第三章_ 舌诊_1课件

第三章第三章 第第 三三 章章 中医诊断学科 何磊中医诊断学科 何磊 1 目的要求： 掌握舌诊的方法、正常舌象的特征、异常舌象的表现及其临床意义 掌握舌象分析要点，并能识别临床常见舌象。 熟悉舌的形态结构、舌诊原理及舌象的生理变异因素。 了解舌诊的研究进展。 重点难点： 舌质的色、形、态及舌下络脉，舌苔的苔质、苔色是重点掌握内容； 舌象的综合判断与分析，尤其是舌质与舌苔不一致时，舌苔之腐腻、 剥落与真假是学习中的难点。 第三章第三章 舌舌 诊诊 2 概说 舌诊，又称“望舌”。是观察病人舌质和舌苔的变化以诊察 疾病的方法。是望诊的重要内容，是中医诊法的特色之一。 舌诊一法，首见内经，元代有其专著，明代得以发展， 至清代温病学派之兴起而日臻完善。随着近代科学的发展，对舌象的 临床诊断有了新的拓展。 日本学者曾提出：“舌是消化道粘膜变化的一面镜子” （摘自中国冶金工业医学杂志1995）。说明了舌诊的临床意 义。 第三章第三章 舌舌 诊诊 3 一、舌的形态结构 第一节第一节 舌诊概说舌诊概说 4 舌的上面舌背，中医称为舌面 舌的下面舌底 舌 根 人字界沟 舌 体 正中沟 舌 尖 舌 舌底络脉 舌系带 舌下肉阜 解剖学 舌根 舌中 舌尖 舌边 中医学 注：舌下肉阜中左金津、右玉液胃津、肾液上潮的通道 舌根 人字界沟 舌体 舌尖 正中沟 舌根 舌中 舌边 舌尖 1、舌的形态结构 第一节第一节 舌诊概说舌诊概说 舌 肌 （骨骼肌） 舌乳头头 （粘膜皱皱褶） 肌束间间血管丰富、血供充足（淡红红明润润） 轮轮廓乳头头 叶状乳头头 舌 纵纵、横、垂直三方向肌纤维纤维（柔软软灵活） 丝丝状乳头头（薄白而润润） 蕈状乳头头 与味觉觉有关 与舌象 形成密 切相关 5 舌的形态结构图 6 1、舌的形态结构 第一节第一节 舌诊概说舌诊概说 丝状乳头数目最多，是形如圆锥状的白色软刺，遍布舌面，再混 以脱落的细胞、食物残渣、细菌、黏液等，形成白色薄苔（舌苔）； 蕈状乳头主要分布在舌尖和舌边，其余散布于丝状乳头之间，肉 眼所见为一个个的小红点，其形态和色泽改变，是影响舌象生芒刺特 征的主要因素。 7 二、舌诊原理 舌与脏腑、经络、气血津液的关系 1.舌与脏腑、经络的关系： 因而脏腑一旦发生病变，舌象也会出现相应的变化。所以观察舌象的变化 ，可以测知内在脏腑的病变。 第一节第一节 舌诊概说舌诊概说 8 经络 脏腑 手少阴心经之别系舌本，可反映心、神的病变； 足太阴脾经连舌本，散舌下，舌象能反映气血的盛衰 ； 足少阴肾经循喉咙、挟舌本； 足厥阴肝经络舌本； 肺系上达咽喉，与舌根相连。 二、舌诊原理 舌与脏腑、经络、气血津液的关系： 2.舌与气血津液的关系： 心主血，为五脏六腑之大主，脾藏营而为诸脏后天之本。 舌为心之苗窍，脾之外候，故诸脏营血之盈亏必显于舌； 舌上之苔，为胃气熏蒸水谷浊气上潮所生， 舌下的金津、玉液为胃津、肾液上潮之孔道， 故津液之多少，亦显现于舌。 第一节第一节 舌诊概说舌诊概说 9 二、舌诊原理 3.舌诊候病的基本规律 ： 舌体候五脏为主，侧重血分 舌尖候心肺、 舌中候脾胃、 舌根候肾、 舌两边候肝胆； 第一节第一节 舌诊概说舌诊概说 10 肾 脾胃 肝胆 心肺 二、舌诊原理 3.舌诊候病的基本规律 ： 舌苔候六腑为主，侧重气分 前部主上脘以上，后部主下脘以下，中部主中脘及两侧， 舌苔厚腻为气分湿盛 湿郁上焦则显于舌尖，湿郁中焦则显于舌中， 湿注下焦则显于舌根，湿着肝胆则显于两旁， 湿浊弥漫三焦内外则满布全舌。 