干眼诊断及治疗新进展讲义北京 ppt课件

干眼诊断及治疗新进展 北京大学第一医院眼科 晏晓明 2008年4月 北京 干眼的定义 n95年定义 n泪液质或量或泪液动力学异常 n泪膜不稳定和/或眼表损害 n07年国际干眼工作组定义 n一种多因素的泪液和眼表疾病 n引起眼不适、视觉紊乱、泪膜不稳，具有损 害眼表的潜能 n伴泪膜渗透压增加和眼表炎症 分类 n病因分类 n发病机理分类 n程度分类 病因分类：环境因素 n内环境 n瞬目少、视屏终端及显微镜工作 n大睑裂、凝视状态 n年老 n生理变化：泪液容量和流量下降、渗透压增 加、泪膜稳定性下降和Meibomian脂质成分 改变 n雄激素水平低下 n全身药物：抗组胺、beta-阻滞剂、抗痉挛、利 尿药、抗精神病 环境因素 n外环境 n相对低湿度：空调、飞行或其它自然环境 n高风速 n职业因素：屏幕作业、驾车瞬目减少、睑 裂高度增加 干眼的诊断：目前常用方法 n症状问卷调查 n眼表染色分级：Fl、Rb、lissamine green n泪膜稳定性：BUT n反射性泪液分泌：Schirmer试验 n泪液渗透压：316mOsm/L (正常泪液渗透压为305mOsm/L) n综合 常用的临床检查方法 BUT：粘蛋白不足、脂质层异常均可使BUT缩 短 正常人为10秒 鼻侧颞侧中央上方 严重者全角膜弥漫着色 Asbell PA, Lemp MA. Dry eye disease. p184 眼表活体细胞染色 n角结膜虎红（Rose bengal ，Rb）染色 n阳性：泪膜保护异常（泪液成分减少或眼表上 皮异常） n眼表上皮变性或死亡 n无正常粘蛋白覆盖的健康上皮细胞 n可被羟甲基纤维素阻断 2 1 2 3 评分：3个区，每区03分 总计9分 3分为异常 眼表活体细胞染色 n角结膜丽丝胺绿（lissamine green） 染色 n变性或死亡的细胞着色 n刺激性比Rb小 n检查与评分方法同Rb 眼睑刷上皮病变 n 干眼的诊断顺序 n由简到繁 n病史：用药情况、工作环境及性质、手术及 戴接触镜史 n症状：诊断的主要依据 n依次检查泪河高度、泪膜中有无过多的碎屑 和粘液、BUT、 Schirmer （约6070病人经上述检查可确诊） nFl、Rb，同时注意睑板腺 nSIt低下者进行SIIt检查 SIt正常患者泪液清除率 检查 标准干眼评估问卷(SPEED问卷 ） n1分者为无干眼症状 n10分者为有干眼症状 症状 0分 1分 2分 3分 干涩感 异物感 疼痛或刺激感 烧灼感或流泪 诊断标准 n1.症状（必需）：眼疲劳、异物感、干涩感 n2.泪膜不稳定（必需）：BUT缩短 n3.泪液分泌减少：泪河高度变窄、Schirmer test减少 n4.眼表面损害（加强诊断）：Fl、RB及 Lissamine染色 n5.泪液乳铁蛋白减少或泪液渗透压增加（加强 诊断） 确诊： nBUT5秒时，12 nBUT10秒时，123或124 日本干眼诊断标准（2004年以前） n1，Schirmer试验5mm 或酚红棉丝试 验10mm，BUT 5秒 n2，角结膜上皮损害（排除其它原因） nFl染色1分 nRb染色3分 1+2阳性:干眼 1或2阳性：可疑干眼 日本2005年后干眼标准 干眼可疑干眼 症状是 是 是 否 泪膜质或量异常是 否 是 是 上皮损害是 是 否 是 取消酚红棉丝试验 Fl染色3分以上 目前干眼症的治疗 n补充泪液 n保留泪液 n刺激泪腺 n生物替代 n抗炎治疗 n必需脂肪酸 n环境策略 补充泪液 润滑剂 n防腐剂 n电解质 n渗透压 n粘稠 n一般特性 n含电解质、表面活性剂和粘稠剂的低渗或等 渗缓冲液 npH中性或微碱性 