方法及方藥 ，但在風溫多次誤治的描述中，體現出溫病治 療中清熱保津這一法則。 如“三陽合病，脈浮大，上關上，但欲眠睡， 目合則汗。” 三陽合病，邪熱亢盛，熱邪蒙蔽神明，則見神 識模糊，但欲眠睡。 雖爲三陽合病，但病情偏重于陽明，治宜清熱 保津，可用白虎湯進行治療。 後世溫病學派大倡涼開之法，創曠世涼開三寶 救命活人，可見仲景學說對後世溫病學形成的 影響。 7 陰盛陽虛 “少陰病，脈微細沈，但欲寐也”； “少陰病，脈微細沈，但欲臥，汗出不煩，自 欲吐；至五六日，自利，複煩躁不得臥寐者， 死。”； “少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐，五六日 自利而渴者，屬少陰也。” 少陰主裏屬腎，腎陽爲人身陽氣之本，陰盛陽 虛，則神明失養，精神不支而欲寐。 8 表邪已解，正氣未複 “太陽病，十日以去，脈浮細而嗜臥者，外已 解也，設胸滿脅痛者，與小柴胡湯。脈但浮者 ，與麻黃湯。” 太陽病外邪已解，但正氣有損而一時未複，則 常使人有疲乏嗜臥之感，因此需要休養，通過 睡眠來恢復正氣，促進疾病的向愈。 若有餘邪，可用小柴胡湯促解。若表邪未解， 仍發熱者，用麻黃湯發汗解表。 傷寒論所涉及的睡眠障礙是外感病 過程中以及失治誤治後所導致的證候， 它不僅爲現代外感病兼有失眠的診治提 供了豐富的經驗， 有些方藥已成爲臟腑功能失常引起睡眠 障礙的經典方藥，對於睡眠疾病的診治 大有裨益。 睡眠障礙機理的啓示 （1）睡眠障礙是外感病正邪交爭階段在神志 方面的特殊反應。 外感病初級階段以發熱爲主要症狀，機體處於 亢奮狀態，表現出神志不安，甚則煩躁不眠， 與現代醫學外感性疾病初期感染源作爲致熱源 ，引起發燒，使機體代謝增強，影響大腦神經 細胞的功能，産生睡眠障礙的理論相一致。 （2）睡眠障礙常是醫生失治誤治的病理反應 。 仲景在傷寒論中多次提出由於汗吐下不得 法而導致機體陰陽一時性失調，出現邪熱內陷 ，擾動神明，或致陰陽氣血俱虛，神明失養， 引發壞病及睡眠障礙。 現代醫學抗感染性藥物多有鎮靜、鎮痛、退燒 的作用，常易引起醫源性、藥源性睡眠障礙， 此類睡眠障礙在現代臨床中佔有一定的比例。 （3）睡眠障礙是不同體質的病人在外感 病過程中的一種狀態反應。 外感病的變證、寒化證、熱化證都與個 體體質有關，治療中應考慮體質因素， 實行個體治療。 如痰飲、瘀血、年老體弱、產後等，隨 著機體狀態的糾正，睡眠障礙可以改善 ，而不要一律鎮靜安神。 （4）睡眠障礙是機體病後自救的保護 性反應。 外感病邪熱已退，正氣已虛，陰虛則虛火內生 ，擾動神明多不寐；陽虛則神明不精，清竅困 蒙多嗜臥眠睡，睡眠障礙是機體病後虛弱狀態 的特殊標誌，提示醫者予以重視，幷據此進行 綜合調理，以期使機體儘快向愈。 現代醫學認爲外感病多爲消耗性疾病，病後需 修養或給予支援療法，多眠睡被視爲恢復體力 的保護性反應。 治療思路的啓示 （1）外感病睡眠障礙多與邪擾有關，故以祛 邪爲先，仲景祛邪重在清熱。如瀉胸膈邪熱， 清瀉肺熱，清三焦鬱熱，清胃腸陽明之熱等。 （2）滋陰勿忘回陽：睡眠障礙多與陰血不足 有關，仲景在創黃連阿膠湯、豬苓湯、百合地 黃湯、百合鶏雞子湯養陰血安神方的同時，發 內經之微，“陽氣者，精則養神”，立回 陽救陰法，以求陰陽互生，陰平陽秘。如茯苓 四逆湯，通脈四逆湯。 （3）調理臟腑，重視臟腑氣機、陰陽氣 血的協調，對雜病睡眠障礙有指導意義 。 （4）逐瘀行水，通利清竅以安神。 蓄血證、水熱互結證，多伴睡眠及神志 紊亂，仲景重視對痰水、瘀血等病理産 物的清除，創桃核承氣湯，豬苓湯等， 與現代醫學排毒安神法治療睡眠障礙 的思路一致。 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