2013版中国2型糖尿病防治指南_1课件

2013版中国2型糖尿病防治指 南：从实践中来，到实践中去 11月20-23日，中华医学会糖尿病学分会第十七 次全国学术会议（CDS2013）在福州召开。本次 会议迎来了创纪录的6438名与会者（2012年与会 者约5000名）和1000余篇投稿，组委会准备的会 议资料供不应求。会议主题是“更关注临床，更关 注应用”，多个会场出现了座无虚席的现象。本次 会议最大亮点之一无疑是2013年版中国2型糖 尿病防治指南（征求意见稿）（简称“指南”） 的发布，以下介绍指南更新的意义和更新要点。 制定新指南的意义 CDS第7届主任委员翁建平教授阐述了制定新指南的意义。据翁教授介绍，我 国指南是在凝聚国内证据和参考国外证据的基础上编撰而成。从2003年CDS 组织编撰我国第一版指南开始，历经2007年和2010年的第二、三版指南，到 今年已是第四版（征求意见稿）。在这个过程中，来自中国的证据越来越多 ，因此指南是符合国情和疾病变迁特征的。 近3年来糖尿病领域的主要进展包括基于肠促胰素的药物二肽基肽酶-4（ DPP-4）抑制剂、胰高糖素样肽-1（GLP-1）类似物积累了更多临床经验、 肥胖成为关注重点之一、更强调个体化血糖控制目标、全球各大糖尿病学会 的指南更新了降糖治疗路径。更重要的是，国内循证医学证据日益增多，包 括全国糖尿病流行病学调查、CONFIDENCE研究、3B研究、MARCH研究、 CHECK研究全国肥胖伴2型糖尿病治疗现状调查、OPENING研究等。 随着更多临床证据的产生和更新，糖尿病防治方法和治疗管理策略均发生了 较大改变，有必要对现有指南进行更新，以便使与糖尿病防治相关的新临床 证据能更快地转化到我国糖尿病的防治工作中。2013年版指南的指导思想是 应对新形势、反映新进展、更关注临床、更关注应用。 指南更新要点 糖尿病并发症的流行病学 指南补充了中国城市医院糖尿病截肢的临床特点 。2010年39家医院共有1684例患者截肢，因糖尿 病足截肢者475例（28.2%），占非创伤性截肢的 39.5%。在这475例患者中，男性占65.9%，平均 年龄66岁，平均糖尿病病程130个月。糖尿病截 肢患者合并神经病变、下肢动脉病变、肾脏病变 和视网膜病变的比例分别为50.1%、74.8%、 28.4%和25.9%。 提出中国糖尿病风险评分表 由于公共卫生资源的限制，预防糖尿病应 采取高危人群优先的策略，应根据糖尿病 风险程度进行针对性筛查。2013年版指南 首次提出中国糖尿病风险评分表，总分25 分者应进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT） 筛查。 暂不推荐HbA1c作为糖尿病诊断切 点 美国糖尿病学会（ADA）和世界卫生组织 （WHO）将糖化血红蛋白（HbA1c）水平 6.5%作为诊断切点，但是在我国，HbA1c 作为糖尿病诊断切点的资料相对不足，且 HbA1c测定的标准化程度不够，因此暂不 推荐在我国将HbA1c作为糖尿病诊断切点 。 降糖药物的选择和治疗路径 药物安全性、有效性和费用仍是选择治疗 时考虑的关键因素，上市时间长、经过大 型临床试验和其他循证医学证明具有良好 安全性和有效性的药物被放在优先位置上 。在积累我国临床研究证据的基础上，指 南对药物治疗路径作了修改，体现为取消 了二线和三线治疗的备选路径（图1），以 及提出了新诊断2型糖尿病患者短期（2周 至3个月）强化胰岛素治疗路径（图2）。 图1 2型糖尿病高血糖治疗路径 图1 2型糖尿病高血糖治疗路径 图2 新诊断2型糖尿病患者短期强化胰岛素治疗路径 减重治疗 减重治疗的适应证分为可选适应证体质指数（ BMI）32 kg/m2，有或无合并症的2型糖尿病、 慎选适应证（BMI 2832 kg/m2且有2型糖尿病， 尤其是存在其他心血管风险因素的情况下）和暂 不推荐BMI 2528 kg/m2，如果合并2型糖尿病 ，并有向心性肥胖，且至少有以下代谢综合征组 分中的2个：高甘油三脂、高密度脂蛋白胆固醇（ HDL-C）水平低、高血压，其中暂不推荐仅适用 于临床研究。2010年版指南不作上述分类。 糖尿病神经病变诊断路径 主要依据症状和体征进行诊断，不再强调 神经传导速度检测 综合控制目标 空腹血糖控制目标改为4.47.0 mmol/L（2010年 版为3.97.2 mmol/L）；血压控制目标改为 140/80 mmHg（2010年版为130/80 mmHg） 。甘油三酯控制目标为1.5 mmol/L（2010年版 为1.7 mmol/L）；合并心血管病时，低密度脂 蛋白胆固醇（LDL-C）控制目标为1.8 mmol/L （2010年版为2.07 mmol/L或较基线降低 30%40%）；未合并心血管病，但是年龄40 岁并有1种心血管危险因素者，LDL-C控制目标 为2.6 mmol/L（2010年版为2.5 mmol/L）。 代谢综合征诊断标准 2010年版要求具备4项（BMI、高血糖、高 血压、血脂紊乱）标准中的3项。2013年 版改为具备腹型肥胖（男性腰围90 cm， 女性85 cm）、高血糖、高血压、高空腹 甘油三酯、低空腹HDL-C这5项中的3项， 其中高血压标准为130/85 mmHg（2010 年版为140/90 mmHg），空腹HDL-C标准 为1.04 mmol/L（2010年版为男性0.9 mmol/L和女性1.0 mmol/L）。 妊娠期糖尿病 诊断标准采用2011年我国卫生部（现卫生 计生委）发布的行业标准。75 g OGTT试 验服糖后3小时血糖水平被取消，且空腹血 糖标准改为5.1 mmol/L（2010年版为5.3 mmol/L），服糖后2小时血糖标准改为8.5 mmol/L（2010年版为8.6 mmol/L），3个 时间点只需有1个时间点符合标准即可诊 断妊娠期糖尿病。 老年糖尿病 强调在不出现低血糖的前提下根据患者 情况制定个体化控制目标，达到适度血糖 控制。 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 （OSAHS） 我国研究显示，住院2型糖尿病患者 OSAHS患病率在60%以上。基于此，2013 年版指南增加了关于OSAHS的阐述，强调 应加强医务人员对两病共存的认识，进行 相应筛查。 糖尿病的特殊情况 糖尿病合并感染的防治增加了如下要点： 所有2岁的2型糖尿病患者均须接种肺炎球 菌多糖疫苗，64岁的糖尿病患者如果在 65岁以前接种过疫苗，接种时间超过5年者 须再接种一次；6个月的患者每年都要接 种流感疫苗；1959岁的糖尿病患者如未曾 接种乙肝疫苗，则应该接种；60岁的糖尿 病患者如未曾接种乙肝疫苗，可以考虑接 种。此外，指南新增了糖尿病与口腔疾病 的内容。 总结:2013年版指南更体现中国人群特点、 更符合中国医改需要、更反映中国糖尿病 研究和防治策略进展、更强调标准化路径 、更提倡可广泛落实的措施。CDS将为指 南的应用努力提供更多的传播渠道和手段 、更有效的临床辅助工作、更科学的结构