慢性肾小球肾炎病理分型与中医水肿病辨证分型关系的探讨课件

慢性肾小球肾炎病理分型与中医水肿 病辨证分型关系的探讨 研究生：肖文昊 导 师：曹 阳 摘 要 目 的 ： 探讨肾功能正常期187例成人慢性肾小 球肾炎(CGN)中医辨证分型与肾活检病理类 型、血生化指标及尿液相关检查之间的关 系。 方 法： 1.病例来源为武汉市第一医院肾内科自 1998.1-2007.12经临床诊断为慢性肾炎的成 年人，住院期间行肾穿刺活检，肾功能在正 常期及代偿期的223例患者。 2.排除36例不符合入选标准的CGN患者， 其中25例为收集资料不完整，11例为肾穿刺 病理中的肾小球数小于10个。 3.符合入选标准的187例CGN患者中医辨 证分型分为风水相搏型、湿热内蕴型、脾虚 湿困型、脾肾阳虚型及肝肾阴虚型5型。 4.将187例CGN肾活检病理进行病理类型 分类，并对肾小球病变、肾小管间质病变、 肾脏总病变进行定量评分。 5.观察血生化指标：Alb、TC、TG、HGB 、IgA、IgM、IgG、C3、C4、BUN、Scr、Ccr ；尿检指标：24小时尿蛋白定量、尿NAG、 Lys。 6.分析187例CGN中医证型、病理类型的 分布特点。 7.比较187例CGN中医证型与肾活检病理 类型、肾小球病变积分、肾小管间质病变积 分、肾脏病变总积分、血生化指标、尿液相 关检查之间的相关性。 结 果 ： 1.187例CGN中医证型分布：风水相搏型 2例(1.1)，湿热内蕴型73例(39.0)， 脾虚湿困型55例(29.4)，脾肾阳虚型46 例(24.6)，肝肾阴虚型11(5.9)，风水 相搏型与肝肾阴虚型病例数较少，故未进 行处理，因此只对湿热内蕴、脾虚湿困型 和脾肾阳虚型进行统计学分析。 2.187例CGN病理类型分布：MsPGN 121 例(64.7)，MN 33例(17.6)，FSGS 23 例(12.3)，MPGN及MCD各为5例(均占2.7 )。 3.湿热内蕴型、脾虚湿困型与脾肾阳虚型肾活检 肾小球病变积分比较显示，三证型在基底膜厚度积分 方面有显著性差异(p0.05)，湿热内蕴型厚度积分比 脾虚湿困型及脾肾阳虚型低，脾虚湿困型与脾肾阳虚 型则无显著性差异，而三证型在系膜细胞增生、系膜 基质增宽、球囊粘连、小球硬化、血管襻狭窄积分方 面无显著性差异(p0.05)。 4. 湿热内蕴型、脾虚湿困型与脾肾阳虚型肾小管 间质病变比较显示，三证型在肾小管扩张，肾小管上 皮细胞变性积分方面有显著性差异(p0.05)，湿热内 蕴型及脾虚湿困型均在肾小管扩张积分上比脾肾阳虚 型高，而肾小管上皮细胞变性积分比脾肾阳虚型低， 但湿热内蕴型及脾虚湿困型在肾小管间质病变方面无 显著性差异，三证型在肾小管萎缩、肾小管上皮细胞 坏死、肾间质纤维化、肾间质炎细胞浸润积分方面无 显著性差异(p0.05)。 5. 湿热内蕴型、脾虚湿困型与脾肾阳虚型在肾小 球病变总积分，肾小管间质病变总积分，肾脏病变总 积分的比较中，无显著性差异(p0.05)。 6. 湿热内蕴型、脾虚湿困型与脾肾阳虚型在血生 化指标的比较显示，三证型在血Alb、IgG的比较中有 显著性差异(p0.05)，前二者Alb、IgG的含量比脾肾 阳虚型高，而三证型在血TC、TG、HGB、IgA、IgM、 C3、C4的比较中无显著性差异(p0.05)。 7. 湿热内蕴型、脾虚湿困型与脾肾阳虚型肾功能 的比较显示，三证型在血Scr、BUN、UA、Ccr的比较 中无显著性差异(p0.05)。 8. 湿热内蕴型、脾虚湿困型与脾肾阳虚型在24hu- TP、NAG、Lys之间的比较中显示，三证型之间无显著 性差异(p0.05)。 结 论 1.肾功能正常的成人CGN，中医证型分 布以湿热内蕴型最多。 2.肾功能正常的成人CGN，肾活检病理 类型以MsPGN最多。 3.肾功能正常的成人CGN，湿热内蕴型 的肾小球基底膜增厚较脾虚湿困型及脾肾 阳虚型轻微。 