注：临床上，舌象表现未必这样固定和典型，应结合其他症状及其病机 ，变通分析，灵活对待。 第一节第一节 舌诊概说舌诊概说 11 舌根 舌中 舌两侧 舌尖 三、舌诊的方法和注意事项 （一）望诊的体位与伸舌姿势 体位坐位、卧位均可。 姿势自然、平展、舌尖略向下。 第一节第一节 舌诊概说舌诊概说 12 三、舌诊的方法和注意事项 （二）舌诊的方法 先看舌尖，再看舌中、舌边，最后看舌根； 先察舌质，再看舌苔； 根据需要，可行刮舌与揩舌之法。 此外，还可询问舌上的味觉以及舌体有无疼痛、麻木、灼热等异常感觉。 注：望舌苔的过程中，既要迅速敏捷，又要全面，尽量减少患者身舌的时间， 以免舌苔变干，或口舌疲劳；可以在病人休息后再次望舌。 第一节第一节 舌诊概说舌诊概说 13 鉴别舌苔有根、无根及染苔 第一节第一节 舌诊概说舌诊概说 14 揩 舌 法 三、舌诊的方法和注意事项 （三）诊舌的注意事项 1.光线影响 以白天充足而柔和的自然光最佳。 2.食物或药品的影响 饮食后，舌苔变薄苔；饮水后，舌苔变湿润；食肥甘厚味，舌苔变厚腻； 牛奶、豆浆白苔、厚苔； 蛋黄、橘子、柿子、核黄素黄苔； 瓜子、核桃、花生等舌面附着黄白色渣滓； 有色糖果舌苔相应的颜色等 辨别染苔的关键： 染苔，多在短时间内自然退去，或经揩舌除去，与病情亦不相符。 第一节第一节 舌诊概说舌诊概说 15 三、舌诊的方法和注意事项 （三）诊舌的注意事项 3.口腔对舌象的影响 张口呼吸苔增厚、干燥， 镶牙可使舌边留有齿痕。 这些不属于机体的病理征象，临床应注意鉴别。 第一节第一节 舌诊概说舌诊概说 16 四、舌诊的内容和正常舌象 （一）舌诊的内容 舌质 舌苔 值得注意的是： 观察舌质可以了解脏腑的虚实和气血津液的盛衰；观察舌苔重在辨别病邪 的性质、邪正的消长及胃气的存亡。望诊时，必须全面观察舌质与舌苔，并进 行综合分析，才能全面了解病情 第一节第一节 舌诊概说舌诊概说 17 色（颜色）、形（形质）、态（动态）及舌下络脉 苔质、苔色 患者恶寒发热，头身 疼痛，无汗，鼻塞流 涕，脉浮紧。其舌苔 应是：（ ） A.白厚 B.薄白 C.黄腻 D.花剥 E.白腻 第一节第一节 舌诊概说舌诊概说 18 （二）正常舌象 B 特特 征征 舌质柔软灵活，淡红明润，简称“淡红舌” 舌苔薄白均匀，干湿适中，简称“薄白苔” 淡红舌淡红舌 淡红舌淡红舌 19 （三）舌象的生理变异 在内外环境影响下，舌象可产生生理性（调节）变异，了解其生 理性变异的特征和原因，有助于判断舌象的临床意义。如： 1.年龄性别因素 儿童舌质多淡嫩，舌苔少或薄； 老年人舌质较暗红； 女性经期舌质常偏红等。 2.体质禀赋因素 禀赋不足，体质较弱者，多出现齿痕舌、先天性裂纹舌。 20 第一节第一节 舌诊概说舌诊概说 （三）舌象的生理变异 3.气候环境因素 夏季苔较厚且微黄等。 起居因素：晨起之机，舌苔相对较厚；嗽口进食之后，相对较薄； 体力活动之后舌色更红活。 习性因素：嗜烟者，苔易发褐；嗜酒者，苔易黄腻等。 注意：正常人出现异常舌象，除生理因素外，有一部分可能是潜 在疾病的前期征象，即有些内在的病变，通过舌象的灵敏变化，会先于 自觉症状而表现出来，故首先需结合问诊，慎重鉴别。 21 第一节第一节 舌诊概说舌诊概说 第二节第二节 望舌质望舌质 舌质，即舌的本体，故又称舌体，是舌的肌肉和脉络组 织。 