人禽流感的诊断与治疗（20107）课件

人禽流感的诊断与治疗 （Avian Influenza AV） 北京地坛医院 陈志海 1 一、概 述 人感染高致病性禽流感A(H5N1)(简称人禽 流感)是人类在接触H5N1感染的病/死禽或暴露 在被A(H5N1)污染的环境后发生的感染。 2 一、概 述 1997年5月9日，一名3 岁的香港男孩发热、咽痛、 咳嗽，5月21日死于肺炎、呼 衰。8月，美国CDC、荷兰鹿 特丹的National Influenza Center、英国伦敦的 National Institute for Medical Research分别证实 为H1N1病毒感染。既往该病 毒主要感染禽类，当年香港 共有18个病例发生，6例死亡 。 3 一、概 述 2003年至2010年7月5日，由世界卫生组织 (WHO)报道的全球确诊病例共500例，其中296 例患者死亡，病死率59.2%。 4 o从现有临床报道 分析，发现晚、病情 重、进展快、死亡率 高是现阶段人禽流感 的特点。 一、概 述 5 o卫生部委托中华医学会在2005年11月人禽流 感诊疗方案(2005版修订版)基础上，结合我国的 现状，制定了 人禽流感诊疗方案 （2008版）， 以指导临床 人禽流感的诊治。 一、概 述 6 二、病原学 禽流感病毒，属于 正粘病毒科。多形性或球形 ，直径约80120 nm。有包 膜，包膜上覆盖着两种重要 的突起，红细胞凝集素（HA 或H）和神经氨酸酶（NA或N ），病毒的脂性外壳中还包 括一种M2蛋白。 流感病毒的形态 7 流感病毒示意图 oHA：红细胞凝集素 oNA：神经氨酸酶 oM2：离子通道蛋白 oNP：核蛋白 二、病原学 8 红 细 胞 凝 集 素 的 功 能 o能使红细胞发生凝集； o识别靶细胞表面受体并与受体相结合 ，具有与靶细胞膜融合的活性； o诱导机体产生保护性中和抗体； 二、病原学 9 神 经 氨 酸 酶 的 功 能 o分解呼吸道粘液中的神经氨酸，防止病毒失 活并提高病毒穿透力。 o保证病毒从感染细胞的释放； o防止病毒释放后形成聚集体； （神经氨酸酶抑制剂：扎那米韦、奥司他韦。 ） 二、病原学 10 M2蛋白的功能 o病毒复制早期，控制病毒核糖核蛋白的释 放，启动病毒的脱壳； o在病毒成熟过程中，M2蛋白使高尔基体内 pH值升高，HA呈现成熟病毒颗粒特有的构型。 （作用于病毒M2蛋白的药物 ：金刚烷胺、金 刚乙胺） 二、病原学 11 病 毒 分 型 根据病毒NP蛋白抗原性的不同，流 感病毒分为甲、乙、丙 三型。甲型主要在鸟 类中传播 ，乙型和丙型一般只在人群中传播，很 少传染到其他动物。 二、病原学 12 病 毒 亚 型 流感病毒亚型： o由流感病毒的两种抗原血凝素（Ha）和神经 氨酸酶(Na)抗原性决定 o目前分为15个H亚型（H1H15）和9个N亚型 （N1N9） o感染人的血清型主要是：H5N1、H7N7、H9N2 ，其中以H5N1引起的临床症状重，对人危害大 。 二、病原学 13 禽流感病毒致病性分类 o高致病性：H5、H7 o低致病性、非致病性 二、病原学 14 o 流感病毒抗原性不稳定，每年都在发生变化。抗 原变异有两种形式：抗原性漂移、抗原性转换。 n抗原性漂移 （antigenic drift）： 编码表面抗原（H、N）基因点突变导致了抗原位 点的改变，属于亚型内变异，是一种小幅度的变 异 n抗原性转换 （antigenic shift）： 甲型流感病毒特有的变异，病毒的H或N抗原发生 重大改变，形成新的亚型 二、病原学 15 二、病原学 甲型流感 病毒变异 大型变异 亚型变异 变种变异 H、N均大变异， 约30-40年发生一 次，致大流行或 暴发流行。 H大变异，N不变 或小变异，约 10年发生一次， 可致大流行。 