4.肾功能正常的成人CGN，湿热内蕴型 及脾虚湿困型肾小管扩张比脾肾阳虚型严 重，而肾小管上皮细胞变性比脾肾阳虚型 轻微。 5.肾功能正常的成人CGN，湿热内蕴型 、脾虚湿困型血浆Alb、IgG含量比脾肾阳虚 型高。 6.肾功能正常的成人CGN，湿热内蕴型 、脾虚湿困型及脾肾阳虚型血TC、TG、 HGB、IgA、IgM、C3、C4、肾功能等指标无 明显差别。 7.肾功能正常的成人CGN，湿热内蕴型 、脾虚湿困型24hu-TP、尿NAG、Lys与脾肾 阳虚型无差别。 8.病理及血生化指标提示，肾功能正常 期的成人CGN，脾肾阳虚型比湿热内蕴型及 脾虚湿困型病变严重。治疗非酒精性脂肪性肝病疗效肯定，在改善患者症状、体征、肝功能(ALT、AST) 、血脂(TC、TG)和肝脾CT值之比方面优于对照组，且安全有效，无明显毒副作用，为我们临床治疗非酒精性脂肪性肝病提供了有益的参考。 前 言 慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis， CGN）简称慢性肾炎，是指各种病因引起的病程3个 月以上的、不同病理类型的双侧肾小球弥漫性或局 灶性炎症改变，其病理形态不同，而临床表现相似 ，他们共同的表现是水肿、高血压、尿异常改变， 故而临床亦称“慢性肾炎综合征”。其病理类型主要 为微小病变型肾病、系膜增生性肾炎、膜性肾病、 膜增生性肾小球肾炎及肾小球局灶节段性硬化性肾 病，各病理类型在各自的表现、发病机理及防治等 方面有其各自的特点。慢性肾炎中医辨病主要归为“ 水肿”范畴，中医对水肿的治疗不仅可以拮抗激素等 对肾上腺皮质的反馈抑制，更重要的还能减少肾脏 疾病的反复，因而在此探讨慢性肾炎的中医辨证的 规范化问题，以期对慢性肾炎的临床辨证治疗有所 裨益。 目前对于CGN的治疗主要以对症支持及配合中医药为主， 亦有相当一部分病理类型较重的患者需要加用糖皮质激素及 细胞毒类药物。对于有水肿、高血压、尿检异常的患者中医 药的临床运用取得了较好的疗效，中医药在增强患者体质、 巩固治疗效果、减少反复等方面取得了显著疗效，且对于降 低激素治疗的副作用及增加治疗作用方面皆有独到之处。传 统中医理论体系强调辨证论治的观点，通过结合望、闻、问 、切四诊而对同一种疾病做出不同的证候判断，对不同的证 候分别给予不同的治疗，但辨证往往源于医师个人对疾病的 经验及认识，而西医对疾病的认识建立在病因、病理及实验 室检查基础上，所以若能将中医证型与西医病理及实验室结 果建立起一定联系，甚至能从西医病理及实验室结果中寻找 到中医证型的规律性，则能找到规范化辨证的可能。 CGN在中医学中多属“水肿”范畴，水肿主要由 于水精输布失调所致，肺、脾、肾是水精输布过程 中的主要脏器，其标在肺，其制在脾，其本在肾， 基本病机为本虚标实、虚实错杂，由于病情缠绵， 可出现湿热内蕴、痰瘀交阻、瘀血阻滞等证，加之 久病伤正，病程中渐出现脾虚湿困型、脾肾阳虚型 及肺脾气虚型等虚证（或虚实夹杂），就更加重了 临床治疗难度，因此将中医药对本病的诊治优势融 入现代的临床运用就显得尤其有意义，因此如何能 使中医辨证更加直观化、客观化，成为摆在临床工 作者面前的一个难题。本课题在慢性肾炎的大框架 下，探讨中医辨证分型与肾脏病理和血、尿相关指 标的关系，期望对临床的运用有所帮助。 资料与方法资料与方法 病例选择 ： 选取1998.1-2007.12在武汉市第一医院 肾内科住院诊断为慢性肾小球肾炎并进行 肾穿刺活检、肾功能正常的223例患者，排 除36例不符合入选标准的的CGN患者，其中 25例为资料收集不完整（或不符合要求） ，11例为肾穿刺标本肾小球数小于10个， 共187例患者纳入本研究，其中男91例，女 96例，年龄18-62岁（38.313.7岁），病 程3周到15年，平均21.6月，平均穿刺肾小 球数15.6个。 