一、舌色 舌色即舌质的颜色。 一般分为淡红、淡白、红、绛、青紫。 22 舌 色 舌 形 舌 态 舌下络脉 望舌质 （一）淡红舌 特 征淡红润泽，白中透红。 临床意义为气血调和的征象，见于正常人或病轻者。 辨 证外感病见之，提示病之初； 内伤病见之为病轻或转愈之兆。 淡红舌淡红舌淡红舌淡红舌 23 一、舌色 （二）淡白舌 特 征比正常舌色浅淡，白色偏多,红色偏少。 舌色白，几无血色者，称为枯白舌。 临床意义主气血两虚、阳虚。 枯白舌主脱血夺气。 辨 证淡白光莹，舌质瘦薄者，属 淡白湿润，舌质胖嫩者，多属 脱血夺气，病情危重，舌无血气充养 现可见于营养不良、度及贫血。 24 一、舌色 枯白无华 气血两虚 阳虚水湿内停 淡白舌 .气血两虚证的舌象是：（ ） A.舌质淡瘦 B.舌淡齿痕 C.舌尖芒刺 D.舌暗瘀点 E.舌红裂纹 25 A （三）红舌 特 征较正常舌色红，甚至呈鲜红色。 临床意义主实热、阴虚。 辨 证 舌体不小，色鲜红者，多属实热证； 舌体小，色鲜红少苔，或有裂纹，或红光无苔，为虚热证 舌尖红多为心火上炎； 舌边红多为肝经有热； 舌色稍红，或仅舌边尖略红，多属外感风热证初期。 现多见于感染引起之毒血症、脓毒血症、化脓性感染、高热、 重症 肺炎、急性传染病的严重情况。 26 一、舌色 红 舌 舌色鲜红少苔者，属 （ ） A阴虚 B气虚 C血虚 D气阴两虚 E水涸火炎 27 一、舌色 A 28 一、舌色 （四）绛舌（多由红舌进一步发展而成） 特 征较红舌颜色更深，或略带暗红色。 临床意义主里热亢盛、阴虚火旺。 辨 证 舌绛而生芒刺者，见于脏腑内热炽盛； 舌绛少苔或无苔，或有裂纹，多属久病阴虚 火旺； 见于上述情况更加严重者。 绛 舌 29 值得注意的是: 舌边尖红者，多提示外感表热证初期。 舌面上有出血点，在外感热病中多为邪热迫血妄行，行将吐 衄、发斑；在内伤杂病中往往是内脏出血的征兆； 同时亦应掌握，红舌、绛舌均主热证而不主寒证，仅有程度 之分。有人认为绛舌可能与“血液高凝状态”有关，并可以作为 “DIC”弥漫性血管内凝血的早期诊断之佐证。 红绛舌多见于重症感染性疾病、恶性肿瘤、甲亢及严重的肺 、肝、肾等实质脏器的疾病。 30 一、舌色 红舌、绛舌的区别： 1、颜色深浅的区别： 绛舌比红舌进一步加深、加浓，深红中略带暗黑。 2、主病部位的区别： 红舌主病部位广泛，无论脏腑经络、卫气营血，只要是热邪， 都可见红舌； 绛舌主病部位狭窄，只有在侵入营血分阶段。 3、主病性质的区别： 红舌虚热、实热都可出现； 绛舌主热证，多在热性病的中后期或久病低热不退的患者出现 。 31 一、舌色 （五）紫舌 多由淡白舌或红绛舌发展而成 特 征 全舌呈现紫色，或局部出现青紫斑点，统称为青紫舌。 舌淡而泛现青紫者，为 舌红而泛现紫色者，为 舌绛而泛现紫色者，为 舌体局部出现青紫色斑点，大小不等，不高于舌面者，为斑 点舌 32 一、舌色 淡紫舌 紫红舌 绛紫舌 （五）紫舌 辨 证 舌淡紫而湿润， 舌紫红、绛紫而干枯少津， 淡紫舌由淡白舌发展而来 紫红舌、绛紫舌多为红绛舌进一步发展 33 一、舌色 多为阴寒内盛，阳气被遏，或阳气虚衰，血脉瘀滞 多热毒炽盛，气血壅滞 （五）紫舌 全舌青紫者提示全身性血行瘀滞； 临床：瘀斑亦提示全身性血行瘀滞； 多见于严重感染、呼吸衰竭患者，也可见于先心病或食物、 药物中毒。 