n理想的人工泪液 n无防腐剂、含钾、碳酸氢盐和其它电解质 n多聚物：延长停留时间 n市售人工泪液：渗透压181-354 mOsm/L n正常泪液渗透压305 mOsm/L 人工泪液与眼表润滑剂 n防腐剂 nBAK最为常用 n损伤结膜和角膜上皮细胞 n影响细胞间连接、细胞形状和微绒毛 nEDTA（添加剂）增强防腐剂效果 n增加上皮细胞通透性 n增加眼表刺激 n用量 超过4-6次/天加重眼表炎症反应和 角膜上皮病理改变 防腐剂 细胞坏死 nPolyquad n可分解防腐剂 nPurite（亚氯酸钠）：紫外线照射后 降解为Cl和水 n高硼酸钠：与泪液接触后降解为O2和 水 n接触泪膜前降解的防腐剂Visine Pure-Tears 低毒性的新型防腐剂 n适用于中重度干眼 n单剂量包装价格昂贵，使用不便 无防腐剂的人工泪液 nK和 HCO3最为重要 nK：维持角膜厚度 nHCO3 n维持角膜上皮细胞超微结构 n促进角膜上皮细胞屏障功能恢复 n维持粘蛋白层 人工泪液中的电解质 n干眼者泪液（晶体）渗透压升高 n导致角膜结膜上皮细胞形态和生物化学改变 n炎症前的改变 n与离子的存在有关 n低渗性的人工泪液 nHypotears 230mOsm/L nTheraTears 181mOsm/L n人工泪液的胶体渗透压 n大分子物质决定 n上皮细胞膜遭到破坏细胞肿胀高胶体渗透压 人工泪液应用到损害的细胞表面细胞脱水，恢 复正常生理功能 人工泪液的渗透压 n粘稠剂：延长药物眼表停留时间、保护眼表、 视物模糊 n粘蛋白 n泪膜的稳定依赖于与角结膜相互作用的跨膜 粘蛋白的理化特性 n泪膜的粘膜凝胶作用类似于胃粘膜的粘蛋白 n泪膜的粘膜凝胶可能有蓄水作用-保存主副 泪腺及眼表上皮细胞分泌的液体 人工泪液中的粘稠剂 n眼凝胶：停留时间长，视物模糊比眼膏轻 n眼膏：含矿物油、凡士林，有时含羊毛脂 n眼膏通常不易长细菌，因此不需要防腐剂 n羊毛脂 n刺激性 n延缓角膜伤口愈合 n过敏反应 n防腐剂：对羟苯甲酸脂 n严重干眼症患者难以耐受 眼膏和眼凝胶 n泪小点栓塞 n湿房眼镜 n接触镜 保存泪液 Tear Retention 泪小点栓子的类型 可吸收泪小点栓子 硅胶泪小点栓子 SmartPLUG n增加眼周的湿度和泪膜脂质层厚度 n延长瞬目间隔 湿房眼镜 n严重干眼：保护和水化角膜表面 n增加视力和舒适感，减少角膜上皮病变 n治疗持续性角膜上皮缺损 n风险： n角膜血管化 n角膜感染 接触镜 局部促泪液分泌剂: nDiquafosol（P2Y2受体激动剂） nRebamipide，gefarnate,ecabet sodium(促粘蛋白 分泌） n15(S)-HETE（MUC1刺激剂） 口服促泪液分泌剂： n胆碱能激动剂 n毛果芸香碱（pilocarpine） nCevilemine 刺激泪液分泌 Tear Stimulation n自体血清、唾液（自体移植） n优点 n无抗原性，含多种上皮营养因子 n缺点 n与泪液成分不完全相同 n无菌及稳定问题 n无法批量生产 n需手术（唾液） 生物替代 Biological Tear Substitutes n疗效和血清的浓度呈剂量依赖性 n20%100%血清，6id n改善症状 n改善干眼症状评分、BUT n减少眼表染色 自体血清 唾液腺自体移植 n适应症 n仅用于干眼症晚期（Schirmer1mm) n表层上皮结膜化 n泪小点栓塞后持续眼疼 n不含防腐剂的人工泪液需q1h n副作用 n唾液为低渗性，过多的唾液会导致角膜水 肿、上皮缺损 泪腺替代性手术 n自体颌下腺移植术 n特点 n游离颌下腺无神经支配，不受进食等因素 