小儿腹泻 昆明医学院课件

小 儿 腹 泻 Infantile diarrhea 昆明医学院第 一附属医 院 儿 科 教研室 概 述 小儿腹泻或称腹泻病，是一组由多 病原多因素引起的以大便次数增多和大便性状 改变为特点的儿科常见病，是一组消化道综合 征，是儿童时期发病最高的疾病之一，多见于 6月 2岁婴幼儿 据WHO统计:全世界每年有 10亿人患腹泻病，其中5亿发生在发展 中国家，导致每年有500万小儿死亡，5 岁以下儿童约有320万。所以，每年的 发病率极 高，农村高于城市。为世界性公共 卫生问题，对儿童健康的危害较大，也 是造成小儿营养不良、生长发育障碍及 死亡的常见主要原因 感 染 因 素 非感染因素 病 毒细 菌 真 菌寄生虫 饮食因素 气候因素 一、病 因 易 感 因 素 消化道发育不成熟 机体防御功能差 人 工 喂 养 （一）易感因素 1、消化系统发育不成熟 胃酸和消化酶分泌极少， 对食物的适应能力差 量 种类 水 调节 2、由于 胃酸偏低，胃排空较快，对进入胃内的 细菌杀灭能力差 血清免疫球蛋白IgM、IgA和胃肠道分泌 型IgA较低 新生儿生后尚未建立正常肠道菌群或滥用 抗生素、改变内环境致菌群失调 造成 机体防御功能差 3、人工喂养儿易感染 因为 母乳中含有大量抗肠 道感染的 有效成份，如sIgA、 乳铁蛋白、 巨噬细胞等 家畜乳中上述成份较 少且加热 时被破坏 食物易污染 （二）感染因素 1、病毒 轮状病毒 肠道病毒 诺沃克病毒 杯状病毒 RotavirusRotavirus 2、细菌感染 （1）致腹泻大肠杆菌 依不同致病的毒性和发病机制 分为： a、致病性大肠杆菌（EPEC ） b、产毒性大肠杆菌（ETEC ） c、侵袭性大肠杆菌（EIEC ） d、出血性大肠杆菌（ EGEC） e、粘附-集聚性大肠杆菌（ EAEC） Enterotoxigenic Organisms Vibrio Cholerae Enterotoxi- genic E.Coli （2）、空肠弯曲菌 95 99%是由胎儿弯曲菌空肠亚 种所引起 （3）、耶尔森菌 侵袭肠粘膜、产生肠毒素 （4）、其它 沙门氏菌、金黄色葡萄球菌、变 形杆菌等、绿脓杆菌 3、真菌 念珠菌、曲菌、毛霉菌，小儿 以 白色念珠菌感染多见 4、寄生虫 蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫、 隐孢子虫 （三）非感染因素 1、饮食不当 a、喂养不当：不定时、不定量、突然 改 变品种、过早喂养大量淀 粉或 脂类食物及果汁 b、过敏性腹泻： 由牛奶、大豆蛋白过敏而引起 c、双糖酶缺乏或活性降低 肠道对糖的吸收不良所致 2、气候影响 气候突然变化腹部 受凉肠蠕动增加、 天气过热消化液分泌 减少诱发消化功能紊 乱而引起 二、发病机制 依发病机制分为4种类型腹泻 分 泌 性：肠腔内电解质分泌过 多 渗 出 性：炎症所致大量液体渗 出 渗 透 性：肠腔具有大量不能吸 收 而具有渗透活性的物 质 肠功能异常：肠道运动异常 （一）感染性腹泻 1、细菌性肠炎 引起肠道感染的病原菌不同，发病机制 亦不同 、肠毒素性肠炎 各种产生肠毒素的细菌侵入肠道后，一般 在肠腔内繁殖，粘附在肠上皮细胞刷状缘 ， 不侵入肠粘膜，产生肠毒素，引起下列反 应导致分泌性腹泻 Pathogenesis of Secretory Diarrhea NET SECRETION + X 肠毒素性肠炎发病机理 产肠毒素细菌粘附在肠粘膜 不耐热毒素耐热毒素 激活 腺苷酸环化酶 激活 鸟苷酸环化酶 cGMP GTP ATP cAMP 