34 一、舌色 淡紫舌青紫舌绛紫舌 35 附：水牛舌 水牛舌，又称青舌。即舌色如皮肤暴露的“青筋” ，缺少血色，状若水牛之舌，故称。多由阴寒邪盛， 阳气郁而不宣，血液凝滞所致。 现代研究： 紫舌与某些疾病有关系。肺心病（尤其合并代谢性 酸中毒时，舌必青紫或绛紫）、严重的肺结核（舌紫 暗少津）、急性心梗（舌多紫红或紫暗）、肝硬化（ 舌紫）、癌症晚期（舌紫暗）据统计，食管癌患 者，青紫舌占76多。 36 一、舌色 指舌质的形状，包括老嫩、胖瘦、点刺、裂纹、齿痕等方 面的 特征。 （一）老、嫩舌 （舌形和舌色的综合表现） 特 征 舌质纹理粗糙或皱缩，坚敛而不柔软，舌色较暗者，为苍 老舌 舌质纹理细腻，浮胖娇嫩，舌色浅淡者，为娇嫩舌。 临床意义老舌多见于实证； 嫩舌多见于虚证。 37 二、舌形 38 二、舌形 （一）老、嫩舌 舌质坚敛苍老，不论苔色如何，病多属实。 舌青而苍老，是肝胆两经邪盛； 舌赤而苍老，是心与小肠邪盛； 舌白而苍老，是肺与大肠邪盛； 娇嫩舌主虚证无疑，不论苔色如何，不是气虚；便是血虚； 不是阳虚；便是寒甚。 辨 证 舌苍老,苔干结粗糙者 舌娇嫩淡白,苔薄白而滑 实热证 虚寒证 老 舌嫩 舌 39 40 二、舌形 （二）胖、瘦舌 特 征 舌体大而厚，伸舌满口者，为 舌体肿大，甚至不能闭口,不能缩回者，为 舌体瘦小而薄者，为 临床意义 胖大舌多主水湿内停、痰湿热毒上泛； 瘦薄舌多主气血两虚、阴虚火旺。 胖大舌 肿胀舌 瘦薄舌 41 二、舌形 （二）胖、瘦舌 辨 证 舌淡胖大者,多为 舌红胖大者，多属 舌肿胀色红绛者，多见于 舌瘦薄色淡者，多是 舌瘦薄色红绛者，多为 脾肾阳虚，水湿内停 脾胃湿热或痰热内蕴 心脾热盛，热毒上壅 气血两虚 阴虚火旺 红瘦舌红瘦舌淡瘦舌淡瘦舌 淡胖舌肿胀舌 42 43 二、舌形 （二）胖、瘦舌 胖大舌之主病有虚、实、寒、热与中毒之分，临床上判断时应注 意与舌色、舌苔相结合，即综合判断便是。 临床发现:“脑垂体机能亢进”、“青春期的指端肥大症”、“ 甲减”导致的黏液性水肿患者，均可出现胖大舌。 曾考题曾考题 1.邪热夹酒毒上壅的舌象是：（ ） A.舌色青紫 B.舌色晦暗 C.舌紫肿胀 D.舌脉粗长 E.舌多瘀斑 2、气血两虚证的舌象是：（ ）(2000、2001复老) A.舌体淡瘦 B.舌淡齿痕 C.舌尖芒刺 D.舌暗瘀点 E.舌红裂纹 3、阳虚湿盛的舌象是：（ ） A.舌红苔白滑 B.舌淡嫩苔白滑 C.舌边红苔黑 D.舌红瘦苔黑 E.舌绛苔粘腻 4.舌红绛而光者，属：（ ） A.阴虚 B.气虚 C.血虚 D.气阴两虚 E.水涸火炎 44 C A B A 45 二、舌形 （三）点、刺舌 特 征 ，指突起于舌面的红色或紫红色星点（蕈状乳头增大，充血 水肿）。大者为星，称红星舌；小者为点，称红点舌。 ，指舌乳头突起如刺，摸之棘手的红色或黄黑色点刺（蕈状 乳头增大高突，并形成尖锋）。 临床意义 脏腑热极，或为血分热盛。 点 刺 46 二、舌形 （三）点、刺舌 辨 证舌红而生芒刺，多为气分热盛； 点刺色鲜红，多为血热内盛，或阴虚火旺； 点刺色绛紫，为（热入营血而）气血壅滞； 舌尖生点刺，多为心火亢盛； 舌边生点刺，多为肝胆火盛； 舌中生点刺，多为胃肠热盛； 肾精气充盛，蕈状乳头数量多，反之则少。蕈状乳头，亦称“星点” 、“芒刺”。无论红点、黑点或白点，皆因热毒炽盛，深入血分。 