H、N均小变异，经常 发生，导致小流行 16 病 原 抵 抗 力 o对热、乙醚、氯仿、丙酮等敏感 o常用消毒剂如福尔马林、过氧乙酸等能迅速破 坏其传染性 。 o6530、1002可使禽流感病毒丧失活性 o直射阳光下4048小时，紫外线可迅速灭活病 毒 二、病原学 17 H5N1与人流感病毒感染性差异 二、病原学 A(H5Nl)病毒目前只在偶然的情 况下感染少数个别人，没有发生 稳定人间传播. (1)受体特 异性不同 (2) A (H5Nl)基 因组中无人流感 病毒基因节段。 (3)连接肽含 碱性氨基酸数 目不同 主要原因 18 H5N1与人流感病毒感染性差异 o(1)受体特异性不同： A(H5Nl)流感病毒主要 识别和结合宿主细胞表面受体为-2，3-糖苷唾液 酸，人流感病毒主要识别和结合宿主细胞表面受体 为-2，6-糖苷唾液酸。人上气道和气管上皮细胞 不含-2，3-糖苷唾液酸，降低了人感染A(H5Nl) 的可能性，也大大降低了通过飞沫进行人间传播的 可能性。 二、病原学 19 H5N1与人流感病毒感染性差异 o(2) A (H5Nl)基因组中无人流感病 毒基因节段。 二、病原学 20 o(3)连接肽含碱性氨基酸数目不同：所有人流感病 毒HA蛋白分子上，HAl与HA2之间的连接肽仅含一个碱 性氨基酸即精氨酸，经呼吸道上皮细胞中的Clara细胞 所分泌的类胰蛋白酶裂解，发生感染；而A (H5Nl)流 感病毒HAl与HA2之间的连接肽含4个或以上碱性氨基酸 ，最多可达8个碱性氨基酸，其裂解酶为类福林蛋白酶 ，将其裂解为双碱性氨基酸，但该酶在人呼吸道上皮 细胞基本不存在。但是，现在并不能排除或者肯定某 些遗传因素的作用。 H5N1与人流感病毒感染性差异 二、病原学 21 三、流行病学 （2）哺乳类： 虎、豹、猫、猪和 人等 传 染 源 （1）病禽或带毒禽类： 如鸭、鸡、火鸡、鹅鸽 、斑头雁等 22 目前的多数证据表明存在禽一人传播、环境-人 传播和母-婴间直接传播，少数和非持续证据支持人 际间的有限传播。 o呼吸道传播 o密切接触传播：通过密切接触感染禽及其分 泌物、排泄物、受病毒污染的水，或直接接触病 毒毒株 o母婴传播 传 播 途 径 三、流行病学 23 人禽流感病例多数为年轻 人和儿童，1997年香港的人禽 流感病例的平均年龄为17.2岁 （160岁）。WHO对202例 人禽流感确诊病例分析，年龄中 位数为20岁（3个月75岁） 。50的病例年龄小于20岁， 90的病例年龄小于40岁。 三、流行病学 易 感 人 群 24 流 行 特 征 o地区性： 世界各地 o季节性： 四季均可发 病，但冬春季节发 病者较多 三、流行病学 25 全球人感染禽流感病例 （截至2010年7月5日） o全球：500例，死亡296例 n首位：印尼166例，死亡137例 n第二：越南119例，死亡59例 n第三：埃及109例，死亡34例 n第四：中国 39例，死亡26例 26 四、发病机制 o A (H5Nl)病毒通过呼吸 道感染患者后，引起以肺脏为 主的多系统损伤，表现为弥漫 性肺损伤外，同时伴有心脏、 肝脏、肾脏等器官组织损伤。 27 四、发病机制 oA(H5Nl)病毒序列和病毒蛋白存在于肺泡上 皮细胞、巨噬细胞、单核细胞、气管上皮细胞、 小肠的粘膜上皮细胞 和大脑中枢神经元细胞 中。此外，病毒还存在 于胎盘的巨噬细胞和细 胞滋养层细胞中，并可穿过胎盘屏障感染胎 儿。 28 o人禽流感患者肺脏中被感染的靶细胞主要 是型肺泡上皮细胞，A(H5Nl)病毒能够在这些 细胞中复制，直接导致细胞死亡 四、发病机制 29 o病毒可能剌激机体大量产生各种细胞因子 ，造成所谓“细胞因子风暴”，引起多种细胞 损伤，造成肺脏广泛的病变及渗出，随着病程 的延长，受累部位可出现广泛纤维化。 四、发病机制 30 o病毒可以血液中的免疫细胞为载体，扩 散到肺外的多个脏器。患者淋巴细胞和中性 粒细胞的大量减少可能也与病毒的直接感染 和细胞凋亡有关。 