社区高血压综合管理的主要内容和措施精品课件

社区高血压综合管理的主 要内容和措施 高血压控制状况 美国 NHANES I 1976-80 美国 NHANES II 1988-91 中国 高血压调查 1991 知晓率 51%73%27% 治疗率 31%55%12% 控制率 10%29% 3% 美国资料为18-74岁人群,中国资料为15岁以上人群。资料来源:JNC VI;陶寿淇等, 中国高血压杂志 1995。*: 部资料。 中国 高血压调查 2002* 30.2% 24.7% 6.1% 高血压的合并症 n据统计,我国每年死于高血压并发症的人数 多达160万以上1 n6成以上的冠心病人、8成以上脑梗塞病 人、9成脑出血病人均有高血压史2 资料来源: 1.陈龙喜,杨军,黄海洋.职业与健康. 2002年08期.2.高志扬.“慢四病”成为居民主要疾病.科技日报.2006-05-08. 对靶器官的影响 血压长期不达标容易导致心、脑、肾等器官 的损害。 心脑肾眼 n 高血压可导致心肌肥厚,进一步发展造成心衰 n 高血压可使冠状血管粥样硬化,还可导致心绞 痛、 n 心肌梗死、高血压心脏病 n 一般5-10年后可出现肾小管功能损害 n 最终导致肾衰,甚至尿毒症 心脏 肾脏 n 高血压引起脑动脉硬化,可以引起各种类型的 中 风,如脑梗塞、脑出血,一过性脑供血不足等 高血压可导致眼底视网膜变化,眼底动脉狭窄, 痉挛,渗出,严重时出血 全球及我国高血压现状 n全球有10亿高血压患者 中国近2亿 n全球有710万人由于高血压而过早死亡 中国就有150万高血压而过早死亡 中国每年有300万人死于心、脑血管病 高血压的社会特性 n1、发病的公共性 n2、产生根源的复杂性 n3、对经济消耗的严重性 n4、防治措施的社会综合性 社区高血压综合管理 n三种主要管理方式: n主要包括协议(契约)管理; n自我管理; n家庭管理; 一、协议管理定义 n 对自愿参与“协议管理”的高血压病人, 签订高血压规范化管理的协议(慢病管理) 。 管理的服务包括饮食、体育锻炼等生 活行为方式的指导及血压的监测和药物治 疗的指导。 协议管理的服务内容主要有以下几个方面: n建立高血压健康档案 n健康体检:包括全年一次全面的体格检查, 免费测量血压,健康教育4次,做心电图一次 ,测血糖一次,计算体重指数一次。 n非药物治疗指导:饮食指导 、适宜有效运 动 、体重控制 、控烟、限酒 、心态平和 建立高血压病人管 理档案 1. 病人的一般情况(姓名、性别、年龄、 职业、受教育程度)和联系电话。 2. 每次随访的血压水平。 3. 服用降压药物的种类和剂量。 档案中至少要包括以下内容档案中至少要包括以下内容: : 档案中至少要包括以下内容: 4. 身高和体重以及体重的变化情况。 5. 不良的生活方式如吸烟、酗酒、饮 食偏咸、缺乏运动等及其变化。 6. 伴随的其它疾病及其变化情况。 二、 自我管理的主要内容和措施 n指在社区责任医生协助下,病人承担一定 的预防性或治疗性活动。 这种疾病管理模式非常强调医患双 方的共同参与和病人对自身健康的责任及 潜能的提高。 自我管理主要内容 n1.建立高血压患者健康专档。 n2.社区高血压自我管理教育培训(健康大课堂、高血压俱 乐部) n(1)高血压的危害; n(2)高血压测量及提高患者自我监测血压和评估血压的能 力; n(3)高血压常见的危险因素; n(4)患者对药物作用、副作用的简单了解; n(5)患者掌握行为矫正的基本技能:合理膳食、适量体力 活动、戒烟限酒、控制体重、严格控制食盐等技能; n(6)患者寻求健康知识的技能; n(7)患者就医的能力; n(8)患者对高血压可防可治的信念和信心。 .医生对高血压病人自我管理的支持 n(1)帮助高血压患者制定高血压防治计划, 包括临床评估、设立目标、制定行动计划 等。 n(2)提供支持信息:社区卫生服务中心为患 者自我管理提供连续的技术支持。