诊 断 标 准 原发性慢性肾小球肾炎的诊断标准:（参照 肾脏病学，第3版，王海燕主编） 1.病程3个月以上，尿检异常如蛋白尿 、血尿等，水肿，高血压等临床表现为主 ，其中以病史及尿检异常为必要条件。 2.排除感染、结石、过敏及糖尿病、 系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、肾淀粉样 变、肿瘤等继发因素引起的继发性肾病。 中医辨证分型标准 ： 水肿病辨证分型，按照国家中 医药管理局1994年发布、1995年实 施的中华人民共和国中医药行业 标准中医病证诊断疗效标准 分为5型： 1. 风水相搏 开始眼睑浮肿，继则四肢全身浮肿皮肤光 泽，按之凹陷随即复起。伴发热、咽痛、咳嗽等症。舌苔薄 白，脉浮或数。 2. 湿热内蕴 浮肿较剧，肌肤绷急或腹大胀满，胸闷烦 热，伴口干或小便短赤、大便干结。舌红、苔黄腻，脉细滑 数。 3 .脾虚湿困 面浮肢肿，反复消长，劳后或午后加剧， 伴脘胀纳呆，面色萎黄或神倦乏力、尿少色清，大便或溏。 舌苔白滑，脉细弱。 4. 脾肾阳虚 全身高度浮肿，腹大胸满，卧则喘促，伴 神倦畏寒，面色苍白或萎黄，纳少，尿短少。舌淡胖，边有 齿印，苔白，脉细弱。 5. 肺脾气虚 面浮肢肿，面色萎黄，少气无力，或伴易 感冒，食少纳呆，舌淡胖，苔白，脉弱。 以上5个证型，凡具备任何两项主症及一项兼症并结合典 型舌象者，即可辨证为该型。 方 法 将符合标准的187例成人CGN进行中医辨证分 型，分析肾活检病理类型，并对每一病理资料进 行肾小球病变、肾小管间质病变、肾脏总病变定 量评分；观察血生化指标（Alb、TC、TG、HGB、 IgA、IgM、IgG、C3、C4、BUN、Scr、Ccr）及尿检 指标（24小时尿蛋白定量、尿NAG、Lys)。 分析187例CGN中医证型、病理类型的分布特 点;比较187例CGN中医证型与肾活检病理类型、肾 小球病变积分、肾小管间质病变积分、肾脏病变 总积分、血生化指标、尿液相关检查之间的相关 性。 结 果 表1：187例成人CGN中医证型与肾脏病理分类分布表 (单位：例) 中医证型 MCD MsPGN MPGN MN FSGS 合 计 风水相搏 1 0 0 0 1 2 湿热内蕴 0 63 3 6 1 73 脾虚湿困 1 28 0 18 8 55 肝肾阴虚 1 4 1 2 3 11 脾肾阳虚 2 26 1 7 10 46 合 计 5 121 5 33 23 187 从表1可以看出：187例成人CGN中医证 型分布以湿热内蕴型为主，占73例(39.0 )，依次为脾虚湿困型55例(29.4)，脾肾 阳虚型46例(24.6)，肝肾阴虚型11例 (5.9)，风水相搏型2例（1.1）；肾活 检病理类型分布中以MsPGN为主，占121例 (64.7)，依次为MN 33例(17.6) ， FSGS 23例(12.3)，MPGN 及MCD各为5例( 均占2.7)。 表2：187例成人CGN中医证型与肾小球病理积 分统计表 中医证型 湿热内蕴 脾虚湿困 脾肾阳虚 系膜细胞增生 0.410.27 0.520.49 0.530.49 系膜基质增宽 1.210.81 1.030.86 1.050.55 基底膜增厚 0.200.40 0.900.89 0.890.86 球囊粘连 0.450.46 0.410.49 0.430.43 小球硬化 0.980.97 0.890.72 1.020.95 血管襻狭窄 0.200.34 0.360.43 0.630.59 (注：与脾肾阳虚型比较 p0.05) 从表2可见：湿热内蕴型、脾虚湿 困型与脾肾阳虚型肾小球病变积分比 较显示，三证型在基底膜厚度积分方 面有显著性差异(p0.05)，湿热内蕴 型厚度积分比脾虚湿困型及脾肾阳虚 型低，脾虚湿困型与脾肾阳虚型则无 显著性差异，而三证型在系膜细胞增 生、系膜基质增宽、球囊粘连、小球 硬化、血管襻狭窄积分方面无显著性 差异(p0.05)。 