点刺舌点刺舌 47 48 二、舌形 （四）裂纹舌 特 征舌面上有各种形状的裂纹、裂沟，沟裂中无舌苔覆 盖者，称为裂纹舌。 临床意义邪热炽盛、阴液亏虚、血虚不润。 辨 证 舌淡白而有裂纹，多为 舌绛苔燥而干裂，为 舌绛少苔或无苔而干裂，多属 阴液亏虚 邪热炽盛 血虚不润 49 二、舌形 （四）裂纹舌 有报道：裂纹舌多见于高热脱水或营养不良患者。 亦有报道：在健康人中，大约有0.5的人在舌面上有纵横之裂 沟，称先天性舌裂，其裂纹中有舌苔覆盖。且无不适之症，此为与病 理性裂纹舌的鉴别要点。 裂纹舌 50 51 二、舌形 (五)齿痕舌 特 征舌体边缘有牙齿压迫的痕迹。 临床意义主脾虚、水湿内盛证。 辨 证 舌淡胖大而润，舌边有齿痕者，多属寒湿内盛或阳虚水湿内停； 舌淡红，舌边有齿痕者，脾虚或气虚； 舌红而肿胀满口，舌有齿痕者，为内有湿热痰浊壅滞； 舌淡红而嫩，舌体不大而边有轻微齿痕者，可为先天性齿痕舌； 病中见之示病情较轻，多见于小儿或气血不足者。 齿痕舌 国外报道：舌胖嫩与齿痕是机体营养不良的早期变化。 52 53 三、舌态 舌态即舌体的动态。 正常的舌态伸缩自如，运动灵活，是脏腑机能旺盛，气血充足， 经脉调匀的表现。 异常的有痿软、强硬、歪斜、颤动、吐弄、短缩等。 54 （一）痿软舌 特 征舌体痿软无力，不能随意伸缩回旋。 临床意义多见于伤阴或气血俱虚（病重）。 辨 证 舌痿软而淡白无华者, 属气血俱虚。多因慢性久病，气血虚衰，舌体失养。 舌痿软而红绛少苔或无苔者, 见于外感病后期，热极伤阴或内伤杂病，阴虚火旺。 舌红干而渐萎者， 乃肝肾阴亏，舌肌筋脉失养所致。 三、舌态 现代研究：恶性贫血、外感病高热、大汗后可见此舌。 55 56 （二）强硬舌 特 征舌失柔和，屈伸不利，或不能转动，板硬强直。 临床意义 热入心包；高热伤津； 风痰阻络；中风或中风先兆。 辨 证 舌强硬而色红绛少津者,多因邪热炽盛所致。 舌强硬、胖大兼厚腻苔者,多因风痰阻络所致。 舌强语言謇涩，伴肢麻眩晕者,多为中风先兆。 三、舌态 57 （二）强硬舌 千金要方说：“舌强不能言，病在脏腑。”说明舌体强硬一 般不是局部病变，而是关系到内脏的病变。 可见舌强硬，既可见于外感病中，亦可见于内伤病。其规律是以 热入心包、痰蒙心窍及中风证较为多见。 现代研究证实强硬舌多见于中枢性疾病，如流脑、乙脑等。 三、舌态 58 59 （三）歪斜舌 特 征伸舌时舌体偏向一侧,或左或右。 临床意义多见于中风、喑痱,或中风先兆。 辨 证 舌绛红而势急者,属肝风发痉； 舌淡红而势缓者,多见于中风偏枯； 值得提及的是： 左侧瘫者，舌歪向右侧；右侧瘫者，舌歪向左侧。 现代研究：歪斜舌多为神经系统损害或舌神经功能丧失。 三、舌态 歪斜舌 60 61 （四）颤动舌 特 征舌体震颤抖动,不能自主,轻者仅伸舌时颤动；重者不伸 舌时亦颤抖难宁。 临床意义为肝风内动的征象。 辨 证 久病舌质淡白而颤动者,多属血虚动风； 新病舌绛而颤动者,多属热极生风； 舌红少津而颤动者,多属阴虚动风、肝阳化风。 此外，酒毒内蕴，亦可见舌体颤动。 三、舌态 62 E 下列除哪项外,均是舌颤动的原因: （ ） A.气血两虚 B.热极生风 C.阴虚动风 D.肝阳化风 E.心脾有热 63 （五）吐弄舌 特 征伸舌于外，不即回缩者，称为吐舌； 舌反复吐而即回，或舌舐口唇四周，吊动不宁者，称为弄舌。 临床意义多为热毒闭神动风，或神识痴呆。 