排出水样便-分泌性腹泻 Na+、Cl和水吸收 促进Cl分泌 （2）、侵袭性肠炎 各种侵袭性细菌感染可直接 侵袭小肠或结肠肠壁使粘膜 引起粘膜炎症渗出，导致 渗出性腹泻 常见的有侵袭性大肠 杆菌、志贺氏菌属、 沙门菌属、空肠弯曲 菌、耶尔森菌 侵袭性肠炎发病机理 侵袭性细菌直接侵入肠壁 充血 水肿 炎症细胞浸润 渗出、溃疡 粘液脓血便 小肠液吸收减少 亦可发生水样便 2、病毒性肠炎 病毒入侵肠道后，在小肠绒 毛顶端的柱状上皮细胞上复制， 使粘膜上皮细胞受损，回吸收水 和电解质的能力受损，肠液大量 聚积引起 渗透性腹泻 Morphology of Intestinal Mucosa The small intestinal mucosa comprises 2 main structures: Villi: Covered mainly (90%) by tall columnar absorptive cells (enterocytes) having a microvillar brush border, and Goblet cells lCrypts of Lieberkuhn: Covered mainly by short columnar secretory cells without brush border Pathogenesis of Rotavirus Diarrhea Rotavirus invades the absorptive enterocytes of villi but spares crypt cells. The viruses replicates and infected enterocytes are destroyed 病毒性肠炎发病机制 病毒入侵小肠绒毛上皮细胞上复制 绒毛破坏 粘膜受损 载体双糖酶分泌、活性消化吸收面积 偶联转运吸收障碍 渗透压 乳糖消化不全 吸收减少 糖 脂肪吸收 水样腹泻 （二）非感染性腹泻 主要是食物不当引起，当进食过量或 成份不当时，消化过程发生了障碍而导致 腹泻 饮食不当 食物积滞，胃酸度 细菌上移繁殖，发生内源性感 染 发酵 腐败 胺类 毒素入血 中毒症状 有机酸 肠腔内渗透压 肠蠕动 腹 泻 分解食物 肝解毒功能不全 三、临床表现 不同病原引起的腹泻各有特点及不同的 临床过程，临床上按病程分为： 急性腹泻2周 迁延性腹泻周月 慢性腹泻月 按病情分为： 轻型 重型 （一）、急性腹泻的共同特点 1、轻型 原因：常由饮食因素和肠道外感 染引起 特点：以胃肠道症状为主，食欲 不振、 呕吐、大便次数增加及性 状改变， 但每次大便量不多，黄色 或黄绿 色，无脱水及全身中毒症 状 起病可急可缓 2、重型 起病常较急 原因 ：多由肠道内感染引起 特点：（1）有较重的胃肠道症状 （2）全身中毒症状 （3）水、电解质及酸碱平衡 紊乱 （1）胃肠道症状 食欲低下、呕吐，频繁腹泻食欲低下、呕吐，频繁腹泻 ，大便每日十余次至数十次，黄色水样，大便每日十余次至数十次，黄色水样 或蛋花样，含有少量粘液，少数患儿也或蛋花样，含有少量粘液，少数患儿也 可有少量血便可有少量血便 （2 2）全身中毒症状全身中毒症状 发热、精神烦躁或萎靡、嗜发热、精神烦躁或萎靡、嗜 睡，重者昏迷、休克睡，重者昏迷、休克 （3）水、电解质及酸碱平衡紊乱 脱水 是指水分摄入不足或丢失过多引起的 体液总量尤其是细胞外液量的减少。