四、发病机制 31 o病毒感染肠道上皮细胞后，可能引 起腹泻等胃肠道症状 o病毒在神经元中的复制增殖，可能 与患者的神经系统症状有关 四、发病机制 32 五、病理改变 o A (H5Nl)发病后引起以呼吸系统为主的多 系统损伤，除表现为弥漫性肺损伤外，同时伴有不 同程度的心脏、肝脏和肾脏等多器官组织损伤。 33 A(H5Nl)患者肺脏肉眼可有不同程度的充 血和实变。光学显微镜下，最初病变主要为急性 肺间质浆液、单个核细胞渗出和肺泡腔内的少量 浆液渗出，很快病变呈现弥漫性肺泡损伤(DAD)改 变。DAD根据病程进展可分为急性渗出期、增生期 和纤维化期。 五、病理改变 (一) 呼 吸 系 统 34 o早期急性渗出期 主要表现为大部分气管上皮、 支气管上皮及肺泡上皮变性、坏死及脱落，肺泡腔内 有多少不等的脱落上皮细胞及单核细胞，偶见红细胞 ，并可见大量粉染渗出液(浆液)及少许纤维素渗出。 肺泡壁及小气道表面广泛透明膜形成，部分肺泡塌陷 ，少数肺泡腔代偿性扩张.肺泡间隔内毛细血管扩张 充盈(肺充血)。肺间质少量淋巴、单核细胞浸润。 五、病理改变 (一) 呼 吸 系 统 35 o中晚期 主要以增生性和纤维化性改变为主， 表现为支气管、细支气管上和肺泡上皮增生及鳞状 上皮化生。大部分肺泡腔含气减少，充以多种渗出 成分，包括浆液、纤维素、红细胞及巨噬细胞，渗 出物有不同程度的机化。肺泡间隔可有不同程度增 宽伴间质纤维化。合并细菌感染者部分区域细支气 管及其周围肺泡结构破坏，中性粒细胞浸润，严重 者可有小脓肿形成。严重的病例可有广泛微血栓及 小血管内血栓形成。 五、病理改变 (一) 呼 吸 系 统 36 o重症A (H5Nl )患者全身淋巴组织萎缩伴活跃的嗜 血现象，表现为脾脏白髓内淋巴细胞显著减少，伴灶状 组织细胞增生，部分细胞胞浆内见吞噬的红细胞。红髓 有出血。淋巴结内淋巴滤泡萎缩，乃至消失，免疫组化 标记提示B淋巴细胞和T淋巴细胞均明显减少。淋巴窦扩 张，窦组织细胞增生， 细胞浆内可见吞噬的淋巴细胞 、红细胞和细胞碎片。扁桃体、肠管等处淋巴组织明显 减少。 五、病理改变 (二)淋巴造血系统 37 o重症A (H5Nl)患者可有心肌间质浆液性渗 出及淋巴细胞浸润，心肌细胞坏死不明显，可 有不同程度的心肌细胞变性，表现为间质性心 肌炎改变。 o肝脏广泛肝细胞内小泡状脂肪变性，部分 肝细胞胞浆疏松化。 o肾脏可有急性肾小管坏死。 (三)其他系统 五、病理改变 38 o中枢神经系统有脑水肿和脑充血改变。神 经细胞以嗜酸性变为主，表现为胞浆嗜酸性增 强，结构不清，部分细胞轴突肿胀，以根部为 著，并粗细不均，有扭曲。少数细胞胞浆呈嗜 碱性变。 (三)其他系统 五、病理改变 39 o妊娠患者胎盘绒毛滋养叶细胞见灶状变 性坏死、间质炎细胞浸润。胎儿发育不全的 肺组织内见非特异性炎细胞浸润。 (三)其他系统 五、病理改变 40 一般认为在7天内 ， 估算中位数为4天 。 六、临床表现 潜 伏 期 41 o起病急，发热，一般在39以上。咳嗽 、咳痰、呼吸困难。 o流感样改变：咽痛、全身酸痛。部分病 人恶心、腹痛、腹泻。 o个别患者出现神经精神症状，如烦躁、 谵妄等。 六、临床表现 临床症状 42 o受累肺叶段区域实变体征，包括叩浊、语颤和 语音传导增强、吸气末细湿啰音及支气管呼吸音等 。在病程初期常见于一侧肺的局部，但随病情进一 步恶化，可扩展至双肺的多个部位，肺内可闻细湿 啰音。 o合并心力衰竭时，部分病人心尖部可闻舒张期 奔马律。 六、临床表现 体 征 43 并发症 o病情仍持续发展，则可发生一系列并发症 ，包括呼吸衰竭、气胸、纵隔气肿、心肌炎、 心力衰竭和肾衰竭等。重症肺炎恢复者可见原 有病变部位肺纤维化。 