表3：187例成人CGN中医证型与肾小管间质 病理积分统计表 中医证型 湿热内蕴 脾虚湿困 脾肾阳虚 肾小管扩张 0.680.34 0.370.20 0.210.19 肾小管萎缩 0.900.76 0.780.76 0.960.74 肾小管上皮细胞变性 0.210.11 0.450.26 0.780.31 肾小管上皮细胞坏死 0.900.42 0.820.72 0.700.54 间质纤维化 0.890.81 0.720.65 0.690.60 炎性细胞浸润 0.980.58 0.820.45 0.960.73 (注：与脾肾阳虚型比较 p0.05) 从表3可见：湿热内蕴型、脾虚湿困型 与脾肾阳虚型肾小管间质病变比较显示， 三证型在肾小管扩张，肾小管上皮细胞变 性积分方面有显著性差异(p0.05)，湿热 内蕴型及脾虚湿困型均在肾小管扩张积分 上比脾肾阳虚型高；而肾小管上皮细胞变 性积分方面湿热内蕴型脾虚湿困型脾 肾阳虚型，三证型在肾小管萎缩、肾小管 上皮细胞坏死、肾间质纤维化、肾间质炎 细胞浸润积分方面无显著性差异(p0.05) 。 表4：187例成人CGN中医证型与肾小球病理积分、肾 小管间质病理积分及肾脏病理总积分统计表 中医证型 湿热内蕴 脾虚湿困 脾肾阳虚 肾小球积分 3.421.76 4.042.18 4.532.01 肾小管间质积分 4.561.52 3.961.57 4.301.56 肾脏总积分 7.233.87 8.534.67 8.973.64 从表4可见：湿热内蕴型、脾虚湿困型与脾肾阳虚型在肾小球病变总 积分，肾小管间质病变总积分，肾脏病变总积分的比较中，无显著性差 异(p0.05)。 表5：187例成人CGN中医证型与血生化指 标之间的关系统计表 生化指标 湿热内蕴 脾虚湿困 脾肾阳虚 Alb(g/L) 42.354.80 39.294.60 34.706.90 TC(mmol/L) 5.761.52 6.781.87 5.081.32 TG(mmol/L) 2.891.63 1.981.34 1.741.09 HGB(g/L) 132.4028.70 127.7020.60 124.9022.70 IgA(g/L) 2.320.78 2.240.97 1.970.46 IgG(g/L) 8.562.57 5.342.31 5.671.97 IgM(g/L) 1.680.42 1.450.73 1.290.63 C3(g/L) 0.890.35 0.830.21 0.740.41 C4(g/L) 0.460.11 0.380.32 0.360.16 (注：与脾肾阳虚型比较 p0.05) 从表5可见：湿热内蕴型、脾虚湿困型与 脾肾阳虚型在血生化指标的比较显示，三证 型在血Alb、TG、IgG的比较中有显著性差异 (p0.05)，血浆Alb的水平比较显示湿热内 蕴型及脾虚湿困型显著高于脾肾阳虚型；血 脂分析TG的比较中，湿热内蕴型显著高于后 二者；IgG的含量比较显示湿热内蕴型显著高 于脾虚湿困型及脾肾阳虚型。而三证型在血 TC、TG、HGB、IgA、IgM、C3、C4的比较中无 显著性差异(p0.05)。 表6：187例成人CGN中医证型与肾功能之间的 关系统计表 肾功能 湿热内蕴 脾虚湿困 脾肾阳虚 Cr(mol/L) 94.8027.00 96.7023.60 103.8042.30 BUN(mmol/L) 5.272.64 5.642.58 6.683.08 UA(mol/L) 456.45107.08 364.5499.74 314.8574.12 Ccr(ml/min) 86.1517.23 86.2925.37 79.6125.52 从表6可见：湿热内蕴型、脾虚湿困型与脾肾阳虚型肾功能的比较显示，三 证型在血Scr、BUN、UA、Ccr的比较中无显著性差异(p0.05)。 