主要是 高血压防治的知识和技能、健康生活方式 的教育等。 n(3)支持渠道:专家讲座、高血压俱乐部、 热线电话、随访等。 三、高血压家庭管理的主要内容和措施 n家庭管理的定义 指在医务人员协助下,病人家属承担对 家庭高血压病人生活方式、行为和用药情 况的监督作用的一种管理模式。 家庭管理的主要内容 n1.责任医生为患者建立高血压健康专档。 n2.家庭成员在社区医生的指导下帮助高血 压病人制定切合家庭实际的、个体化的高 血压管理计划。 n3.家庭成员帮助和督促病人按照计划开展 高血压管理工作,帮助病人重新形成良好 的生活方式和习惯。 四、管理中注意的问题 排除常见继发性高血压如下: n肾脏病 n肾动脉狭窄 n库欣综合征 n原发性醛固酮增多症 n肢端肥大症 n嗜铬细胞瘤 n大动脉疾病 n睡眠呼吸暂停低通气综合征 n药物引起的高血压 2、双向转诊: 当怀疑患者为继发性高血压时, 应及时转上级综合医院进一步检查确诊 3、转诊原则 n1、转专科医院 n继发性高血压 n难治性高血压 n伴严重并发症或病情不稳定 n需要协助完成特殊化验检查的 n其他 n2、转回社区 n诊断明确 n治疗方案已确定 n病情稳定 五、治疗目标 n高血压治疗主要目标是血压达标,以便最 大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率 ; n目标血压: n在治疗高血压的同时,干预患者检查出来 的所有危险因素,并适当处理病人同时存 在的各种临床情况。 1、血压管理目标 首要目标:血压140/90mmHg 糖尿病: 血压130/80mmHg 肾病: 血压130/80mmHg 尿蛋白1g/24h 血压125/75mmHg 老年人:收缩压150mmHg(如能耐受,可进 一步降低) 2、非药物治疗目标 n控制体重:BMI(kg/m2)24 ; 腰围:男性85cm;女性80cm。 n合理膳食:减少钠盐,每人每日食盐量逐步降至5g;控制总热量;减 少膳食脂肪;多吃新鲜蔬菜和水果;增加膳食钙摄入。 n戒烟:限制饮酒,白酒1两/日,葡萄酒2两/日,啤酒5两/日。 n适量运动:每周35次,每次持续30分钟左右。 n心理平衡:减轻精神压力,保持平衡心理。 3、改变不良生活方式的益处 调整 平均SBP 降低 （范围） 减重10 kg（BMI 18.5-24.9） 5-20mmHg 采纳DASH饮食方案 8-14mmHg 减少钠盐摄入 钠2.-4g 2-8mmHg 体育活动 30min/d 4-9mmHg 控制酒精摄入 25g/d 2-4mmHg 重点管理对象: 能定期到社区站接受随访管理 目前血压水平180/110mmHg或 血压水平160-179/100-109 mmHg但危险分层为高危或很 高危的病人 一般管理对象 能定期到社区站接受随访管理 目前血压水平140/90mmHg的其他高血压病人 简单管理对象 不能定期到社区站接受随访管理或 目前血压水平140/90mmHg的病人 六、对病人进行分层管理六、对病人进行分层管理 其他CVD危险因素和病史 血压（mmHg） 1级 Sbp140-159或 Dbp90-99 2级 Sbp160-179或 Dbp100-109 3级 Sbp180或 Dbp110 无其它CVD危险因素 低危 非药物疗法 观察数月 中危 非药物 （+药物） 高危 药物+非药物 1-2个CVD危险因素 中危 非药物疗法 观察数周 中危 非药物 （+药物） 很高危 药物+非药物 3个危险因素或存在 靶器官损害或糖尿病 高危 药物+非药物 高危 药物+非药物 很高危 药物+非药物 并存相关情况 很高危 药物+非药物 很高危 药物+非药物 很高危 药物+非药物 高血压患者危险分层及处理原则高血压患者危险分层及处理原则 七、对药物治疗的管理 1)让病人了解血压控制的重要性,了解终生 治疗的必要性; 2)让病人按时、按量服用降压药物,了解不 规律服药的危害; 3)让病人了解所服药物可能出现的副作用, 一旦出现应及早报告,并让病人马上到医 生处就诊; 4)调药:告诉病人治疗3个月后血压水 平依然在140/90mmHg以上,应到 医生处调整所用药物的种类或剂量 。 