六、临床表现 44 o血常规： 白细胞计数、淋巴细胞计数、血小板 不同程度减少 七、辅助检 查 45 o金标法快速检验： 鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出 物等甲型流感病毒抗原 七、辅助检 查 46 o病毒基因检测： RT-PCR法检测禽流感病毒亚型H抗原 基因（A、H1、H3、H5、N1、N2，必要时 可做H7、H9） 七、辅助检 查 47 o病毒分离：从呼吸道标本中(鼻咽分泌 物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮 细胞)接种于鸡胚，分离禽流感病毒 七、辅助检 查 48 o血清学检查： 发病初期和恢复期双份血清禽流感病 毒亚型IgG抗体滴度4倍或以上升高 七、辅助检 查 49 o胸部影像学检查 u人禽流感患者发生肺部感染后，X线胸片和 肺CT检查见肺内片状高密度影。 u疾病早期(发病3天左右或较长时间)肺内出 现局限性片状影像，为肺实变或磨玻璃密度，多 为一个肺段或肺叶内的病灶。各个肺野均可发生 病变。 七、辅助检 查 50 u疾病进展后(发病3-7天左右)肺部影像为大 片状或融合的斑片状影，片状影内可见“空气支 气管”征。病变一般为多发，范围较广泛，位于 一侧或两侧肺部。病变可累及多个肺叶或肺段。 重症患者的肺内病变在两肺弥漫分布。 o胸部影像学检查 七、辅助检 查 51 u少数病人可合并单侧或双侧胸腔积液。 u病变最为严重时(多为发病7 -10天左右)， 患者常合并急性呼吸窘迫综合症，出现两肺弥漫 实变影像。 o胸部影像学检查 七、辅助检 查 52 o动态变化较快：重症病例1- 2天内病变形 态和范围即可发生变化。肺部影像从小片到大 片、从局限到广泛、从单侧到双侧，以及病变 密度的转变均较迅速 七、辅助检 查 人禽流感肺炎的肺部影像特点 53 o在恢复过程肺内片状影像逐渐消失。病灶吸收 大约从2周左右开始。 o部分病例在疾病后期出现肺间质增生，肺内残 留影像可持续数月以上。 o接受辅助通气治疗的患者可发生气胸、纵隔气 肿和皮下气肿等合并症 七、辅助检 查 人禽流感肺炎的肺部影像特点 54 八、诊 断 o流行病学接触史 o临床表现 o实验室检查 55 o (1)发病前7天内，接触过病、死禽(包括家禽 、野生禽鸟)，或其排泄物、分泌物或暴露于其排 泄物、分泌物污染的环境 o(2)发病前14天内，曾经到过有活禽交易、宰杀 的市场 流行病学接触史 八、诊 断 56 o(3)发病前14天内，与人禽流感疑似、临床诊 断或实验室确诊病例有过密切接触，包括与其共 同生活、居住或护理过病例等 o(4)发病前14天内，在出现异常病、死禽的地 区居住、生活、工作过 流行病学接触史 八、诊 断 57 o(5)高危职业史：从事饲养、贩卖、屠宰、加工 、诊治家禽工作的职业人员；可能暴露于动物和人 禽流感病毒或潜在感染性材料的实验室职业人员； 未采取严格的个人防护措施，处置动物高致病性禽 流感疫情的人员；未采取严格的个人防护措施，诊 治、护理人禽流感疑似、临床诊断或实验室确诊病 例的医护人员。 流行病学接触史 八、诊 断 58 o医学观察病例 n有流行病学接触史，1周内出现流感样临 床表现者 o对于被诊断为医学观察病例者，医疗机 构应当及时报告当地疾病预防控制机构，并对其 进行7天医学观察。 八、诊 断 59 o疑似病例 n疑似病例：具备流行病学史中任 何一项，且无其他明确诊断的肺炎病 例 八、诊 断 60 o临床诊断病例 n诊断为人禽流感疑似病例，但无法 进一步取得临床检验标本或实验室检查证 据，而与其有共同接触史的人被诊断为确 诊病例，并且没有其他疾病确定诊断依据 者。 