表7：187例成人CGN中医证型与尿液相关指标 之间的关系统计表 尿液检查 湿热内蕴 脾虚湿困 脾肾阳虚 24hu-TP (g/d) 1.780.79 1.971.35 2.87 2.02 NAG(U/L ) 27.8714.87 34.8219.81 25.9816.51 Lys(g/ml) 13.749.36 11.5611.75 10.029.87 从表7可见：湿热内蕴型、脾虚湿困型与脾肾阳虚型在24hu-TP、NAG、Lys 之间的比较中显示，三证型之间无显著性差异(p0.05)。 讨 论 祖国医学对慢性肾小球肾炎的认识 慢性肾小球肾炎在中医学中并无相对应疾病，由于其 临床典型表现为水肿、高血压、尿检异常等，故而大多可 归属于“水肿”、“眩晕”、“血尿”等，其中尤以水肿为临床 多见，可出现在该疾病的任一时期。水肿是外邪、内伤等 疾病因素，使气化不利，津液输布失常，导致水液潴留， 泛溢肌肤，引起以头面、四肢、甚至全身浮肿的一类病证 ，严重者，甚则可伴胸水、腹水等。 水肿病名出自素问水热穴论等篇，灵枢水胀 篇简称“水”，素问评热病论则称“水病”。灵枢水 胀篇又有“肤胀”一证，是指阳气不足，寒气留滞于皮肤 内而出现的全身浮肿。水肿在金匮要略中则称为“水 气”，这是根据内经的病名沿革而来。素问评热病 论篇说：“诸有水气者，微肿先见于目下也”。水不自行 ，赖气以行，人体水液的运行，即肺气的宣发肃降，脾气 的运化斡旋，肾气的温化蒸腾，从而 使三焦决渎之功得以正常施行，使膀胱气化畅行，小便自利。故肺、脾、肾三脏中的 某脏或多脏升降浮沉的气化作用出现障碍时，则出现水肿。素问水热穴论指出水 肿的发生“其本在肾，其标在肺”，素问奇病论进一步指出“病生在肾”，并与脾有关 ，“其利在脾”。素问至真要大论：“诸湿肿满，皆属于脾”。金匮认为水肿的发 生还与热邪有关，如金匮要略水气病脉证并治“黄汗，其脉沉迟，身发热，胸闷， 四肢头面肿，久不愈，必致痈脓。”诸病源候论水通身重候则说“水病者，由脾肾 俱虚故也。”指出了水肿生于脾肾俱虚。血证论咳嗽篇：“须知痰水之壅，由瘀血 使然，但去瘀血，则痰水自消”说明若痰瘀互结使气化不行，亦可形成水肿。对于水肿 的治疗，内经立下“平治与权衡，去菀陈莝，微动四极，温衣，寥刺其处，以复其 形。开鬼门、洁净府，精以时服，五阳已布，疏涤五脏”法则，对后世影响深远，历代 医家多在此基础之上各自更有发挥。如金匮要略指出“诸有水者，腰以下肿，当利 小便；腰以上肿，当发汗乃愈”，并创立真武汤、肾气丸、及越婢加术汤等至今仍广泛 运用于临床的方剂。朱丹溪将水肿分为阴水、阳水两类，宋代对阴水的治疗重视健脾 温肾，运用济生肾气丸等治疗阴水。此外尚有诸多此类例子，在此不一一列举。 综上所述，慢性肾炎水肿的发生机理以肺脾肾三脏功能失调为重心，以阴阳气血不足 特别是阳气不足为病变的根本，以湿热、痰湿及瘀血为等实邪阻滞为标，临床多表现 为虚实夹杂之证。由于本病在劳累、感冒、饮食不当、感染等各种因素下皆容易出现 复发加重，因而病情缠绵，迁延难愈，久之则更损正气，从而出现慢性肾炎出现肾功 能损害后的种种危象。 慢性肾小球肾炎中西医结合研究的思路探讨 传统中医学是建立在广泛临床实践基础 之上的一门实践科学，需要医师通过长期 大量的临床实践，积累经验，方能做到较 为准确的辨证，才能在准确辨证的基础之 上正确选取方药以提高临床疗效。现代中 医学家已经认识到这个问题，所以进行了 大量辨证量化的工作以期寻找到“证”的 客观规律，使辨证有据可依。主要通过对 临床症状进行评分，寻找微观指标与临床 症状之间的联系，通过指标的检测，拓展 中医望、闻、问、切的内涵，期待提高辨 证的客观性及准确性。 由于原发性肾小球疾病的发展、转归、治疗等与病 理类型有密切关系，如何建立中医辨证与病理诊断之 间的联系成为了摆在学者面前的一道难题。很多医家 在这方面进行了探讨，也取得了一些