辨 证 舌色红绛而吐舌或弄舌，热毒闭神，引动肝风； 小儿智力发育不全，神识痴呆，亦可见吐舌或弄舌； 病危见吐舌,是正气已绝（心气已绝）。 弄舌多见于热极动风先兆。 睡梦露舌，脾气虚。 三、舌态 弄舌 先天愚型 64 65 （六）短缩舌 特 征舌体卷短、紧缩，不能伸长。 短缩舌常与萎软舌并见。 临床意义多为病情危重的征象。 辨 证 舌短缩，色淡白或青紫而湿润者， 多属寒凝筋脉，舌脉挛缩或气血俱虚，舌失充养 舌短缩而胖，苔滑腻者， 多见于脾虚不运，痰浊内蕴，经气阻滞； 舌短缩而红绛干燥者， 多属热盛伤津，筋脉挛急。 三、舌态 短缩舌 古书上亦称“舌卷”，多见于危重病人， 但应与先天性舌系带过短者相鉴别。 短缩舌 66 67 舌下络脉，即正常人舌下位于舌系带两侧各有一条纵行的大络脉。 望舌下络脉作为一个常规诊断方法，与诊察舌苔、舌质等一样成为舌诊 的一个重要组成部分。尤其对血瘀证辨证有相关关系。我们不仅要掌握 其形色与分布，还应熟悉其不同的内容及其临床意义。 四、舌下络脉 68 内 容长度、形态、颜色、粗细、舌下小血络等。 观察方法病人张口，舌体向上腭方向翘起，舌尖轻抵上腭，舌体 自然而松弛。 临床意义气血不足，或血瘀证。 辨 证络脉细短，周围小络脉不明显，舌色偏淡者,多属气血 不足，脉络不充； 络脉粗胀，或呈青紫、绛、绛紫、紫黑色，或舌下细小络脉呈暗 红色或紫色网络，或舌下络脉曲张如紫色珠子状大小不等的结节等改 变，皆为血瘀之征象。（气滞、寒凝、热郁、痰湿、气虚、阳虚等， 结合其他症状综合分析） 四、舌下络脉 病理舌下络脉 正常舌下络脉 病理舌下络脉 当了解的是，舌下络脉的变化，有时会出现在舌色变化之前 69 第三节第三节 望舌苔望舌苔 舌苔，指舌面上的一层苔状物，是由脾胃之气蒸化胃中食浊而产 生。 正常的舌苔，一般是薄白均匀，干湿适中，舌面的中部和根部稍 厚。 由于患者的胃气有强弱，病邪有寒,，故可形成各种不同的病理性 舌苔。 望舌苔要注意苔质和苔色两方面的变化。 70 第三节第三节 望舌苔望舌苔 现代研究证实： 丝状乳头是形成舌苔的基础，乳头间夹杂有食物残渣、脱落细胞 、细菌、唾液等。 中医理论是对现象的描述、经验的总结和哲学思辩相结合的产物 。（中医认为：苔乃胃气所生，是脾胃之气蒸化胃中食浊而产生，故 临床上舌苔与胃有着规定与被规定的关系，舌苔是消化性疾病的一面 镜子。） 71 72 苔质即舌苔的质地、形态。主要观察舌苔的厚薄、润燥、腐腻、 剥落、真假等方面的改变。 （一）薄、厚苔 特 征舌苔的厚薄以“见底”、“不见底”作为衡量标准。 透过舌苔隐约可见舌质者，称为薄苔； 不能透过舌苔见到舌质者，称为厚苔。 一、苔质 73 临床意义主要反映邪正的盛衰和邪气之深浅。 辨 证 薄苔提示外感疾病初期在表，病情轻浅，或内伤轻证 （亦为正常舌苔的表现之一）； 厚苔主痰湿、食积、里热等证，提示表邪入里； 舌苔由薄转厚提示邪盛入里，为病进； 反之则正复邪去，为病退。 一、苔质 薄 苔 邪盛病进 正复邪却 厚 苔 74 75 （二）润、燥苔 特 征干湿适中曰“润苔”；伸舌欲滴曰“滑苔”； 干燥无津曰“燥苔”； 苔质粗糙，扪之碍手曰“糙苔”。 临床意义主要反映津液盈亏和输布情况。 