影响 n颌下腺分泌液成分几乎与泪液相近 n治疗重症干眼疗效好 n禁忌症 nSS及大涎腺（包括唾液腺、颌下腺及舌 下腺）功能受损者 泪腺替代性手术 n适应症 n重症角结膜干燥症 nSchirmer test I2mm/5min nBUT 10秒 n角膜上皮点状或片状剥脱 n其它方法治疗无效 n并发症 n分泌过多 n导管阻塞 n刺激感 自体颌下腺移植术 抗炎治疗 Anti-inflammatory therapy n治疗干眼的抗炎药物 n环孢菌素 n皮质类固醇 n四环素 n治疗中、重度干眼症，Bid n减少眼表染色及症状 n增加泪液分泌，提高泪液质量 n增加结膜杯状细胞数量 n降低眼表面炎性标志物IL-6的表达 n降低淋巴细胞活性标志物HLA-DR、CD11a 的表达 n减少凋亡（Fas） n减少CD3、CD4及CD8阳性细胞 n起效慢，用药时间长 CsA(0.05% Restasis） n抗炎及免疫抑制 n低浓度、短时间应用 n用于眼表炎症较明显者 n干眼伴有丝状角膜分泌物时可加用低浓度激素 n伴有较严重的眼睑炎时可以全身或局部应用激 素 n注意眼压 糖皮质激素的应用 n1%Remexolone 利美索龙(Alcon) n0.2%Loteprednol etabonate 氯替泼洛 (Bausch 29:827 Omega3的应用 环境对策 n全身抗胆碱能药物的使用 n减少和避免干燥的环境（如空调的使用 ） n视频终端低置 n电脑前工作或阅读时注意周期性地眨眼 n湿性环境 n在干燥气候和高纬度地区尤其要注意 n夜间眼表暴露者可以考虑使用泳镜或眼 睑缝合 干眼的辅助用药 n角膜修复剂 n贝复舒 n金因舒 n易贝 n角膜营养剂 n角膜修复与营养剂 n小牛血去蛋白提取物（小牛血清） 角膜营养代谢 糖代谢：提供能量，维持角膜的功能 氨基酸代谢：合成蛋白质，维持上皮不断更新 其他：如：核苷酸、维生素A、C，生长因子 糖代谢 角膜主要利用葡萄糖和糖原分解供能 葡萄糖大部分来自于房水，约占90% 其余10%来自于结膜、角膜缘血管及泪液 所需氧气： 内皮细胞内皮细胞 房水房水 上皮细胞上皮细胞 空气空气 糖代谢 糖代谢糖代谢 维持角膜正常功能所需能量，而能量的直接来源 是葡萄糖代谢后产生的三磷酸腺苷，即ATP 葡萄糖葡萄糖 无氧酵解无氧酵解 有氧代谢有氧代谢 占占85%-88%85%-88% 乳酸乳酸 占占12%-15%12%-15% + + 2ATP2ATP 36 36 ATPATP O O2 2 O O2 2O O2 2 O O2 2 氨基酸代谢 角膜上皮不断更新，需要合成大量蛋白质 生长因子 许多生长因子参与维持角膜结构和功能的正常 主要包括：表皮生长因子 EGF 转化生长因子 TGF 成纤维细胞生长因子 FGF 神经生长因子 NGF 角膜上皮损伤的修复 主要由上皮细胞 的增殖、移行和 粘附来完成 修复受损角膜上皮 需要蛋白质合成 增加和糖代谢提 供能量 角膜修复与眼表营养 小牛血去蛋白提取物小牛血去蛋白提取物 历史概述 发现发现 小牛血去蛋白提取物是1955年由德国学者 Jager等人从新生六个月以内的健康且发育旺 盛的小牛血透析液中获得的一种高效细胞营养 素及促细胞生长因子。 应用应用 广泛应用临床各个学科50余年，以凝胶剂、注 射剂等多种形式治疗各类口腔溃疡、皮肤溃疡 ，脑部疾患等，具有良好的临床价值和安全 性。 发展发展 国外应用小牛血去蛋白提取物治疗眼部疾病已 经有很长时间的历史,而在国内速高捷是第一个 上市应用的小牛血去蛋白提取物眼用治疗药物, 具有里程碑似的地位。 成分探究 有机成分占30% 包括：氨基酸、核苷 酸、低分子肽、低聚