若治疗后无反应,改用另一类药 物或加用小剂量的另一类药物; 若有部分反应,可增大剂量或加 用一种另一类药物或改用小剂量合 并用药。 七、对药物治疗的管理七、对药物治疗的管理 七、对药物治疗的管理 5)减药:病人的血压若长期控制,可以建 议病人在医生的指导下试图小心、逐 步地减少服药数或剂量;告戒病人在 试行这种逐步减药时,应十分仔细地 监测血压。 高血压病人管理的初级目标高血压病人管理的初级目标 血压水平达标 控制其它危险因素 改变不良的生活方式 1血压情况:目前的血压水平、既往的 血压水平、最高血压水平和高血压的 病程等。 2. 有无其它可改变的心血管病危险因 素,如吸烟、酗酒、缺乏体力活动、 高盐和高脂肪饮食、血脂异常、血糖 异常、超重或肥胖等。 3有无心脏、脑和肾等靶器官损害和 临床情况。 八、评估病人 八、评估病人 4有无其它慢性疾病,如支气管哮喘、 痛风、肝肾功能不全等。 5. 药物应用情况 6. 家庭和社会的支持度 7. 经济状况:治疗费用 1)设定具体目标; 2)细化目标并列出达到目标的方法和途径; 3)执行行动计划; 4)必要时进行调整; 5)对已执行的计划给以肯定。 目标设定的具体步骤 举例:林先生,42岁,公司经理,身高 172cm,体重93kg,吸烟史20年,平时运动 较少,上月两次血155/95mmHg,此次血 压150/90mmHg,医生建议首先进行非药 物治疗。林先生也非常渴望通过生活方式 的改善来降低血压。 第一步:设定目标 责任医生为林先生进行了诊断和评估 分级,确定非药物治疗的指导,林先 生也意识到自己平时运动较少,希望 将“增加体育锻炼”作为自己控制血 压的首要目标。 第二步:分解目标 增加体育锻炼可通过以下几种方式: 1)快走(步行)30分钟,每周4-5次; 2)爬楼梯20分钟,每周3-4次; 3)游泳或爬山1小时,每周2-3次。 通过交谈,了解到林先生平时工作很忙,周 末经常加班,自驾车上下班,单位和家的距 离约3公里。根据林先生的情况,决定将周 一至周五“步行上班”作为最近三个月的目 标。 第三步:执行行动计划 如果制定的行动计划切实可行,完成它通常非常容易 。往往需要得到家人和朋友的支持和帮助。要遵循 循序渐进的原则。第一周先有1天步行上班,以 后每周增加1次,在4周内达到目标(每周4-5 天步行上班)。 在执行行动计划前,往往需要一些辅助工具。 第四、五步:调整计划,肯定行为 计划执行一段时间后,如果没有困难,就按照计划执行。如 果没有达到预期的目标,就要进行适当的调整。 诱导病人去发现自己行为带来的益处,这样病人才有 可能坚持下去。比如林先生锻炼了一段时间后,可以让他 仔细回顾一下和锻炼前相比都有哪些改善,林先生可能感 觉精力更充沛,体重和血压有下降趋势,他就会肯定自己 的行为并持之以恒。 社区高血压病人分级管理内容 项项目三级级管理（高 ） 二级级管理（中 ） 一级级管理（低 ） 建立健康档案立即立即立即 管理间间隔1次/月1次/季1次/年 管理方式电话和见面电话发放宣传材料 指导导非药药物治 疗疗 每次就诊和随 访交流 每次就诊和随 访交流 每次就诊和随 访交流 药药物治疗疗随 访访 每次就诊和随 访交流 每次就诊和随 访交流 每次就诊和随 访交流 血压压每次就诊每次就诊每次就诊 家庭自测测血压压 每周1次每2周1次每3周1次 建议病人至少每年检查1次血脂、血糖、肾功能、血常规、 尿常规，心电图可选做 高血压管理的评价指标 一)基本指标 1.高血压病人管理率 2. 管理的高血压病人总数/辖区高血压 病人总数 100% 2. 高血压病人规范管