正常人、若病亦提示示津液未伤（风寒表证） 痰饮、主湿； 示津液已伤、津液输布障碍； 热盛伤津之重证； 若粗糙而不干者，秽浊之邪盘踞中焦； 一、苔质 润苔 滑苔 燥苔 糙苔 润 苔糙 苔 76 77 （三）腻、腐苔 特 征 苔质细腻致密，融合成片，如涂有油腻之状，中间厚边周薄， 紧贴舌面，揩之不去，刮之不脱称为腻苔； 苔质疏松，颗粒粗大，形如豆腐渣堆积舌面，边中皆厚，揩 之易去，称为腐苔 若舌上黏厚一层，有如疮脓，则称脓腐苔。 临床意义主痰浊、食积；脓腐苔主内痈； 一、苔质 78 （三）腻、腐苔 辨 证 腻 苔-主湿（痰饮）阻阳气； 苔薄腻，或腻而不板滞者，多食积，或脾虚湿困，阻滞气机； 苔白腻而滑，为痰浊、寒湿内阻（阳气被遏，气机阻滞）； 苔黄腻而厚为痰热、湿热、暑湿等邪内蕴，腑气不畅； 苔黏腻而厚，口中发甜，为脾胃湿热； 一、苔质 79 （三）腻、腐苔 辨 证 腐 苔-阳热有余，蒸腾胃中秽浊之邪上泛；主食积肠胃或痰浊内蕴； 脓腐苔，多见于内痈或邪毒内结，是邪盛病重的表现。 若腐苔渐退，续生薄白新苔，为正气胜邪，病邪消散； 腐苔脱落，不能续生新苔，为病久胃气衰败，属无根苔。 一、苔质 腐 苔 腻 苔 80 81 （四）剥（落）苔 特 征舌苔部分或全部脱落，脱落处光滑无苔而可见舌质。 分 类 舌前半部苔剥脱者，称前剥苔； 舌中部苔剥脱者，称中剥苔； 舌根部苔剥脱者，称根剥苔； 舌苔多处剥脱，舌面仅斑驳残存少量舌苔者，称花剥苔； 舌苔全部剥脱，舌面光洁如镜者，称为镜面舌； 一、苔质 82 （四）剥（落）苔 特 征舌苔部分或全部脱落，脱落处光滑无苔而可见舌质。 分 类 舌苔不规则地剥脱，边缘凸起，界限清楚，形似地 图，部位时有转移者； 舌苔剥脱处，舌面不光滑，仍有新生苔质颗粒，或 舌乳头可见者。 一、苔质 地图舌 类剥苔 83 （四）剥（落）苔 临床意义 主胃气不足、胃阴枯竭或气血两虚（亦是全身虚弱之征象）。 辨 证 舌红苔剥多为阴虚； 舌淡苔剥或类剥苔多为血虚，或气血两虚； 镜面舌，舌质红绛则属阴虚重证（胃气不足、胃阴枯竭）； 镜面舌，舌质白光白，甚则毫无血色者， 主营血大虚，阳气虚衰重症； 舌苔部分脱落，未剥脱处仍有苔腻者，多正气亏虚，痰浊未化， 病情复杂，多见于久病、重病患者； 一、苔质 84 在注意剥苔与类剥苔之区别的同时，还应熟悉以下几个问题： 1剥苔有前剥、中剥、根剥、花剥和镜面舌之分。 2地图舌是指舌苔大片剥落，边缘突起，且剥落部位时时移动。 3剥落部位多与其相对应的脏腑病变有关。 4舌苔之有无及消长变化的意义。 5先天性剥苔与病理性剥苔的区别。 有部分人生来即有舌苔剥脱，其部位常在舌面中央人字构之前， 呈菱形，这是舌器官轻度发育不良的痕迹，称为菱形舌与疾病无关。 现代研究认为，在正常小儿中剥脱苔的出现率与年龄有关，年龄 愈小出现率愈高。 一、苔质 花剥苔类剥苔 85 86 (五)偏、全苔 特 征舌苔遍布舌面，称为全苔。 舌苔仅布于某一局部，称为偏苔（前后左右）。 临床意义全苔主邪气散漫（多痰湿阻滞）； 偏苔示邪聚局部。 辨 证 苔仅见于舌中，常是痰饮、湿浊停聚中焦。 苔偏于左或右，提示肝胆湿热等； 一、苔质 全 苔偏 苔 87 88 （六）真、假苔（鉴别疾病的轻重） 特 征 舌苔紧贴舌面，刮之难去者，称为有根苔，此属真苔； 舌苔不紧贴舌面，刮后舌质光洁者，称为无根苔，即是假苔。 临床意义辨别疾病的轻重、预后有重要意义。 辨 证新病见假苔，胃气匮乏，病情较重； 见真苔，胃气壅实，病情较深重； 久病见假苔，病情危重；见真苔，胃气尚存； 讨论：剥苔、腐苔和假苔是否属无根苔？ 