n具备流行病学史中任何一项，伴有 临床表现，实验室病原检测患者恢复期血 清红细胞凝集抑制试验或微量中和试验抗 体阳性 八、诊 断 61 o确诊病例 （1）有流行病学接触史和临床表现，从患 者呼吸道分泌物标本或相关组织标本中分离出特定 病毒，或采用其他方法，禽流感病毒亚型特异抗原 或核酸检查阳性， 或发病初期和恢复期双份血清 禽流感病毒亚型毒株抗体滴度升高4倍或以上 八、诊 断 62 o确诊病例 （2）在流行病学史不详的情况下，根据临床表 现、辅助检查和实验室检查结果，特别是从患者呼 吸道分泌物或相关组织标本中分离出特定病毒，或 采用其他方法，禽流感病毒亚型特异抗原或核酸检 查阳性，或发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒 亚型毒株抗体滴度升高4倍或以上者，也可以确定 诊断。 八、诊 断 63 重症人禽流感的诊断标准 具备以下三项中的任何一项，即可诊断为重症人禽 流感 o(1)呼吸困难，成人休息状态下呼吸频率30次/min ，且伴有下列情况之一： 胸片显示多叶病变或在正位胸片上病灶总面积占 双肺总面积的1/3以上； 病情进展，2448小时内病灶面积增大超过50% ，且在正位胸片上占双肺总面积的1/4以上。 八、诊 断 64 重症人禽流感的诊断标准 具备以下三项中的任何一项，即可诊断为重症人禽 流感 o（2）出现明显低氧血症，氧合指数低于300mmHg o（3）出现休克或多器官功能障碍综合症 八、诊 断 65 A (H5Nl)人禽流感诊断流程图 (发热伴或不伴流感样症状+肺炎)病例 询问流行病学接触史 u与禽接触史(死禽、野禽、家禽市 场、宰杀等） u在流感疫（地）区 u一周内到过疫点 u实验室从事有关禽流感病毒研究 规范抗生素经验治疗抗生素经验治疗 奥司他韦75mg bid 继续治疗 继续治疗 隔离观察 呼吸道分泌物（鼻、咽喉）送检 （禽流感病毒亚型特异抗原、核酸） 排除或确诊 （-）（+） （+）（-） 66 鉴 别 诊 断 o临床上应注意与流感、普通感冒、传染性非典 型肺炎(SARS)、其他病毒性肺炎、衣原体肺炎、支 原体肺炎、军团菌病等疾病进行鉴别诊断 o鉴别诊断主要依靠病原学检查 八、诊 断 67 九、治 疗 o卧床休息，密切观察病情变化，早期给予鼻导 管吸氧，维持稳定的血氧饱和度93%。对发热、咳 嗽等临床症状给予对症治疗，如物理降温、止咳祛 痰等，有肝肾功能损伤者采用相应治疗。维持水、 电解质平衡，加强营养支持。注意保护消化道粘膜 ，避免消化道出血。预防下肢深静脉血栓形成，必 要时给予适当抗凝治疗。 对症支持 68 o神经氨酸酶抑制剂： 奥司他韦(Oseltamivir， 达菲)为新型抗流感病毒药物，实验室研究表明对禽 流感病毒H5N1有抑制作用。一般成人剂量每日 150mg,分两次服用。 112岁儿童剂量根据体重计算每次给药剂 量，每日两次 15kg以内的儿童每次给药30mg 1623kg每次给药45mg 24kg-40kg每次给药60mg 40kg以上及13岁以上儿童剂量同成人 九、治 疗 抗病毒治疗 69 o离子通道M2阻滞剂：金刚烷胺和金刚乙胺可抑制禽 流感病毒株的复制，早期应用可能有助于阻止病情发展， 减轻病情，改善预后，但某些毒株可能对金刚烷胺和金刚 乙胺有耐药性 成人：100200mg/日，儿童5mg/kg/日，分2次口 服，疗程5天。肾功能受损者酌减剂量。治疗过程中应注 意中枢神经系统和胃肠道副作用。老年患者及孕妇应慎用 ，哺乳期妇女、新生儿和1岁以内的婴儿禁用。金刚乙胺 的毒副作用相对较轻 九、治 疗 抗病毒治疗 70 o(1)糖皮质激素：一般不推荐使用。如出现下列 指征之一时，可考虑短期内给予适量糖皮质激素治 疗，如氢化可的松200mg/d或甲基泼尼松龙0.5- 1mg/kg/d，在临床状况控制好转后，及时减量停用 。糖皮质激素应用指征： (1)短期内肺病变进展迅速，出现氧合指数 300mmHg，并有迅速下降趋势； (2)合并脓毒血症伴肾上腺皮质功能不全。 九、治 疗 免疫调节治疗 71 o(2)其他免疫调节治疗不推荐常规使用，如 胸腺肽、干扰素、静脉用丙种球蛋白等。 九、治 疗 免疫