同时 还有钠、钾和其它电解质的丢失 腹泻时由于吐泻和摄入量不足使体液 总量尤其是细胞外液，引起不同程度的 脱水 a不同程度脱水的临床表现 脱水 程度 精神 状态态 前囟 眼眶 口 唇 眼 泪 皮肤 弹弹性 尿 量 循环环 情况 损损失 量 轻轻稍差稍凹略干有正常稍减正常 中萎糜或烦烦 躁不安 明显显 凹陷 干燥少较较差明显显 减少 皮肤苍苍 白 四肢稍 凉 10% 重极度萎糜 甚至昏迷 深陷极干无极差极少或 无尿 休克皮 肤发发花 花纹纹、 肢冷脉 细细数、 心音低 、 p 10% b脱水性质 指现存体液渗透压的改变 临床根据水和电解质 （主要是钠）丟失比例的 不同，从而造成脱水时渗 透压发生改变，将脱水分 为不同性质的脱水 低渗性脱水 丟失电解质（主要是钠）比例水 Na+130mmol/L 细胞外液渗透压 水向细胞内转移 细胞外液减少 ，脫水表现明 显较其他两型 重 细胞内水增加，细 胞内水肿，出现脑 水肿症状：如烦躁 不安、嗜睡、昏迷 甚至惊厥。 等渗性脱水 水和电解质成比例地丢失，血 Na+ = 130150mmol/L 胞内、外液渗透压正常，胞内 液无 明显改变 细胞外液容量及循环量减少， 表现 出不同程度脱水症状 高渗性脱水 水的丢失电解质 血Na+ 150mmol/L 细胞外液渗透压 水从细胞内向细胞外转移 细胞外液得到部分 补充，脱水征减轻 细胞内脱水 皮肤粘膜干燥，烦渴 高热，烦躁不安，肌 张力增高，惊厥，脑 血管扩张出血 临床上以等渗性脱水最常见 ，其次为低渗性脱水，高渗性脱 水少见 所以，根据体液丢失量占体重 的百分比来判断脱水程度；根据 水和电解质的相对丢失量来判断 脱水性质 代谢性酸中毒 腹泻时大多数患儿都有酸中毒，脱 水越 重，酸中毒越明显 原因： a、吐、泻丢失大量碱性物质 b、进食、吸收不良热卡 脂肪 氧化 增加 酮体 c、血容量血液浓缩组织缺氧 乳酸 d、肾血流量 尿量 酸性代谢产 物排 除 表现： a精神萎靡，烦躁不安，昏睡、昏迷 b. 呼吸深快，呼气有丙酮气味 c. 恶心、呕吐 d. 口唇樱红 e. PaCO2、HCO3、PH值均，BE 但是，小儿的症状可以很不典型 低钾血症： 腹泻患儿都有不同程度的缺钾 ，尤其是久泻和营养不良儿 原因： a吐泻丢失K+ bK+摄入 c肾保钾能力差 低钾出现于脱水明显好转或纠 正时,在脱水明显时血K+不明显 ，是因： a血液浓缩 b酸中毒时胞内K+向细胞外 转移 c尿量 K+排量 随着脱水纠正：随着脱水纠正： a a血血KK + + 稀释稀释 b b酸中毒纠正，酸中毒纠正，KK+ + 向细 向细 胞内转移胞内转移 c c排尿后钾排除增加并随排尿后钾排除增加并随 大便继续丢失，而大便继续丢失，而 出现出现 血血KK + + 表现： a a精神萎靡精神萎靡 b b肌张力肌张力，腱反射减弱或，腱反射减弱或 消失，表现软弱无力消失，表现软弱无力 c c腹胀，肠鸣减弱或消失，腹胀，肠鸣减弱或消失， 重者肠麻痹重者肠麻痹 d心音低钝，心率增快，严重 者心律失常 eEKG：T波低平、倒置，ST 段下降，出现U波，Q T间期 延长，甚至心律紊乱 f血K+3.5mmol/L 低钙和低镁血症 原因： a进食少 b吸收不良 c大便丢失 表现： a佝偻病和营养不良患儿多见 b脱水、酸中毒纠正后出现手足搐搦 或惊厥 c用钙剂治疗无效应考虑低镁血症 可能 （二）、迁延性、慢性腹泻 病因复杂： 感染、过敏、酶缺陷、免疫缺陷、 药物因素、先天畸形等引起 以急性腹泻未彻底治疗、迁延不愈 最为常见 人工喂养和营养不良儿患病率高， 持续腹泻又加重营养不良，形成恶性循 环 （三）几种常见肠炎的临床特点 1、轮状病毒性肠炎 （1） 常发生於秋、冬季 （2） 起病急，常伴发热和上呼吸道感 染症状，潜伏期13天 （3） 