一、苔质 89 判断舌苔的真假，以有根无根为标准 90 苔色的变化主要有白苔、黄苔、灰黑苔三类。 由于舌苔容易出现假象，且临床表现复杂多样，各种苔色变化需 要同舌质、舌色和舌的形态变化结合起来综合分析。 二、苔色 91 （一）白苔 特 征舌面上所附着的苔垢呈现白色。 分 类：苔白而薄薄白苔； 苔白而厚厚白苔； 临床意义主表证、寒证、湿证，亦见于正常人或热证。 辨 证 苔薄白而润，可为 正常舌象，或表证初起、里证病轻，或阳虚内寒； 苔薄白而滑， 多为外感寒湿，或脾肾阳虚，水湿内停； 二、苔色 92 （一）白苔 辨 证 苔薄白而干，多是风热表证； 苔白厚腻，多湿浊内停，或痰饮、食积； 苔白如积粉，扪之不燥者，为积粉苔， 常见于瘟疫或内痈等； 苔白而燥裂，粗糙如沙石，燥热伤津，阴液亏损。 二、苔色 薄白苔白厚腻苔 阳虚湿盛的舌象 是：（ ） A.舌红苔白滑 B.舌淡嫩苔白滑 C.舌边红苔黑润 D.舌红瘦苔黑 E.舌绛苔粘腻 93 B 94 （二）黄苔 特 征舌苔呈现黄色； 根据苔黄的程度，分类： 淡黄（微黄苔）、深黄（正黄苔）、 焦黄（老黄苔，正黄色加有灰黑色）。 临床意义主热证（淡黄热轻，深黄热重，焦黄热极)、 里证 二、苔色 95 （二）黄苔 辩 证 风热表证，或风寒化热入里； 湿热或痰热内蕴，或食积化腐； 均主邪热伤津，燥结腑实证； 阳虚寒湿之体，痰饮化热，或气血亏虚，复感湿 热之邪； 二、苔色 薄黄苔 黄腻苔 黄糙苔（黄瓣苔）、焦黄苔 黄滑苔 淡黄苔 深黄苔 焦黄苔 96 97 （三）灰黑苔 特 征浅黑苔即灰苔，深灰苔即黑苔，二者常并称。 临床意义主阴寒内盛，或里热炽盛。 辩 证 灰黑苔，舌面湿润 黄腻灰黑苔 焦黑苔，舌质干裂起芒刺 黄黑苔，又称霉酱苔 注：苔质的润燥是判断灰黑苔寒热属性的重要指标。 二、苔色 阳虚寒湿内盛或痰饮内停 湿热内蕴，日久不化 热极津枯 宿食湿浊，久积化热 灰 苔 黑 苔 98 1.患者恶寒发热，头身疼痛，无汗，鼻塞流涕，脉浮紧。其舌苔应是：（ ） A.白厚 B.薄白 C.黄腻 D.花剥 E.白腻 2.患者腹部痞胀，纳呆呕恶，肢体困重，身热起伏，汗出热不解，尿黄便溏。 其舌 象应是：（ ） A.舌红苔黄腻 B.舌红苔黄糙 C.舌绛苔少而干 D.舌绛苔少而润 E.舌红苔白而干 3.患儿，3岁。形体消瘦，面色不华，山根青筋显露，容易感冒，腹泻，食欲 不佳 ，舌淡红，其舌苔应见：（ ） A.白厚 B.薄白 C.黄腻 D.花剥 E.白腻 A.病邪人里 B.寒邪化热 C.邪退正复 D.热退津复 E.湿热留恋 4.舌苔由黄燥转为白润，提示：（ ） 5.舌苔由薄白转为白厚，提示：（ ） 99 B B A A D 第四节第四节 舌象分析要点及舌诊意义舌象分析要点及舌诊意义 一、舌象分析的要点 （一）察舌之神气和胃气 1.舌之神气 舌神主要反映在舌体的色泽和舌体运动方面。 舌色反映气血的盛衰，润泽反映津液的盈亏， 舌体运动反映脏腑的虚实。 舌质红活荣润谓之有神；舌质板硬枯暗谓之无神。 2.舌之胃气 有根苔提示胃气充足，无根苔提示胃气衰败。 胃气的盛衰，可从舌苔是否有根表现出来。 100 第四节第四节 舌象分析要点及舌诊意义舌象分析要点及舌诊意义 （二）舌质、舌苔综合分析 一般认为，舌质颜色、形态主要反映脏腑气血津液的情况 ； 舌苔的变化主要与感受病邪和病症的性质有关 。 1.舌苔或舌