多发生在624个月婴儿， 4岁 少见 （4）早期即有呕吐，常常先于腹泻 （5）大便次数多、量多、呈黄色 水样或 蛋花样便，带少许粘液，无 腥臭 味 （6）常并发水、电解质及酸碱 平衡紊 乱 （7）可有神经系统、心 肌受累 （8） 大便镜检偶有 少量白 细胞 （9）轮状病毒检测 呈阳性 2、大肠杆菌性肠炎 （1）以夏季为多 （2）起病较急 （3）大便呈带粘液的黄绿色或蛋花样稀 水便，粘液脓血便，有特殊臭味 （4）常伴呕吐，多数伴腹痛，轻症无发 热及全身症 状，严重者可伴发热 、 脱水及电解质紊乱 （5）病程约710天，有的可自限 （6）镜检白细胞从无大量 3、金黄色葡萄球菌肠炎 （1）多继发于使用大量抗生素 （2）表现为发热、呕吐、腹泻、不同 程度中 毒症状、脱水和电解质紊乱，甚 至休克 （3）大便为暗绿色，量多带粘液，少 数为血 便 （4）大便镜检有大量脓细胞和成簇的 革兰氏 阳性球菌 （5）细菌培养有葡萄球菌生长，凝固 酶阳性 4、真菌性肠炎 （1）多为白色念珠菌所致，常并发 于使用大量抗生素或激素后 （2）大便次数增多，黄色稀便，泡 沫较多带粘液，有时可见豆腐 渣样细块(菌落) （3）大便镜检有真菌孢子体和菌丝 （4）大便真菌培养阳性 四、诊断和鉴别诊断 诊断和鉴别诊断应注意以下几个方面： 1、依发病季节、病史、临床表现和大便性状 作出临床诊断 2、判定有无脱水、酸中毒和电解质紊乱 3、病因诊断，如喂养不当、肠道内、外感染 临床为诊治方便，可依大便常规有无 白细胞将腹泻分成两组 （一）大便无或偶见少量白细胞者 为侵袭性细菌以外的病因（如病 毒、非侵袭性细菌、寄生虫等肠道内 外感染或喂养不当）引起的腹泻，多 为水泻，常有脱水症状。应与下列疾 病鉴别 1、生理性腹泻 a多见于6个月以下 b外观虚胖，常有湿疹 c生后不久即有腹泻 d除大便次数增多外无其他症状 生长发育不受影响 e添加辅食后大便转正常 2、导致小肠消化吸收功能障碍 的各 种疾病 乳糖酶缺乏 葡萄糖半乳糖吸收不良 失氯性腹泻等 过敏性腹泻 原发性胆酸吸收不良 （二）大便有较多的白细胞者 表明结肠和回肠末端有侵袭性炎症病 变，由各种侵袭性细菌感染所致，需与下 列疾病鉴别： 1、细菌性痢疾 a接触史 b里急后重感 c大便镜检有较多脓细胞RBC 和吞噬细胞 d大便培养可培养出痢疾杆菌 2、坏死性肠炎 a发热等中毒症状甚至休克 b呕吐、腹痛、腹胀、腹泻便 血、大便呈暗黑色糊状或赤 豆汤样大便 cX线检查：小肠局限性充气扩 张，肠间隙增宽，肠壁积气 五、治疗 原则 调整饮食，预防和纠正脱水，合理用药 加强护理，预防并发症 （一）急性腹泻的治疗 1、饮食疗法：继续饮食，满足生理需要 ， 补充疾病消耗，缩短疾病 后的康复时间，应根据个 人的病情和平时饮食习惯 进行合理调整 母乳喂养婴儿暂停辅食 人工喂养儿可喂等量米汤或稀释 的牛奶，由米汤、粥、面条等逐渐过 渡到正常饮食 有严重呕吐者可暂禁食46小时 ，待好转后继续喂食 病毒性肠炎多有双糖酶缺乏，可 暂停乳类喂养，改为豆制代乳品或发 酵奶、去乳糖奶粉 2、液体疗法 纠正水电解质紊乱及酸硷平衡 3、药物治疗 （1）控制感染 a、水样便腹泻者： 多为病毒及非侵袭性细菌所致， 一般不用抗生素，应合理使用液 体疗法，选用微生态制剂和粘膜 保护剂。否则应给予抗生素 b、粘液、脓血便者 多为侵袭性细菌感染所致，可酌 情经验性选用抗生素 （2）微生态疗法 有利于恢复肠道正常菌群的生态 平衡，抑制病原菌定植和侵袭， 而控制腹泻常用双岐杆菌、粪链 球菌制剂 （3）肠粘膜保护剂 能吸附病原体和毒素，维持肠 细 胞的吸收和分泌功能，与 肠